品管圈活動在腦卒中伴吞咽障礙呼吸訓練中的應用

孫禮艾 汪 澄 龐海云 周 靜

腦卒中是一種患病率、致殘率及致死率較高的疾病，其中吞咽障礙的發生率為37%～78%[1]。吞咽障礙最嚴重的并發癥是誤吸,誤吸是引起卒中后吸入性肺炎的主要原因[2]。文獻報道[3]，“品質改善”（Quality Circle，QC）是一種有效的管理工具，具有普遍性、自愿性、科學性和目的性等特點，目前世界各國也逐漸運用于醫療衛生領域?；诖耍狙芯客ㄟ^應用品質改善對腦卒中伴吞咽障礙患者呼吸訓練執行情況進行管理，觀察呼吸訓練執行率及其產生的效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①入選標準：符合腦卒中診斷標準，并經頭顱影像學檢查確診；洼田飲水試驗評定為2～5 級；年齡40～80 歲；簽署知情同意書。②排除標準：合并嚴重肝腎功能損傷及其他基礎疾??；既往有或合并有非腦卒中疾病導致吞咽障礙的其他疾病，如口腔疾病、食管疾病、神經肌肉疾病等；精神失?；蛘J知障礙嚴重者。參照標準，回顧性分析實施品質改善活動前（2018 年3 月-12 月）在我科住院的患者中有58 例入選作為對照組，選取實施品質改善活動期間（2019 年1 月-10 月）符合標準的61 例患者作為觀察組。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均常規予吞咽、攝食等功能訓練，并予營養神經、改善腦循環等藥物輔助治療。對照組患者呼吸訓練每天1 次；觀察組患者利用品質改善活動予呼吸訓練每天3 次，分別在早餐前、下午、晚餐1 h后進行，每次10 組，每組10個，每組之間休息15 s，每次20 min，每天專人負責。具體方法如下：

1.2.1 主題選定 在常規管理基礎上開展品質改善活動，科室高年資護士自發組成7 人團隊并負責整個小組活動，按照個人能力合理分工。確定主題：“提高腦卒中吞咽障礙患者呼吸訓練執行率”。

1.2.2 選題背景 吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發癥之一，其發生率為37%～78%[1]。吞咽障礙后口腔內和咽部壓力不足，同時舌骨及喉結構上抬幅度不夠、咳嗽乏力等，引起誤吸，發展為吸入性肺炎。吞咽在吸氣的終末相或呼氣的初期相完成，兩者是相輔相成的，呼吸訓練能改善吞咽肌與呼吸肌的協調性[1]，因此，吞咽障礙患者進行呼吸訓練尤為重要，目前，開展品質改善活動來提高呼吸訓練執行率，改善吞咽功能、降低吸入性肺炎發生率是我們護理工作改進的重點。

1.2.3 目標設定 根據組員自我能力測定評估，算出小組能力為88%，得出此次品質改善活動目標值為82.61%，即觀察組患者呼吸訓練執行率由品質改善前49.21%提高至品質改善后82.61%。

1.2.4 對策擬定和實施 組織科室護士學習呼吸訓練的相關資料及視頻，如正常吞咽的過程、吞咽器官的解剖及生理功能，吞咽時呼吸的調控等，培訓呼吸訓練方法，使護士認識到腦卒中吞咽障礙患者進行呼吸訓練的重要性，對患者及其家屬進行宣教，使其配合執行呼吸訓練。多種輔助工具輔助呼吸訓練 指導患者使用氣球、“吹龍”、單球及三球呼吸訓練器等多種輔助工具進行呼吸訓練。針對配合但體力欠佳者予氣球訓練，隨著呼吸功能的提高，逐漸過渡到單球及三球呼吸訓練器訓練。輕度認知障礙患者予“吹龍”或腹部沙袋加壓進行呼吸訓練。

1.2.5 認知功能訓練 ①“吹龍”呼吸訓練：用各種彩色蠟紙制作的“吹龍”，吹氣時伸直發出響聲，與氣球相比容易吹起，趣味性強，可調節患者情緒，將呼吸訓練與游戲相結合進行訓練，激發興趣，提高患者呼吸訓練依從性。②加壓腹部訓練：設計一種多功能固定帶、固定腹部沙袋加壓輔助呼吸，有利于認知障礙患者配合進行呼吸訓練。③視頻互動：患者觀看并模仿視頻中呼吸的動作；也可讓認知障礙患者對鏡子練習呼吸，增加其注意力。

1.3 評估及評定標準 吞咽障礙程度評定：參照洼田飲水試驗：無效果：治療前后沒有變化；有效：治療后吞咽障礙程度提高1～2 級；顯效：治療后吞咽障礙程度提高3 級及以上。其中有效和顯效的例數為總有效例數。吸入性肺炎診斷標準[2]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0 統計軟件對數據進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 呼吸訓練執行率 現狀調查患者呼吸訓練執行率為49.21%，此次品質改善活動目標值為82.61%，經過10 個月的品質改善活動，執行率上升至84.64%，目標完成，比品質活動改善前提高35.43%。

2.2 兩組患者吞咽障礙療效比較 品質改善活動后，觀察組患者的吞咽障礙改善總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.631，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者吞咽障礙療效比較（例）

2.3 兩組患者吸入性肺炎發生率比較 品質改善活動后，觀察組患者的吸入性肺炎發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者吸入性肺炎發生率比較（例）

3 討 論

腦卒中后吞咽障礙是由于吞咽相關肌肉或神經性損害，造成吞咽肌無力或運動不協調，導致食物向咽部移動困難而致。正常的吞咽過程包括呼吸道保護和食團推進，兩者相輔相成、密不可分；呼吸功能訓練，可更有效地刺激呼吸肌群，通過呼吸控制能力來控制吞咽時的呼吸，腹肌強化，患者可深呼吸快速咳嗽，排除遺留的部分食物及分泌物[4]。

本研究結果表明，品質改善活動能提高腦卒中吞咽障礙患者呼吸訓練執行率，較活動前提高了35.43%，表明品質改善活動能強化呼吸訓練執行率，小組成員集思廣益，并提出解決相應問題的合理方案，提高了小組成員的自信心、責任心、積極性及協調合作能力有關；同時，本研究中針對腦卒中認知障礙患者實施視頻互動訓練及結合游戲活動進行呼吸訓練，可增加患者顱神經活動，從而增加額葉的血流情況，激活額葉功能最終提高腦卒中患者的認知功能水平，認知功能改善使患者能很好配合完成呼吸訓練，故而呼吸訓練執行率得到提高。

在品質改善活動過程中，圈員學習吞咽時呼吸的調控等相關知識，制定呼吸訓練操作流程，觀看視頻以及宣教手冊，詳細說明每一操作步驟，使患者呼吸訓練依從性提高，吞咽功能明顯改善，這表明品質改善活動能夠有效解決患者存在的根本問題；有研究表明[1]，呼吸功能訓練能預防呼吸肌萎縮及支氣管壁的塌陷，增加氣道清除異物的能力，增強口腔內與咽腔壓力，提高喉抬升的幅度，改善吞咽肌與呼吸肌的協調性，從而更有效地改善吞咽功能，本文中患者吞咽功能較品質改善前明顯改善（P＜0.05）。因為吞咽障礙后致呼吸道清除分泌物能力下降、支氣管壁彈性減弱、咳嗽反射靈敏度下降、咳嗽乏力等可致吸入性肺炎發生，因此，本文通過品質改善活動，在強化呼吸訓練后患者吞咽功能改善同時，吸入性肺炎發生率也顯著降低（P＜0.05），這與既往研究結果一致。

綜上所述，品質改善活動在提高腦卒中吞咽障礙患者呼吸訓練執行率同時，改善了吞咽功能并降低了吸入性肺炎的發生率，品質改善管理工具值得臨床推行。