冠狀動脈支架植入術后應用氯吡格雷對患者焦慮、抑郁、應對方式等應激反應影響的臨床研究

馮 逢，顧立學

(錦州醫科大學附屬第一醫院門診科，遼寧 錦州 121000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary atherosclerotic heart disease，CHD)為冠狀動脈長期缺氧、缺血等情況下所致管腔狹窄或堵塞，又稱為冠狀動脈性心臟病和缺血性心臟病，簡稱為冠心病[1]。據不完全統計2020年死于心血管疾病人數占總死亡人數的40%，成為威脅人類健康和生命安全的慢性進展急性發作疾病[2]。隨著我國老齡化問題日趨嚴重，慢性非傳染性疾病的防治成為醫療衛生重點拓展研究方向，特別是心腦血管疾病，如何針對性治療和預防并發癥發生成為臨床實踐中亟待解決難題[3]。而經皮冠狀動脈支架植入術為冠心病的首要治療方法，在冠狀動脈管腔狹窄部位經心導管植入支架，增強心肌血流灌注情況，可改善管腔狹窄和堵塞問題[4]。近些年，情緒障礙與身心健康相互之間的關系逐漸成為人們關注的焦點，通過不斷拓展雙心醫學領域發現，冠心病的發生、發展、轉歸與焦慮抑郁是相互關聯的。因此，研究冠心病支架術后常規氯吡格雷治療后心理狀態和應對方式以及相關的影響因素，對于提升患者治療依從性和優化手術效果均有重要意義，有助于制定適合冠狀動脈支架術后照護模式和推動相關研究提供有利參考依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年10月至2019年10月我院心內科收治的510例擬行冠狀動脈支架術患者資料，病例納入標準：①首次行冠狀動脈支架術；②經心電圖、心肌酶等檢查符合2000年制定的美國心臟病學會制定相關標準；③意識清醒，可獨立完成調查人員所提出問題；④患者和家屬熟知本次調查目的，并自愿簽署知情同意書。排除標準：①近半年內服用過氯吡格雷藥物治療；②存在抗凝藥物和血小板藥物治療禁忌證；③活動性消化性潰瘍；④近1年內發生腦血管意外。本次調查經過我院倫理委員會人文倫理評審批準。

1.2 研究方法 調查問卷包括一般資料調查表、焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)、醫學應對方式量表(Medical Coping Style Scale，MCMQ)三部分。向患者講解問卷內容、目的及意義，告知患者各選項含義，保證發放調查問卷填寫完整且可全部回收。

1.2.1 一般調查量表：根據實際需求設計，包括年齡、性別、民族、居住地、職業、文化程度、家族史、家庭收入、醫療費用支付方式、有無基礎病史、是否與患者同住。

1.2.2 SAS：此量表為華裔教授Zung在1971年編制，該量表Cronbach’s α系數為0.803，內容包含4項正性條目(1～4正序計分)和16項負性條目(4～1分倒序計分)，其中無焦慮為<50分、輕度焦慮為50～59分、中度焦慮為60～69分、重度焦慮為>70分，分數越高說明患者焦慮癥狀越嚴重。

1.2.3 SDS：此量表為華裔教授Zung在1965年編制，該量表Cronbach’s α系數為0.871，內容包含10項正性條目(1～4正序計分)和10項負性條目(4～1分倒序計分)，其中無抑郁<53分、輕度抑郁為53～62分、重度抑郁為63～72分，分數越高說明患者抑郁癥狀越嚴重。

1.2.4 醫學應對方式量表：參照《醫學應對方式》評價量表，并結合冠狀動脈支架術患者心理特征進行內容和選項的修訂，該量表的Cronbach’s α系數為0.89，其中消極應對方式包括屈服和回避2個維度，積極應對僅為面對1個維度，何種應對方式評分越高說明患者側重于采取該種應對方式。

2 結 果

2.1 患者一般資料 受試患者中，男性占50.39%、女性49.61%；年齡18～35歲占29.41%、36～45歲37.25%、≥46歲33.33%；漢族占86.86%、少數民族13.14%；居住城市占33.92%、農村66.08%；文化程度中小學及以下占28.04%、中學及中專52.94%、大專及以上19.02%；機關事業單位占9.80%、企業職員13.73%、農民或無職業者76.47%；有家族史占13.73%、無家族史86.27%；家屬與患者同住占69.22%、未與患者同住30.78%；家庭月收入占<2000元37.25%、2000～3000元26.86%、>3000元35.88%；醫療保險支付方式占25.49%、農村合作醫療支付方式62.75%、自費支付方式11.76%；有基礎疾病占56.67%、無基礎疾病43.33%；無、輕、中、重度焦慮占比分別為69.80%、15.49%、10.20%、4.5%；無、輕、中、重度抑郁占比分別為62.55%、16.67%、9.61%、11.18%，見表1。

2.2 不同應對方式患者焦慮和抑郁評分 隨患者焦慮和抑郁程度越嚴重選擇消極應對方式越明顯；反之，隨患者焦慮與抑郁程度越輕選擇積極應對方式越明顯。見表2。

2.3 不同焦慮與抑郁患者心理情緒與應對方式的相關性分析 經相關性分析，輕、中重焦慮和輕、中、重抑郁與消極應對方式存在正向關系，而與積極應對方式存在負向關系(P<0.05)，見表3。

2.4 影響焦慮與抑制患者消極應對方式的多因素分層回歸分析 經多因素分層回歸分析，年齡、文化程度、家庭收入、輕中重度焦慮與中重度抑郁與消極應對方式存在密切關系，見表4。

表1 患者一般資料分析

表2 兩組不同應對方式患者焦慮和抑郁評分(分)

表3 不同焦慮與抑郁患者心理情緒 與應對方式的相關性分析

表4 影響焦慮與抑制患者消極應對方式 多因素分層回歸分析

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化疾病為引起人類死亡的重要因素，針對近些年完全數據統計的模型預測，2030年我國因心血管疾病死亡人數將上升至2360萬[5-6]，由于冠心病病程較長，且伴有氣短、胸悶、胸痛等反復不適癥狀，且隨病情逐漸加重，生活質量和滿意度逐漸下降，引發患者負面情緒，加之長期反復治療的高昂費用，經濟壓力和負面情緒使得患者感覺自身為家庭生活的負擔，社會價值觀喪失，引發焦慮和抑郁等心理情緒障礙。

焦慮狀態為以持續性或發作性的緊張情緒為主的心理情緒障礙[7]。而抑郁狀態為以目前所處環境不符的持續性情緒低落為主的心理情緒障礙[8]。而冠心病焦慮、抑郁狀態患者除單獨疾病表現之外，還伴有睡眠障礙、心慌心悸、急躁易怒、疲乏無力、坐臥不安、興趣喪失、悲傷欲哭等自主神經功能紊亂癥狀，大部分患者經過各項檢查均無異常檢查結構，使得患者反復就診和自我要求檢查，采取不配合治療、放棄治療、自行增減藥物等消極應對方式[9]。應對方式為個體在面對環境改變、壓力及生活事件時，做出的有目的、有意識調整情緒和身體改變，可簡化為個體面對應激事件采取的平衡、穩定的應對策略[10]。

3.1 冠狀動脈支架術后焦慮和抑郁及應對方式現狀 本次研究結果顯示510例患者中有356例無焦慮和319例無抑郁患者，其余患者根據焦慮和抑郁自評量表將其分出輕中重度級別，其中焦慮組中79例輕度、52例中度、23例重度，抑郁組中85例輕度抑郁、49例中度、49例重度。不同嚴重程度的焦慮和抑郁患者均給予醫學應對量表的測評，采取消極應對方式較多，且發現隨焦慮和抑郁嚴重程度加重，其消極應對評分越高。由此說明焦慮和抑郁患者嚴重影響患者術后轉歸和病情恢復。本次研究結果顯示510例患者中356例無焦慮和319例無抑郁患者通過應對方式評分測評，發現焦慮組中輕、中、重度焦慮患者主要采取積極應對方式，而抑郁組中輕、中、重度抑郁患者主要采取消極應對方式，且隨焦慮和抑郁嚴重程度加重，消極應對方式評分越高和積極應對評分越低。

3.2 冠心病伴發焦慮和抑郁的發病機制

3.2.1 下丘腦腎上腺素軸：冠心病癥狀影響患者活動能力和日常生活，且支架術后并發癥、排異藥物費用、自理能力等，嚴重影響患者的情緒、認知、行為，長期神經體液改變促使生物應激反應，使得身心疲憊，引起焦慮和抑郁心理情緒，而焦慮、抑郁狀態刺激去甲腎上腺素和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸病理性亢進，引起迷走神經和交感神經功能紊亂，促進兒茶酚胺水平升高，加快心率和增加心肌耗氧量，誘發并發癥發生[11]，由此可見焦慮和抑郁與冠心病的發生、發展、轉歸均存在密切關系。

3.2.2 炎癥學說：無論術前和術后的不適癥狀使得患者細胞間粘附分子(ICAM-1)、血清C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等炎癥因子水平顯著升高，促使患者體內炎癥反應，增加焦慮和抑郁狀態的活躍性[12]。

3.2.3 行為因素：焦慮和抑郁的心理因素所產生的行為因素對冠心病惡化和術后轉歸有著重要影響，疾病不適癥狀使得活動能力、健康狀況、社會支持減少，且多采取消極應對方式，如熬夜、吸煙、進食高鹽高油高脂食物等，誘發焦慮和抑郁等負性心理情緒障礙，增加心血管疾病復發或加重的風險。

3.2.4 血管性因素 ：冠心病等慢性血管性疾病，可導致皮下、額葉等區域微血管損傷，促使焦慮和抑郁情緒等邊緣系統-紋狀體-丘腦環路調控失控，調節情緒穩定的神經遞質通路被阻斷，最終形成焦慮和抑郁狀態[13]。

3.3 冠狀動脈支架術后焦慮抑郁與應對方式的相關性

3.3.1 社會因素：社會因素主要包括居住環境、經濟壓力及社會輿論等，當獲得社會支持較少時，易表現出情緒低落和恐懼感，面對術后并發癥表現出消極應對方式。

3.3.2 患者因素：①年齡方面：隨年齡的增長，機體各項功能逐漸衰退、活動受限、心理思維活動減弱，獨居、經濟困難、性格內向患者，在術前和術后并發癥或不適癥狀，為減少親朋好友的擔心，較少或較輕的表達內心感受，最終引發焦慮和抑郁等負面心理障礙，甚至由于周圍人的不理解，表現出消極應對方式[14]。②文化程度：無論是高和低文化水平的冠心病患者，均可出現焦慮和抑郁負面情緒心理障礙，低文化程度患者對冠心病認知不全面或誤解醫師的治療方案，產生多疑、恐懼、擔憂等心理；而高文化水平患者非但不會誤解醫師治療方案，還會造成過度對網絡疾病解釋的研究，對慢性疾病的痊愈期望度過高，增加焦慮和抑郁負面心理情緒障礙的發生和發展。因此高低文化對疾病的理解不同可產生不同心理情緒障礙，未得到及時糾正認知和行為促使患者采取消極應對方式[15]。③家庭收入：低家庭收入水平導致使得患者對定期復查和定時服藥等依從性較低，認為反復就診或日常保健增加家庭日常開銷，部分患者為保證家庭生活質量，選擇間斷或減少服藥和復查，甚至不理會或放棄冠心病此類慢性疾病一過性癥狀的治療等消極應對方式[16]。

3.4 冠狀動脈支架術后患者消極應對方式的干預建議

3.4.1 關注不同年齡段的特點： 臨床應充分考慮不同年齡段的人生閱歷，針對青壯年、中老年及高齡患者應給予心理疏導，增強焦慮和抑郁心理情緒障礙的早發現、早治療。

3.4.2 爭取社會福利：家庭收入低為導致患者消極應對方式的行為因素，臨床可通過醫療救助減免、社會募捐等社會福利方式，最大程度增加患者信息、治療獲取及藥物的提供。

3.4.3 正確認知引導： 針對高文和低文化水平患者對疾病的認知程度制定正確引導方案，避免低文化水平理解不全面和高文化水平矯枉過正，促進形成積極觀念和應對問題，配合臨床治療。

綜上所述，冠狀動脈支架術后氯吡格雷藥物治療后改善心理和行為因素對轉歸的影響具有重大意義，可促進患者病情康復。