不同腸內營養時機對重型顱腦損傷患者免疫功能及預后的影響

蘇方華，張煥生，王志威

廣東三九腦科醫院藥劑科1、ICU2，廣東 廣州 510510

重型顱腦損傷在世界范圍內均屬于常見創新型疾病，多由各種外傷引起，具有病情危重、病情變化快且進展迅速的特點，因而預后較差，表現為患者存在較高致殘率和病死率[1]。重型顱腦損傷一旦發生則不可避免的會使機體伴發嚴重應激反應，以及一系列的代謝紊亂、免疫功能紊亂，而營養支持具有舉足輕重的作用，是不可缺少的一個治療手段。合理的營養支持對改善患者的預后有利[2]。營養支持具有不同的應用方式，常用的為腸內與腸外營養，前者更加符合機體的生理，且對胃腸動力的改善、腸道屏障功能的保護及免疫功能的調節均具有確切的效果，是營養支持治療的第一選擇[3]。但是目前對于重型顱腦損傷損傷患者營養支持治療時機的選擇仍然未達成一致意見，仍然是臨床研究的重要課題。本研究對比了不同腸內營養時機對患者免疫功能及預后的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣東三九腦科醫院ICU 2017年1月至2018年12月期間收治的86例重型顱腦損傷患者為研究對象。納入標準：①年齡＞18歲；②經臨床及顱腦影像學檢查證實為重型顱腦損傷(閉合性)；③傷后入院時間在12 h內，預期患者的生存時間在7 d及以上；④入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)為6～8分。排除標準：①合并嚴重多發傷者；②既往有嚴重的消化道疾病、內分泌疾病及合并惡性腫瘤者；③開放性顱腦損傷者。根據隨機數表法將患者分為觀察組與對照組各43例，兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者或其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 治療方法 觀察組患者在傷后24 h內進行腸內營養干預，置入鼻腸管行腸內營養治療；對照組患者則在傷后24 h后開始腸內營養治療。兩組患者攝入熱量均為30 kcal/(kg·d)。腸內營養劑選擇能全力(生產商為紐迪希亞制藥無錫有限公司)，該營養劑能量含量為1.5 kcal/mL，組分包括水、礦物質、酪蛋白、麥芽糊精、膳食纖維、植物油、維生素和微量元素等，包含18.5%的碳水化合物、6%的蛋白質、5.84%的脂肪。患者開始泵入的速度均為100～125 mL/h，觀察患者有無胃腸道反應及不耐受表現，初始劑量從每天1 000 kcal開始，在2～3 d內逐漸向全量進行過渡，每天總用量一般為2 000～4 000 kcal，不足的部分則以腸外營養予以補足。

1.3 觀察指標 (1)觀察比較兩組患者的T淋巴細胞水平。兩組患者分別于入院時及治療7 d后抽取靜脈血，采用流式細胞計數儀測定細胞免疫功能指標，包括CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+；(2)記錄兩組患者肺部感染以及泌尿系、胃腸道等感染的發生情況。(3)隨訪至出院后6個月時，比兩組患者的預后情況。患者的預后采用格拉斯哥預后量表(GOC)[4]進行評價。評價標準：1分指患者死亡；2分指患者處于植物生存狀態，存在較小的反應；3分患者存在重度殘疾，日常生活需要被照顧，但是患者仍然清醒；4分指患者可以獨立生活，但是存在輕度殘疾；5分指患者恢復良好，日常生活不受影響，但是存在輕度缺陷。其中將4～5分者定義為預后良好，1～3分者定義為預后不佳。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的T淋巴細胞水平比較 治療前，兩組患者的血清 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的血清CD8+水平無明顯變化，差異無統計學意義(P＞0.05)，但兩組患者的血清 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+均明顯升高，且觀察組升高更加明顯，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的T淋巴細胞水平比較()

表2 兩組患者的T淋巴細胞水平比較()

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

images/BZ_84_1267_1868_2271_1928.png觀察組1.13±0.17 1.27±0.13 4.289＜0.05 1.12±0.14 1.20±0.15 3.627＜0.05 43對照組43治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值57.04±3.29 63.54±3.41a 8.995＜0.05 56.63±3.37 60.47±2.64 6.214＜0.05 28.64±1.95 34.28±2.24a 7.172＜0.05 27.98±2.14 31.27±2.51 6.038＜0.05 23.74±1.58 22.66±1.92 0.382＞0.05 22.53±1.45 22.39±1.28 0.321＞0.05 a

2.2 兩組患者的感染情況比較 觀察組患者發生肺部、泌尿系及胃腸道感染分別為3例、3例、2例，感染總發生率為18.60%；對照組患者發生肺部、泌尿系及胃腸道感染分別為7例、3例、3例，其他感染4例，感染總發生率為39.53%，觀察組患者的感染發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(χ2=4.568，P＜0.05)。

2.3 兩組患者的預后比較 隨訪至出院后6個月時，觀察組患者的預后良好率為65.12%，明顯高于對照組的44.19%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。出院后6個月，觀察組患者的GOC分平均為(3.5±0.9)分，明顯高于對照組的(2.9±0.7)分，差異有統計學意義(t=3.451，P＜0.05)。

表3 兩組患者的預后比較[例(%)]

3 討論

隨著我國交通運輸事業的快速進步、經濟的不斷發展，創傷性疾病也越來越常見，其中多以顱腦損傷、四肢創傷常見，顱腦損傷雖然發生率占第2位，不過其死亡率居第1位，遠遠高于四肢創傷等其他外傷性疾病[5]。重型顱腦損傷發生時，機體處于應激狀態，加之顱腦創傷常常合并損傷下丘腦-垂體軸系統的功能，進而使患者代謝率明顯升高，大大加速了機體的能量消耗，同時也使蛋白質分解增加；另一方面，該病患者往往處于昏迷狀態，自然而然的也無法自行進食，且常常合并胃腸動力障礙，造成負氮平衡及不同程度營養不良[6-7]。因此，營養支持是必不可少的治療手段。目前營養支持方法不同，可以經腸內與腸外兩種途徑，其中前者通過腸內給予營養制劑，與人體正常的生理進食存在共同點，不僅有效解決胃腸動力障礙、減輕患者的腸缺血，降低分解代謝激素子水平、促進水和電解質的重吸收，還可以保護腸道所具有的屏障功能，進而也大大降低腸源性感染的發生風險，是營養支持治療的首選措施。臨床上對于腸內營養的重要性已經達成共識，但是具體的干預時機目前尚未形成一致意見。歐洲腸內腸外營養協會的指南中并未對早期實施早期腸內營養進行推薦，但是美國腸胃病協會最新指南[8]中指出，在重癥患者的治療作用方面，早期腸內營養干預要優于延期腸內營養，推薦在重癥患者腸內營養在入院早期開始實施。

重型顱腦損傷引起的創傷及應激狀態不可避免的在一定程度上使神經-內分泌-免疫紊亂，出現大量炎癥介質的釋放，引起了組織和細胞的損傷；胃腸道黏膜功能也會受到損傷，這則加劇機體的免疫因子分泌不正常，降低了機體免疫系統；由于正常情況下，腸道屏障功能起到重要的免疫保護作用，而屏障的破壞及腸道菌群移位則大大增加了感染的發生率，影響患者的預后[9-10]。機體發揮細胞免疫功能主要取決于T淋巴細胞，其中最重要的為CD3+和CD4+，前者反映成熟T淋巴細胞的數量，后者則輔助/誘導T淋巴細胞；CD8+也同樣具有重要作用，可以對靶細胞發揮直接特異性殺傷作用[11]。正常生理狀態下，CD4+CD8+保持動態平衡，細胞免疫功能的強弱也可以通過二者的比值來反映。彭順剛等[12]研究指出，腸內營養支持治療可以有效改善患者的免疫功能。本研究以重型顱腦損傷患者為研究對象，均給予腸內營養支持，但是分為不同的干預時機，觀察組在傷后24 h內予以干預，對照組則在24 h后進行。結果表明，傷后10 d，兩組患者血清CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均有明顯升高，且觀察組升高更加明顯，差異均有統計學意義(P＜0.05)；而觀察組患者感染發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。說明早期腸內營養可以使患者的細胞免疫功能得以改善，進而降低感染的發生風險。其機制可能是由于早期的腸內營養支持可以補充胃腸黏膜細胞所需要的成分，使胃腸道供血增加，保持其正常黏膜結構和功能，進而減少吸收腸道毒素，避免或者減少腸道細菌與內毒素移位的發生風險。另一方面，創傷早期處于高分解代謝狀態，早期腸內營養支持可降低這一狀態，刺激胃腸激素的分泌，增加免疫球蛋白的分泌，對改善患者的營養狀況有利，且同時可以改善免疫功能。此外，本研究對患者進行了為期6個月的隨訪，結果表明觀察組預后良好率明顯高于對照組，格拉斯哥預后量表評分平均分高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，提示早期腸內營養可以取得更好的收益，其機制可能與其更明顯的改善了免疫功能、減少了感染等并發癥的發生等多種機制有有關。

綜上所述，早期腸內營養支持應用于重型顱腦損傷的營養治療，對提高機體的免疫功能有利，且可以進一步降低感染的發生，進而有利于患者預后的改善。