基于國內外最新指南的慢性病個體化、精細化健康管理服務分析及我國發展前景
——以糖尿病為例

曾志童，王朝昕，王慧，于德華，黃蛟靈，俞文雅，周良，呂奕鵬，金花，石建偉，2*

慢性病指慢性非傳染性疾病，具有發病周期長、病因復雜、合并癥多等特點。慢性病防治效果常取決于個體化、精細化的健康管理服務的實施，而慢性病個體化、精細化健康管理服務涉及危險因素和高危人群的判斷、診斷和個體評估、針對個體的健康干預和自我管理、精細化健康教育等。慢性病個體化、精細化健康管理服務的核心在于針對不同特點的個人進行精準的、區別化的健康管理服務，以達到健康管理服務效率的最大化。目前，由于我國對慢性病個體化、精細化健康管理服務的理論積累和實踐缺乏足夠重視，且缺少完備的體系和成熟的技術，因此健康管理服務尚較寬泛，并不精準。

1 文獻檢索策略

以“慢性病”“慢病”“健康服務”“健康管理”“慢性病管理”“管理模式”“個性化”“個體化”“精細”“精準”中文為檢索詞，以“chronic diseases”“chronic illness”“health care service”“health management”“precision health management”“chronic disease management”“individualized medicine”為英文檢索詞，以臨床最常見的慢性病糖尿病為例，從美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）、澳大利亞糖尿病協會（Australian Diabetes Society，ADS）、澳大利亞皇家全科醫師學會（Royal Australian College of General Practitioners，RACGP）及中華醫學會糖尿病分會（Chinese Diabetes Society，CDS）等學會網站獲取最新相關指南，同時在PubMed、Web of Science、UptoDate、中國知網（CNKI）及萬方數據知識服務平臺（Wanfang Data）進行補充檢索以獲取官方政策性文件及指南，最終納入16篇文獻［1-16］。文獻篩選流程見圖1。

2 慢性病個體化、精細化健康管理服務在國外指南中的體現

2.1 國外慢性病健康管理服務的總體發展規律 從發達國家的指南特點和演進來看，慢性病健康管理服務的演化規律是從人群干預到以個體化、精細化干預為導向。以人群干預為導向的健康管理服務的主要目標是提高人群總體健康水平，如在醫院和社區進行危險因素篩查、預防教育和篩查診斷等，其受益人群包括但不限于患者和潛在高危人群。以人群干預為導向的健康管理服務需有大樣本人群數據作為基礎，一方面普適的健康服務是“精細化”的前提，另一方面需通過了解人群在不同階段的體質特點和健康需求而不斷將人群細分，并在不同的子群體之間采用相對統一的干預標準以達到提供較為精準的健康管理服務的目的。

本文要點：

圖1 糖尿病個體化、精細化健康管理服務最新指南篩選流程Figure 1 Screening process of the latest guidelines about individualized and precision health management for diabetes

以糖尿病為例，國外相關學會已制定了相當規模的糖尿病精細化照護和管理的指南或規范，而我國慢性病個體化、精細化健康管理服務尚存在人群證據基礎薄弱、相關指南或規范及決策系統支持缺乏等不足，但經過大量學者的不懈努力，近年來我國慢性病管理策略正在不斷豐富，今后需實現基于大數據的慢性病管理決策系統的更優集成，推進整合型平臺用于居民全流程精準健康管理，并不斷完善精準化臨床數據庫-精準化指南或規范-精準信息化服務平臺體系。

隨著慢性病愈加普遍及疾病復雜程度提升，對慢性病的防控和管理提出了個體化要求，而人群研究數據的豐富、完善及社區醫療服務機構的進一步分工則為精準化健康服務奠定了基礎。以ADA為例，個體化、精細化健康管理服務在人群健康管理服務基礎上重點關注了個人疾病診斷及分型、風險評估、干預方式、干預目標、教育管理、并發癥防治、特殊人群防治、治療、隨訪等，旨在為慢性病高危人群和患者提供細致、全程的健康管理服務（見圖2）。

2.2 美國、澳大利亞慢性病個體化、精細化健康管理服務的特點

2.2.1 美國慢性病個體化、精細化健康管理服務 美國的糖尿病防治工作體系相對完整，尤其強調多部門和團隊之間的分工合作，囊括了從預防到治療管理等的一整套方案。為提高糖尿病照護水平，ADA在系統層面提出慢性病照護模型（Chronic Care Model，CCM），該模型主要包括交互式系統設計、自我管理支持、決策支持、臨床信息系統、社區資源和政策、健康系統共6個部分［1］。在個體化干預方面，ADA強調“以患者為中心（Patient-Centered Care，PCC）”并給出糖尿病患者PCC醫療決策環，包括評估患者特點、影響治療的因素、達成并執行干預方案、隨訪和修正干預方案等，以達到防止并發癥及提高患者生活質量的目的［4］。

單樁嵌巖工藝3的具體流程如圖3所示，該工藝增加了輔助沉樁的鋼護筒。首先將鋼護筒打至巖層表面；其次在護筒內下鉆機，鉆至設計底標高處；此后，將鉆機取出并將單樁放入鉆好的鉆孔內；再次，在樁外側及鋼護筒之間灌注混凝土，即灌漿環節；最后，將鋼護筒拔出。

ADA指南在糖尿病的篩查診斷、分期分類評估、治療目標制定、生活方式干預、藥物支持及隨訪要點等方面進行了細致的闡述，并通過制作簡易篩查表（涉及年齡，性別，體質量，是否有妊娠期糖尿病、家族史、高血壓，是否經常進行體育鍛煉等）進行糖尿病風險評估及用于社區篩查［2］。針對危險因素，ADA指南建議通過使用評估工具篩查糖尿病前期和2型糖尿病高危人群，并將其作為預防工作的重點對象，進而采用糖尿病預防項目（Diabetes Prevention Program，DPP）模型強化行為、生活方式的干預，尤其是在運動方式和飲食方面；對于符合一定標準且病情較為嚴重的患者則需進行藥物干預；此外，還應當開始對心血管疾病等并發癥進行預防［3］。

對于已確診的糖尿病患者，ADA指南建議根據低糖血癥或其他藥物不良反應發生情況、病程、生活預期、共病、已確診的心血管并發癥、患者狀態及資源支持系統7個方面而為不同危險程度的患者設定血糖控制目標值，如多數糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1C）達標值設定為7.0%即可，而對于可以較安全地實現較低水平HbA1C且無其他不良影響的糖尿病患者，可將HbA1C達標值設定為6.5%甚至更低，但對于有嚴重低糖血癥病史或血管病變較為嚴重、預期壽命有限的糖尿病患者，HbA1C達標值則不應太過嚴格。在血糖監測方面，ADA指南建議已確診的糖尿病患者每3個月檢測1次HbA1C，有條件者則進行血糖自我監測（self-monitoring of blood glucose，SMBG）和持續血糖監測（continuous glucose monitoring，CGM），并通過動態血糖曲線（ambulatory glucose profile，AGP）等反映血糖控制效果。以CGM為例，已確診的糖尿病患者每2周即可獲得1份血糖監測報告，該報告包括監測期內血糖達標率、不同區間血糖波動率、血糖變異程度、血糖控制指數等指標，便于及時調整患者血糖調控方式［6］。

除院內臨床干預外，ADA指南還強調糖尿病患者的自我管理、教育和支持（diabetes selfmanagement，education and support，DSMES）［5］，以使其掌握糖尿病基礎知識、護理方法和決策執行的要求。DSMES可分為醫學營養、身體活動、戒煙及心理健康共4個部分，并強調在確診、每年體檢、出現并發癥危險因素及護理發生變化時根據患者狀態隨時調整和提升相關知識層次。以醫學營養為例，ADA指南從能量和體質量控制、各種營養物質和鈉鹽及酒精的攝入等幾個部分詳細說明了不同人群的建議用法和用量，其中體質量控制（減重）更是單獨列出一章重點強調［7］。

對于已確診的糖尿病患者的醫學評估，從疾病初始發病即已開始，之后隨訪時進行的醫學評估則要求涵蓋病史和家族史、生活因素、藥物史和接種史、醫療設備使用情況、行為和糖尿病自我管理能力、身體狀況評估和實驗室評估等，以期通過全方位的考量而對不同階段的糖尿病患者提供盡可能全面的評估和干預方案調整［4］。

圖2 從人群干預到以個體化、精細化干預為導向的慢性病健康管理服務（以ADA為例）Figure 2 Health management for chronic disease from population intervention to individualized and precision-oriented intervention：evidence from ADA

除對病情的分析外，ADA指南還格外注重個人所處的特殊社會情境對于糖尿病診療的影響，如要求醫療服務提供者必須評估糖尿病患者社會環境并將相關信息用于治療決策，涉及潛在的飲食安全、居住環境的穩定和經濟狀況等。此外，醫療服務提供者還可通過分析患者注冊表和電子健康記錄而評估所提供的糖尿病服務質量并調整干預周期［1］。

2.2.2 澳大利亞慢性病個體化、精細化健康管理服務 完善的家庭醫生制度使得澳大利亞在慢性病個體化、精細化健康管理服務方面名列前茅。除針對特定疾病的指南外，RACGP還提供了大量家庭醫生具體操作的指導性文件，涵蓋循證證據、操作指南、示范和反饋等維度，并兼顧澳大利亞大陸和小島土著居民的健康干預指導。

RACGP指南涉及孕婦、兒童、青年及老年人，涵蓋從生活方式到各階段代表性健康問題的預防、篩查、干預和隨訪建議。以《預防篩查工作紅皮書》為例，RACGP指南建議根據患者年齡和臨床主題繪制生命周期圖，并將人群分為兒童、青年、成人3個年齡段，采用不同顏色標注應當采取預防活動的時間及每種預防活動的最佳頻率［8］。同時，針對特定人群的臨床特點和易感性，RACGP指南均給出了具體的操作方法并根據臨床證據等級和建議強度進行了分級，最后分別由《預防實踐綠皮書》［9］《執行標準》［10］提供實際操作和操作標準的說明。如在成年人的生命周期圖中，主要包含生活方式（吸煙、肥胖等）、孕婦保健、老年健康、眼健康、聽力下降、口腔健康、呼吸健康、心血管疾病、2型糖尿病、慢性腎臟病、性及血液傳播疾病、癌癥、家庭暴力和心理健康等方面的照護；以2型糖尿病為例，由于危險程度不同，成年人生命周期圖建議18歲及以上和/或有危險因素者每年進行臨床檢查，<18歲者則不定期進行臨床檢查，以保證防控覆蓋全年齡段人群。

此外，RACGP指南還明確了對血管疾病、代謝病、腫瘤等慢性病的專項危險識別和檢查方式及預防、干預措施等。以糖尿病為例，對于>40歲等發病風險增加的患者，建議使用澳大利亞2型糖尿病危險評估工具進行每3年1次的評估；對于≥40歲且伴有超重或肥胖等的高危人群，建議每3年進行1次空腹血糖或HbA1C檢測；對于糖耐量異常或空腹血糖受損患者，則需每年測定1次空腹血糖或HbA1C［11］。這種將大人群不斷細分、再精準處理的方式能夠極大地提高家庭醫生的工作效率和患者的臨床獲益。

需要指出的是，RACGP指南與ADA指南同樣將社會環境和生活習慣納入了健康管理服務范疇，并真正將健康的理念和注意事項滲入到生活的各個方面，如不同疾病患者在駕駛時需注意的事項等。除篩查、預防工作外，其他諸如《吸煙、營養、飲酒、精神活動（smoking，nutrition，alcohol，physical activity，SNAP）指南》等PCC型指南等也為家庭醫生提供了全面細致的指導。

3 我國慢性病個體化、精細化健康管理服務現狀及局限性

與美國、澳大利亞等國相比，雖然我國在糖尿病和糖尿病前期篩查、風險評估及綜合評估方面也有較為詳細的量表和方案［12-13］，但針對高危因素的科學、精準干預措施仍舊匱乏，糖尿病防治要求全面但不夠精細、操作性略差。以糖尿病的醫學營養治療和運動治療為例，我國相關指南雖然也對營養物質和酒精的攝入、運動強度進行了要求，但并未針對不同肥胖情況和病情嚴重程度患者進行分層建議，部分操作性建議沒有定量標準，而代以“減少”“控制”等定性描述，缺乏可遵循的統一的科學標準［12，14-16］。因此，與美國、澳大利亞等國相比，我國慢性病健康管理服務仍比較滯后，如缺乏較全面的人群證據，缺乏個體化、精細化健康管理服務指南或規范，缺乏相關信息化技術管理平臺等。

3.1 慢性病個體化、精細化健康管理服務人群證據基礎薄弱 慢性病個體化、精細化健康管理服務的分析基礎和理論前提來源于人群健康相關大數據和個體化、精細化健康狀況，是在采集、分析個人健康狀況和個性需求后通過與本人群健康數據和操作方法進行比對、整合而得到的符合本人實際情況的干預策略。我國現有關于慢性病健康管理的研究存在人群單一、樣本量小、危險因素不全面等缺陷［17］，如多數圍繞慢性病健康管理的研究集中于老年人群，對于中青年、兒童等人群則缺乏基于大樣本的危險因素及前瞻性干預研究，導致現階段尚無法獲取符合我國人群特點的全生命周期的健康管理服務的可靠證據。

3.2 可遵循的個體化、精細化健康管理服務指南或規范缺乏 健康管理服務從社區服務、患者生活習慣（非藥物干預）、醫療干預、特殊人群、資源匱乏地區的教育和服務入手，主要關注患者一般情況、病情嚴重程度、合并癥及并發癥的差異。以美國和加拿大為例，針對慢性病的基本介紹、風險、干預方式、病友社區和研究進展等內容均被放置在ADA、美國心臟協會（American Heart Association，AHA）及加拿大糖尿病協會（Diabetes Canada）等學會網站首頁，兼顧文字、視頻、廣播、APP等多種媒介，語言通俗易懂，檢索方便，患者可直接在網站上進行簡易的患病風險評估。同時，ADA、AHA、Diabetes Canada等學會網站還針對高危人群、患者、研究者和社區工作者分別設置了相應板塊，以滿足不同層次的信息需求。我國現有慢性病防控指南以臨床治療階段為主，在社區服務和個人健康管理部分僅有框架，尚缺乏細致、可參照的建議/指導意見，這就導致社區醫師無法針對不同特點的個體進行準確評估并采取個性化干預措施。此外，相較美國、澳大利亞等國而言，我國慢性病基層版臨床指南涉及的病種較少，且缺乏本土化改良［18］、精準程度不足，因而造成現行指南或規范難以順利推廣、執行［17，19］。

3.3 相關個體化、精細化決策系統支持缺乏 有效的信息化技術是慢性病個體化、精細化健康管理服務的重要“推進器”，在美國等發達國家，醫務人員開展的健康管理服務已經實現通過循證決策系統支持。決策系統以精細化健康大數據庫的搭建和可行的操作指南為基礎，具備一定的整合分析能力，旨在為精細化健康服務提供輔助決策，提高慢性病管理者管理決策的科學性和嚴謹性［20］。決策系統信息平臺包含輸入端口和輸出端口，可通過將患者年齡、性別、基本狀況、個人喜好、病情進展等信息與平臺中人群數據進行比對和分析而輸出符合該患者實際情況的精細化健康管理服務方案，并在經過醫生審核、修正后開始對患者進行個體化干預；同時，決策系統信息平臺將繼續收集患者隨訪、預后等信息并隨時修正患者的健康管理服務方案，而患者疾病信息將被進一步融入決策系統信息平臺以進行更為精準的臨床研究。現階段，我國電子健康檔案等數據系統如何融通利用尚存在技術瓶頸，也是個性化、精細化決策系統推廣應用的重要阻礙［21］。

4 我國慢性病個體化、精細化健康管理服務發展方向及前景

4.1 研究證據的及時更新與應用 雖然我國現有關于慢性病個體化、精細化健康管理服務的指南還存在人群證據基礎薄弱等問題，但經過多年來大量學者的不懈努力，慢性病管理策略正不斷豐富，如李立明教授主持的中國Kadoorie慢性病生物數據庫（China Kadoorie Biobank，CKB）已在2008年完成患者招募［22-23］，并已在糖尿病［24-30］、高血壓［30］、癌癥［31-34］、慢性肝炎［35］、生活壓力［36］及煙酒濫用［24，32，37］等疾病或亞健康狀態領域完成一系列研究，同時還對生活方式和飲食習慣等的管理干預手段進行了研究［26，38-39］，相信這些最新研究衍生的結果不僅能為慢性病個體化、精細化健康管理服務提供初步研究證據和決策支持，還將會被納入相關政策文件及指南。

4.2 基于大數據的慢性病管理決策系統的更優集成要實現個體化、精細化慢性病管理，需要基于循證對人群大健康數據進行分析。針對當前我國普遍對診療數據和健康管理數據的聯通、管理、應用效果不佳的現況，應進一步避免數據“孤島”問題，完善有關健康管理數據的更優字段設計、收集及整合分析。目前，我國各地衛生信息系統尚缺乏針對個體的慢性病風險數據收集，而現有的社區居民健康檔案及老年人體檢報告雖然會收集相關危險因素，但部分地區居民健康檔案流于形式、可供挖掘的信息并不多［40-43］。因此，今后需進一步完善政府衛生信息工作中有關居民個體健康管理數據的收集，并通過將各類移動終端等應用于居民健康管理各環節的數據收集而優化數據信息收集形式，進而更好地實現數據的及時更新與真實傳送。

4.3 推進整合型平臺用于居民全流程精準健康管理精準健康管理是一個動態概念，需將先進的診療技術與物聯網、互聯網、大數據等手段結合而實現線上線下、院內院外、多中心共享［44］。目前我國各地也正在建設由大醫院牽頭搭建的針對不同專病的健康管理平臺，如由上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院牽頭實施的國家標準化代謝性疾病管理中心（National Metabolic Management Center，MMC）項目通過在醫院內部設置獨立的代謝中心而使代謝性疾病患者在該中心完成所需檢查、診斷和治療，并通過制定統一的疾病監測、治療、隨訪和管理標準，結合患者病情所處階段和醫生診療建議而完成高質量、高效率的精準健康管理，部分實現了患者自我管理和教育的平臺搭建功能。研究表明，基于MMC項目的健康教育在提高2型糖尿病患者出院后自我管理行為、改善患者病情指標方面均較常規健康教育具有明顯優勢，有利于糖尿病的良好控制［44］。因此，雖然健康管理的任務主要由基層醫療機構承擔是當前相關政策導向［45］，但在基層建設能力較弱的情況下，疾病發生、治療及預后的各環節仍需要更好地推進整合型健康管理平臺的構建，從而使得各環節的居民健康管理服務均能獲得充分有效的精準干預。

5 小結與展望

我國現階段精準健康服務實施的首要任務是逐步形成并完善精準化臨床數據庫-精準化指南或規范-精準信息化服務平臺的整體構建，而針對慢性病人群的臨床研究應在分析多地區、多人群整體趨勢的同時對人群數據進行挖掘，從社區精細化健康服務提供者的角度出發，結合地區經濟發展水平及不同級別醫療機構治療水平制定不同地區人群專業的、可參照的、可操作的個體化、精細化健康管理服務指南或規范［18］。同時，在充足的人群健康數據和具體可操作的指南或規范基礎上，應進一步構建精準的決策系統，為社區醫師提供針對慢性病管理的優化系統，最終實現從大數據挖掘到精準健康管理方案、再到科學應用與完善的良性循環。

作者貢獻：曾志童進行文章的構思與設計，撰寫論文；王朝昕、王慧、于德華進行文章的可行性分析，負責文章的質量控制及審校；黃蛟靈、俞文雅、周良、呂奕鵬、金花進行論文及英文的修訂，文獻/資料的收集、整理；石建偉對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。