血栓四項指標與血栓彈力圖參數檢測對膿毒血癥合并彌散性血管內凝血的早期診斷價值比較

張 彤，董夏昕，雷 娜，張 雯，李 雯，徐 陽，王金華，王 琰，張 磊

(1.西安交通大學第二附屬醫院檢驗科，陜西 西安 710004；2.延安大學醫學院，陜西 延安 716000)

彌散性血管內凝血(Disseminated inravascular coagulation，DIC)是一種非獨立發生的臨床重癥病理癥狀，因凝血機制被廣泛激活，從而觸發小血管廣泛纖維蛋白沉著，最終導致組織和器官損傷[1]。與DIC發生密切相關的為凝血、纖溶系統及血管內皮細胞，而早期識別和干預DIC是降低病死率的關鍵[2-4]。近年研究[5]證明凝血酶-凝血酶原復合物(Thrombin antithrombin complex，TAT)、血栓調節蛋白(Thrombomodulin，TM)、組織纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活物抑制劑-1復合物(Tissue plasminogen activator-inhibitor complex，t-PAI-C)、纖溶酶-α2纖溶酶抑制物復合物(α2-plasmin inhibitor-plasmin complex，PIC)對DIC的早期診斷具有一定價值，可以非常直觀準確地判斷患者目前的凝血激活狀態、纖溶激活狀態以及內皮損傷程度，但無法監測凝血動態變化。血栓彈力圖儀(Thromboelastogram，TEG)是一種能夠動態監測整個凝血過程的分析儀，可通過檢測少量全血反映各種組織細胞主要成分，分析它們之間的相互作用，快速、全面地評估凝血全貌，但不能模擬血管內皮細胞等血管壁相關因素對凝血過程的影響，且臨床指導閾值不明確[6-7]。本研究對兩種檢測方法在膿毒血癥合并DIC早期診斷中的價值進行比較，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析西安交通大學第二附屬醫院2019年8月至2020年4月確診為膿毒血癥的215例患者的臨床病歷資料。基于《彌散性血管內凝血診斷中國專家共識(2017年版)》[8]，根據中國彌散性血管內凝血診斷積分系統(CDICS)評分[9]，將患者可以分為顯性DIC組(CDICS評分≥7分)、非顯性DIC組(5分≤CDICS評分<7分)以及未發生DIC的對照組(CDICS評分<5分)。病例納入標準：①符合2016年膿毒血癥3.0版國際共識的診斷標準；②依照2017年CDICS評分系統診斷為DIC。排除標準：①失血性休克或基礎疾病有誘發DIC的患者；②入住 ICU 前2周內正在使用或使用過抗凝劑的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 血栓四項檢測：患者入ICU后2 h內從肘靜脈采血2 ml于枸櫞酸抗凝管(枸櫞酸與血液比例為1∶9)中。運用日本Sysmex公司HISCL-800自動化學發光免疫分析儀及配套化學發光試劑檢測TAT、TM、t-PAI-C、PIC。

1.2.2 血栓彈力圖檢測：患者入ICU后2 h內從肘靜脈采血2 ml于枸櫞酸抗凝管(枸櫞酸與血液比例為1∶9)中。采用美國Haemoscope公司TEG5000分析儀及配套試劑進行檢測，記錄凝血因子激活時間(R)、血塊形成的速率(K)、彈力圖最大切角(α角)、彈力圖最大振幅(MA)。

1.3 觀察指標 比較三組患者血栓四項及血栓彈力圖各參數的差異，分析它們對膿毒血癥合并DIC的診斷效能，并進行綜合性評價。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析。組間比較采用方差分析；采用受試者工作特征(ROC)曲線分析指標的診斷效能；以CDICS為金標準，采用Kappa一致性分析[10]進行綜合性評價，Kappa值0～0.2表示一致性極弱，0.2～0.4表示一致性弱，0.4～0.6表示一致性中等， 0.6～0.8表示一致性較強，0.8～1.0表示一致性極強。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者血栓四項指標及血栓彈力圖參數比較 見表1。顯性DIC組TM、TAT、PIC、t-PAI-C、R、K、α角高于非顯性DIC組，MA低于非顯性DIC組(P<0.05)。

表1 三組患者血栓四項指標及血栓彈力圖參數比較

2.2 血栓四項指標與血栓彈力圖參數診斷效能ROC曲線分析 見表2(圖1)。血栓四項的靈敏度和特異度均超過60%，曲線下面積(AUC)均超過0.6。血栓彈力圖4個參數中僅MA和K值靈敏度和特異度超過60%，AUC超過0.6。在所有指標中，僅TM AUC超過0.7，在18.2 TU/ml處其特異度為77.4%，靈敏度為77.5%。這些結果表明，血栓四項或血栓彈力圖單獨檢測結果雖然有效，但診斷效能低于金標準(CDICS評分≥7分，特異度為83.0%，靈敏度為90.2%)。

2.3 血栓四項指標及血栓彈力圖參數與CDICS評分Kappa一致性分析 見表3。將血栓四項及血栓彈力圖參數與金標準CDICS評分進行Kappa一致性分析，結果表明具有弱至中等的一致性(P<0.05)。

圖1 血栓四項指標與血栓彈力圖參數診斷效能ROC曲線

表2 血栓四項指標與血栓彈力圖參數診斷效能ROC曲線分析

表3 血栓四項指標及血栓彈力圖參數與CDICS評分Kappa一致性分析(例)

3 討 論

膿毒癥指由具體明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應綜合征，在臨床上十分常見，并呈增多趨勢[11]。炎癥介質可引起血管內皮損傷，激活凝血系統，從而促進DIC的發生[12]。凝血系統的動態凝血過程相對復雜，包括出血、止血，同時也是促凝、纖溶系統相互平衡與調節的結果。通常組織受到損傷后其屏障功能可能會造成破壞，以至于凝血物質大量進入血液導致凝血功能失調[13]，因此針對于膿毒血癥誘發早期DIC的危重癥患者，準確而及時的凝血功能檢測有助于臨床監測，共同參與的血液凝集主要有凝血因子、纖維蛋白等[5]。

研究[14]發現血栓四項對血栓的早期診斷具有一定的價值。其中，TM是一種由血管內皮細胞分泌的蛋白質，可與凝血酶特異性結合，形成的復合物同時具有抗炎和抗凝作用；TAT為凝血酶-凝血酶原復合物，與血栓形成密切相關；PIC為纖溶酶及抗纖溶酶復合物；t-PAI-C為組織纖溶酶原激活的纖維蛋白溶酶原激活物抑制劑-1。

TEG可以分析全血樣本和纖維蛋白原、血小板等多種成分，也可以動態監測纖溶過程。此技術檢測原理為：將凝血激活劑加入到血液樣本，自凝血反應被激活開始逐步形成血凝塊[13]，彈力圖檢測儀中金屬探針的張力隨著凝血塊改變，從而進行分別描述：①出現第一塊血凝塊的時間稱為R值，可反映參與凝血過程的所有凝血因子的聯合作用；②隨著血凝塊聚集，張力強度越來越大，在一段時間后強度達到20 mm時記錄時間稱為K值；③當血凝塊強度增大到最強時，金屬探針被固定于此，從而得出MA值，其主要影響因素為血小板質量和數量，可反映血凝塊形成的最大強度和穩定性；④從血凝塊形成點至形成的曲線的弧度做切線與水平線的夾角，此角稱為α角[15]。

215例膿毒血癥患者中，81例入住ICU當日發生顯性DIC，有94例為非顯性DIC，40例為未發生DIC的對照組。本研究結果顯示，顯性DIC組TM、TAT、PIC、t-PAI-C、R、K、α角均高于非顯性DIC組，MA低于非顯性DIC組；ROC曲線分析表明血栓四項或血栓彈力圖單獨檢測結果雖然有效，但診斷效能低于金標準；血栓四項及血栓彈力圖參數與金標準CDICS評分具有弱至中等的一致性，說明在早期診斷膿毒血癥合并DIC方面具有一定的價值[16]。

在膿毒血癥合并DIC的早期診斷中，血栓四項陽性診斷率更高，但無法快速、全面地評估凝血全貌，不可代替血栓彈力圖的動態監測，臨床可以將兩者聯合應用，進而提高診斷效能。