腹腔鏡下脾切除術中靜脈通道麻醉復合局麻對手術麻醉效果、應激指標影響的臨床研究

劉 康,田 道

(1.陜西中醫藥大學第二附屬醫院麻醉科,陜西 咸陽 712000;2.陜西省榮譽軍人康復醫院麻醉科，陜西 華陰 714200)

自腹腔鏡技術的快速發展及日益完善，在醫學領域應用廣泛，且逐漸替代開腹手，具有手術創傷小、出血量少、恢復快等優勢，其應用效果得到諸多研究認可[1-2]。腹腔鏡脾切除術相當于一個大型手術，手術時間長、損傷重，術中氣腹建立會影響患者心肺功能，同時麻醉誘導及拔管操作時，應激反應大，加之患者呼吸系統障礙，影響呼吸生理功能，且手術刺激強，麻醉深度高，會進一步增加患者應激反應[3]。近年來，快通道外科的提出，靜脈快通道麻醉是其主要組成部分，采用超短效麻醉藥物，起效快、麻醉平穩、蘇醒快等，現已應用于膝關節置換術、心血管疾病等手術，明顯促進麻醉方法、藥物的發展[4-5]。一般在腹腔鏡手術中，局部浸潤麻醉是其主要麻醉方法，尤其是腹腔鏡骨科手術。現本研究就分析上述兩種麻醉方法在腹腔鏡下脾切除術中的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年10月期間在我院就診80例行腹腔鏡下脾切除術患者，按抽簽法進行分組，靜脈通道組40例，男24例，女16例；年齡18～60歲，平均(39.84±3.51)歲；脾破裂9例，脾功能亢進24例，脾局部感染7例；麻醉ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級12例，Ⅲ級8例；體重指數18～31 kg/m2，平均(23.89±1.49)kg/m2；復合組40例，男22例，女18例；年齡18～60歲，平均(40.18±3.60)歲；脾破裂10例，脾功能亢進25例，脾局部感染5例；麻醉ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級11例，Ⅲ級11例；體重指數18～32 kg/m2，平均(24.10±1.50)kg/m2；兩組患者基線資料有同質性(P>0.05)，具有可比性。病例納入標準： ①患者在院自愿行腹腔鏡手術；②符合脾切除術適應證；③術前未使用影響呼吸、心血管系統的藥物；④精神正常，認知清晰；⑤患者或(和)家屬對研究知情，簽訂同意書。排除標準：①研究藥物過敏；②伴肝腎功能不全、呼吸障礙、心血管系統疾病者；③精神分裂癥、認知異常者；④無法配合研究者。研究無倫理糾紛，符合醫院醫學倫理委員會的審批標準。

1.2 研究方法 入室后，建立靜脈通路，多功能心電監護儀監測。靜脈通道組：麻醉誘導：術前30 min，咪達唑侖(國藥準字H20031071)30 μg/kg、阿曲庫銨(國藥準字H20061298)0.15 mg/kg、瑞芬太尼(國藥準字H20030197)3 μg/kg、丙泊酚(國藥準字H20123138)1 mg/kg，靜脈注射，隨后插入氣管導管。復合組：麻醉誘導與上組相同，取0.3%羅哌卡因(國藥準字H20070066)40 ml注射于切口處，行局部浸潤麻醉。兩組麻醉維持：丙泊酚3～5 mg/(kg·h)，靜脈維持泵注；瑞芬太尼0.05～0.5 μg/(kg·min)，間斷推注。手術結束前15 min，適當減少丙泊酚劑量，縫合腹膜后停止瑞芬太尼注射，皮膚縫合停止丙泊酚用量。

1.3 觀察指標 ①麻醉情況：拔管、蘇醒及手術時間；②應激反應：于麻醉誘導前、手術結束、術后6 h采集血清，測定血漿皮質醇、腎上腺素含量；③血漿S100β含量：于術后6、12、24 h抽取橈動脈血樣，檢測其含量；④與麻醉有關的不良反應：躁動、呼吸抑制、惡心嘔吐等。

2 結 果

2.1 兩組麻醉情況比較 兩組拔管、蘇醒及手術時間比較差異有統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉情況比較(min)

2.2 兩組應激反應比較 兩組麻醉誘導前應激指標比較(P>0.05)，手術結束、術后6 h應激指標水平升高(P<0.05)，且復合組升高程度低于靜脈通道組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組血漿S100β含量比較 兩組麻醉誘導前血漿S100β含量比較差異有統計學意義(P>0.05)，兩組術后6、12及24 h指標濃度升高(P>0.05)，兩組含量比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組應激反應指標比較(ng/ml)

表3 兩組血漿S100β含量比較(ng/ml)

2.4 兩組不良反應比較 復合組有1例躁動，1例譫妄，發生率5.0%；靜脈通道組有1例躁動，2例譫妄，1例惡心，1例呼吸抑制，發生率12.50%，兩組比較差異無統計學意義(χ2=1.409，P=0.235)。

3 討 論

腹腔鏡手術相較于開腹手術的優勢，已得到臨床醫師的認可。但術中氣腹建立會引起二氧化碳的彌散吸收，增加腹內壓力，出現心動過速、激素水平升高、高血壓等不良反應[6]；同時手術操作應激反應，作用于機體各生理系統，如交感-腎上腺髓質系統、下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統等，引起機體內環境紊亂，使手術麻醉效果下降[7]。靜脈快通道麻醉是當前手術主要麻醉方法，其中丙泊酚應用，能在2 min內達到血藥濃度峰值，單次給藥維持5～8 min，持續靜脈泵入，藥物半衰時間不足25 min，而且蘇醒時間短，無藥物蓄積，能相應減少手術應激反應，降低術后疼痛[8]。局部浸潤麻醉作用于手術部位，可暫時阻斷手術部位周圍神經的傳導功能，產生較好的疼痛抑制效果，并與靜脈快通道麻醉聯合，能提高鎮痛效果，阻斷傷害刺激，減少手術應激反應[9]。

本組研究中，兩組拔管、蘇醒及手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果說明靜脈通道麻醉復合局麻，不會影響患者麻醉恢復時間，手術順利開展，故肯定復合麻醉的安全性。由于手術操作及麻醉誘導、氣管插管等一系列操作，均會引發機體應激反應。皮質醇、腎上腺素是反映機體應激強度的主要指標，手術創傷性操作，會加強機體應激反應，引起交感神經的興奮性，使兩者指標含量升高[10-11]。此次研究，復合組手術結束、術后6 h皮質醇、腎上腺素水平升高程度低于靜脈通道組(P<0.05)。結果表明不同麻醉均會升高機體應激反應，而采用復合麻醉可減輕應激強度。可能是復合局部麻醉，于手術切口處注射局麻藥物，減少其瑞芬太尼、丙泊酚等藥物濃度突然下降而導致的中樞痛覺過敏反應，增加機體疼痛閾值，緩解術后疼痛程度，降低應激反應[12]。認知功能下降是術后患者面臨的主要問題，創傷性操作及麻醉方法等均會引起強烈的應激反應，使其認知程度下降。血漿S100β蛋白是反映機體認知功能的主要指標，是一種敏感性高的預測指標。若腦損傷加重，認知下降，使其含量升高[13]。研究顯示，復合組術后6、12、24 h血漿S100β含量升高程度低于靜脈通道組(P>0.05)。結果證明復合麻醉對患者認知程度的影響程度輕，可能是復合麻醉阻斷手術操作傳導神經刺激，維持安全、舒適的麻醉過程；而且復合麻醉藥物無需組織器官代謝，維持穩定、良好的血流動力學，減少手術、麻醉過程等操作引起的炎性反應，而且局部浸潤麻醉，緩解術后切口疼痛，緩解機體應激反應，減輕對患者認知功能的負面影響，以此提高其恢復效果[14]。研究發下你，復合組與麻醉不良反應占5.0%，靜脈通道組占12.50%,差異無統計學意義(P>0.05)。結果表明復合麻醉并未影響患者手術、麻醉效果，減少麻醉不適反應，且未增加患者不良反應，安全性高。

綜上所述，在腹腔鏡下脾切除術中采用靜脈通道麻醉結合復合局麻，麻醉效果好，應激反應輕，對認知功能的影響小，有積極的應用優勢。可該研究尚有局限性，樣本量少，尚未考慮更多因素對應激反應的影響，故仍需開展大宗病例、多因素探究。