兩種不同分型胚胎型大腦后動脈對急性后循環腦梗死的影響研究

王 東，范玲玲，徐東為，閆忠軍

(1.西安醫學院第二附屬醫院神經內科，陜西 西安 710038；2.西安醫學院第一附屬醫院神經內科，陜西 西安 710077；3.第七十八集團軍醫院神經外科，黑龍江 牡丹江 157009；4.空軍軍醫大學唐都醫院神經外科，陜西 西安 710038)

隨著時代發展和人類生活習慣的變化，近30年來我國疾病譜發生了明顯的改變，腦卒中已經成為中國人民健康的頭號殺手[1]。根據急性腦卒中的流行病學調查顯示，我國40歲及以上人群腦卒中現患人數達1242萬，每年196萬人因腦卒中死亡[2]。我國急性腦卒中患者發病數量呈現出與日俱增的趨勢，缺血性腦

卒中患者占全部腦卒中患者約80%，極大的威脅人類生命安全[3]。其中后循環缺血約占急性缺血性卒中的20%～25%[4-5]。

急性后循環腦梗死(Acute posterior circulation infarction，APCI)癥狀隱匿，起病迅速，易造成呼吸循環中樞衰竭進而直接危及人的生命[6]。臨床病癥以偏癱、失語、眩暈、意識障礙為主，對患者的生命安全造成嚴重影響[7]。其致死率和致殘率均較高，極大增加了社會和家庭的負擔。因此急性后循環腦梗死的發病機制及相應治療手段成為了急性缺血性腦卒中的重要研究方向之一。眾多的國內外科學研究表明急性缺血性腦卒中的發生是多因素共同協同作用下的結果，除了年齡、性別、吸煙等傳統因素的影響[8]，同型半胱氨酸、低密度脂蛋白、葉酸等客觀危險因素的研究也為急性缺血性腦卒中的預防及臨床診治提供了新的思路。隨著人們對急性后循環腦梗死認識的增加，腦血管的先天異常發育對急性后循環腦梗死的影響也越來越受到重視。Ryan曾經提出大腦后動脈先天異常發育易導致大腦willis環灌注異常，從而明顯增加缺血性腦梗死的發病率。研究表明僅有21%～52%人群的顱內血管在胚胎發育過程中發育完全[9]，而胚胎型大腦后動脈(Fetal-type posterior cerebral artery，FTP)更是腦血管先天異常發育的常見類型之一。資料顯示FTP的出現率高達15%～46%[10]，其中雙側完全FTP占2%～4%，單側完全FTP占4%～26%，雙側部分FTP約占1%～9%，單側部分FTP約占11%～29%[11-12]。因此不同分型的FTP對急性后循環腦梗死患者的臨床癥狀及介入治療術后的癥狀改善情況和遠期預后的影響更值得深入探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2019年2月在唐都醫院、西安醫學院附屬醫院行血管內治療的急性后循環腦梗死患者42例，入組患者均行顱腦數字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)檢查及血管內治療。經DSA檢查診斷為FTP，其中FTP定義為有同側頸內動脈發出，直接延續為同側PCA交通后段，如PCA P1段缺如則稱為完全型胚胎型大腦后動脈(Complete fetal-type posterior cerebral artery，CFTP)；如P1段纖細，其血管外徑明顯小于同側后交通動脈，則稱為與部分型胚胎型大腦后動脈(Partial fetal-type posterior cerebral artery，PFTP)。顱內血管均經過2D、3D直徑測量后符合上述診斷標準[12-13]。42例急性后循環腦梗死患者中CFTP組18例，PFTP組24例，1例為雙側PFTP患者。所有患者均行血管內介入治療(支架取栓或吸栓治療)。其中CFTP組1例支架取栓未開通血管；PFTP組1例患者術中行支架置入術，1例取栓后血管未開通，1例開通后血流再通標準為2a(遠端缺血區有血流灌注，灌注區域>50%)。其余兩組所有患者術中血流再通均達到mTICI2b 標準以上(遠端缺血區有血流灌注，灌注區域>50%)。CFTP組與PFTP組所納入患者在年齡、性別等傳統危險因素方面，以及可能造成偏倚的發病到治療時間以及手術時間和介入手術前是否使用抗栓藥物等客觀因素分布上比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法 收集每例患者的年齡、性別、吸煙、高血壓等相應資料。統計患者的手術時間，發病到治療時間等客觀指標；記錄患者術前美國國立衛生研究院卒中量表評分(National Institute of Health Stroke Scale Score，NIHSS)，術后24 hNHISS評分，術后癥狀性腦出血，大面積腦梗死并發癥和患者術后90 d的mRS評分等主要觀察指標用以評估患者起病時臨床癥狀的嚴重程度，術后出現并發癥的概率以及術后90 d的預后及生活質量。

2 結 果

2.1 FTP種類分布 共納入42例患者中，其中僅有1例雙側PFTP(2.4%)，其余均為單側，未發現雙側CFTP以及一側為CFTP，一側為PFTP的病患。因本組病例納入病患較少，不能囊括所用類型患者，但是可以大致推算出急性后循環梗死患者中合并單側FTP較雙側FTP更常見，這與FTP本身分布情況密切相關。

2.2 兩組NIHSS術前評分比較 CFTP組患者術前NIHSS(19.89±6.88)分，低于PFTP組患者術前NHISS(24.86±7.03)分，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組NIHSS術前評分比較

2.3 兩組90 d mRS評分比較 CFTP組急性后循環腦梗死患者介入術后癥狀改善更明顯，90 d mRS評分0～2分患者所占比例更高。兩組急性后循環腦梗死患者均行血管內治療，采用導管抽吸(ADAPT)技術或者采用顱內支撐導管輔助Solitaire支架取栓(SWIM)等主流技術，其中PFTP組1例患者術中行椎動脈開口處行球擴式支架置入術。術后均采取血糖、血壓、血脂監測，24 h后根據CT復查結果決定是否使用抗血小板治療等標準化治療手段。術后24 h兩組NHISS評分改善情況存在明顯統計學差異(P<0.01)，暗示急性后循環腦梗死CFTP組行介入治療手術，患者臨床癥狀改善可能更明顯。兩組術后出現癥狀性腦出血及大面積腦梗死等并發癥的比例方面比較沒有統計學差異。CFTP組90 d mRS評分0～2患者與PFTP組相比，差異統計學意義(P<0.05，圖1)。

圖1 兩組90 d mRS評分0～6分各組分布

3 討 論

急性后循環腦梗死相較于急性前循環腦梗死，發病率雖然較低，但往往具有更高的致死率及致殘率。隨著病因學及影像學的不斷發展，急性后循環腦梗死的相關研究也越來越受到人們的重視[14]。急性后循環腦梗死的急性期治療直接關系到患者臨床癥狀改善以及遠期的生活質量水平。時間就是大腦，越早開通血管，腦血流越早恢復，患者恢復的可能性越大[15]。

隨著病因學的研究，年齡、性別、吸煙等傳統危險因素對急性缺血性腦卒中的影響越來越受到重視[16-17]。Arjal等[18]曾通過CTA觀察202例急性腦梗死患者胚胎型大腦后動脈情況，發現伴有PFTP的患者更容易出現急性腦梗死。Jongen等[19]的研究認為，FTP是大腦后動脈供血區域梗死的獨立保護因素，尤其可以減少枕葉梗死的發病率，FTP與椎-基底動脈供血區域梗死無明顯關系。而Shaban等[12]的研究通過采用MRA觀察胚胎型大腦后動脈情況，結果發現伴發部分型、完全型及沒有胚胎型大腦后動脈的三組患者比較，卒中嚴重程度及早期預后均沒有明顯差異，他們認為FTP的存在不會增加缺血性卒中的風險及早期病情進展。

研究結果顯示PFTP更常見，這與Arjal等[18]關于PFTP與缺血性腦卒中患者中出現的比例描述相符合。通過針對術前患者NIHSS評分，術后NHISS評分改變，術后并發癥和患者術后3 個月的mRS評分等主要觀察的統計學計算，進一步分析發現伴有CFTP的急性后循環腦梗死患者相較于PFTP的患者的起病癥狀可能更輕，介入術后癥狀改變更明顯，遠期生活質量更高(P<0.05)。這可能與PFTP所造成的異常的血流通路以及血流動力學有關。PFTP易造成的willis環內血流及壓力的改變，增加了卒中發生的可能性。伴有PFTP時，由于小腦幕的存在，后循環的側枝循環不能有效的建立，同樣是急性后循環腦梗死發生的誘因之一，也為下一步介入治療的增加了難度，這提示了PFTP患者發生急性后循環腦梗死時癥狀可能更重，手術效果相對較差。CFTP因為完全由頸內動脈供血，被認為是更加徹底的代償系統，更能適應椎基底動脈系統缺血或閉塞時血流的改變，當發生后循環血流動力學障礙時，大腦后動脈供血區域的血流不會受到明顯影響，遠期生存率更高，與研究結果CFTP組90 d mRS評分0～2所占比例較高相符。有研究表明CFTP平時對血管內血流動力學改變不大，相較于PFTP降低了血管壁損傷可能性，避免了導致急性缺血性腦梗死的病因學改變。因此，CFTP患者相較于PFTP患者往往具有更高的缺血耐受力，低灌注造成損傷可能更小，無論是在初始臨床癥狀的表現還是手術的耐受程度以及術后遠期的生活質量方面均可能占優勢，與PFTP組發病時較CFPT組初始癥狀嚴重相一致。

急性后循環腦梗死是一個重要的研究課題，而FTP的不同分型對其究竟是保護因素，還是危險因素仍然是探究的熱點之一。本研究從側面驗證了兩種類型FTP之間對急性后循環腦梗死的影響。但是由于樣本量較少，仍需要大樣本的前瞻性實驗進行進一步證實。本研究受制于雙側FTP病例納入極少，所以兩種類型FTP的亞組對急性后循環腦梗死的研究是我們下一步研究的重點。