經胸小切口封堵治療房間隔缺損療效及對患者心功能影響的臨床研究

趙 陽，殷傳軍，馮立鋒，高繼東，馮 喆，鄭明非，潘黎明

(北京市第六醫院心血管外科，北京100007)

房間隔缺損(Atrial septal defect，ASD)是一種臨床常見先天性心臟病，主要是由于胚胎異常發育所致，具體表現為乏力、心臟雜音、心力衰竭、心悸或心律失常等，如果治療不及時或方法不當，極易發展成為不可逆性的肺動脈高壓，對患者生命安全構成一定威脅[1-2]。外科手術是當前臨床治療房間隔缺損的主要手段，傳統胸骨正中切口修補術創傷性較大，術后并發癥較多，恢復速度較慢，且美觀度較差，具有一定的局限性。隨著我國醫療科技的飛速發展，經胸小切口封堵術被逐漸應用于心臟疾病治療中，不需要X線輔助、體外循環，與傳統手術比較，安全性更高。本研究選擇本院2015年1月至2020年1月收治的180例ASD患者，分析胸小切口封堵術的療效及對患者心功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月至2020年1月收治的180例ASD患者，隨機分組(每組樣本容量90例)。試驗組男54例，女36例；年齡4～26歲，平均(15.26±1.14)歲；缺損最大直徑5.2～35.4 mm，平均(20.06±1.47)mm；體重48～69 kg，平均(58.52±2.14)kg。對照組男52例，女38例；年齡5～25歲，平均(15.22±1.12)歲；缺損最大直徑5.4～35.1 mm，平均(20.05±1.45)mm；體重49～68 kg，平均(58.54±2.11)kg。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本項研究經醫院倫理委員會批準。病例納入標準：①均經超聲等檢查確診；②ASD直徑在38 mm以下(包括38 mm)；③均為首次手術治療；④臨床資料完整、齊全；⑤患者家屬均已簽署知情同意書。排除標準：①存在封堵術、修補術禁忌證者；②處于哺乳期、妊娠期女性；③合并惡性腫瘤者；④合并其他心臟疾病者；⑤存在酒精、藥物濫用史者；⑥中途從本項研究退出者；⑦存在認知、精神、心理障礙者；⑧重大臟器功能障礙、衰竭者；⑨合并重度貧血、營養不良者。

1.2 治療方法

1.2.1 試驗組：全身麻醉患者，氣管插管，協助患者采取平臥位，以超聲檢查再次確認ASD的大小、位置，在胸骨右側第4肋間做一長約3～4 cm的切口，進胸之后放置微創撐開器，與膈神經平行切開心包，將心包懸掛、固定在胸壁上，充分暴露右心房。給予2%利多卡因(國藥準字H31021071)噴灑在心表面，減輕心臟應激反應。在右心房外側壁1.5 cm部位進行雙荷包縫合，進行全身肝素化(1 mg/kg)，ACT大于200 s，以頭低位在荷包線中以小尖刀切開，插入封堵傘輸送導管，于左側胸壁超聲監測下，取心尖四腔切面，將Folley’s導管在超聲引導下，通過ASD送至左心房，水囊中注水后，測量ASD大小，選擇最佳的封堵傘。于封堵器右房面小盤底部中心近鎖扣部位貫穿縫合，牽出輸送管，助手固定或鉗夾，自制一保險繩，防止封堵傘脫落，將封堵傘放置肝素鹽水中，置入輸送導管備用，經ASD伸入到左心房，以推送將左心房側傘盤推出，回拉后使其貼附在左心房面，再次回拉，使輸送導管釋放出右房的側傘盤，調整封堵傘位置，卡緊ASD，以導管推封堵傘，經胸超聲短軸切面、四腔切面確定封堵傘可靠性，無殘傘漏，不影響二三尖瓣的結構、功能，不阻礙右上肺靜脈、冠狀靜脈竇血液回流，拉出輸送導管，保留保險線繩，進行牽拉試驗，B超下觀察雙傘盤的穩定性、形狀，確認可靠后，以4-0 Prolene縫線在右肺上靜脈口右房壁做一針褥式縫合，固定右房壁與傘邊緣，抽出保險線繩，收緊并結扎右心房荷包縫線，中和肝素，徹底止血，確認心房無出血，縫合右心房切口，間斷縫合心包、放置引流管，充分、反復膨肺，收緊、打結縫線，縫合皮下脂肪組織，用粗絲線固定肋骨，逐層關胸，術后將患者送至重癥監護室，待意識清醒后，將氣管插管拔除，進行心電血壓監護，術后給予阿司匹林(國藥準字H43021756)口服3個月，定期復查心臟彩超。

1.2.2 對照組：患者全身麻醉成功后，協助患者采取平臥位，消毒手術區域，在胸腔正中做一長約12～20 cm的切口，將皮膚及皮下組織逐層切開，沿著胸骨縱軸正中方向全長鋸開胸骨，止血處理后，撐開胸骨，將胸腺組織等結扎、縫合或者切除，縱行切開并懸吊心包，給予全身肝素化處理，進行主動脈插管，放置上腔、下腔靜脈管。采取頭低位，體外循環將上腔、下腔靜脈阻斷，在升主動脈的根部前壁插一根排氣針頭，心臟停跳保護，切開右心房，充分暴露房間隔缺損，修復房間隔缺損，根據缺損情況給予直接縫合或采用大小相應的滌綸修補片、自體心包片修補缺損部位，縫合房間隔缺損前，膨肺使左心房充滿血液，縫合右心房切口，上下腔靜脈開放，心腔排氣，保持血流動力學穩定，并進行體循環，常規逐步停機，依次將各種引流管道拔除，給予魚精蛋白中和肝素，對心包切口進行間斷縫合，徹底止血后，縫合上段心包，在胸骨后、心包腔放置引流管，給予3根鋼絲將胸骨進行“8”字固定，逐層關閉胸腔。術后縱膈以及心包引流管進行持續低負壓吸引。

1.3 觀察指標與判定標準 ①手術指標：包括手術時間、呼吸機停用時間、重癥監護時間、切口長度以及術后引流量。②心功能指標：術前及術后3 d，采用彩色多普勒超聲檢測左室舒張末期內經(LVEDD)、左房前后徑(LAD)、左室射血分數(LVEF)。③并發癥發生率：統計肺部感染、心律失常、胸腔積液、氣胸發生率。④健康調查量表(SF-36)評分：隨訪2個月，評估患者生活質量。SF-36量表：包括情感職能、精神健康、精力、社會功能、生理職能、生理機能、軀體疼痛、一般健康，總分是100分，分值越高，生活質量越高[3]。

2 結 果

2.1 兩組患者手術指標比較 試驗組手術時間、呼吸機停用時間、重癥監護時間及切口長度均顯著比對照組短，試驗組術后引流量明顯比對照組少，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者心功能指標比較 心功能指標術前兩組對比差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組術后3 d LVEDD、LAD均顯著比對照組低，試驗組術后3 d LVEF明顯比對照組高，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術指標比較

表2 兩組患者心功能指標比較

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 試驗組并發癥發生率(2.22%)明顯比對照組(13.33%)低，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者SF-36評分比較 SF-36評分術前兩組對比較差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組術后2月SF-36評分明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較 [例(%)]

表4 兩組患者SF-36評分比較(分)

3 討 論

據不完全統計[4]，在ASD中將近95%的患者為繼發孔型ASD，而繼發孔型ASD中將近76%的患者為中央型ASD。ASD患者心臟左向右分流，會增加右心室容量負荷，引發右心功能不全、充血性心力衰竭、肺動脈高壓(Pulmonary arterial hypertension，PAH)、心內膜炎、肺水腫等并發癥，會對患者生命安全構成一定威脅[5-6]。既往有研究表明[7-8]：對于缺損直徑在10 mm以下的ASD，患者在成年后，尤其是60歲之后，發生腦膿腫、腦血栓的概率較高，對患者工作、生活等均造成了嚴重不良影響。故及早對ASD患者展開積極、有效的治療，是改善患者預后、減輕社會及家庭負擔的關鍵。

傳統胸骨正中切口修補術在直視下修復ASD，不受ASD直徑、位置、患者體重指數(Body Mass Index,BMI)、年齡等因素的影響，手術適應證廣泛，可有效降低患者病死率，并糾正其他心臟畸形[9]。但胸骨正中切口修補術也存在一定不足，例如切口較大，患者術后臥床時間長，容易引發肺部感染、氣胸等并發癥，安全性較差，明顯加重了患者生理、心理痛苦[10]。另外，胸骨正中切口修補術還需要進行氣管插管、體外循環，影響了患者呼吸功能，還會造成腦、腎、肺、心等重要器官損傷，明顯延長了術后臥床時間、住院時間及治療成本，患者接受度普遍較低。隨著我國醫療科技的發展，對于先天性心臟病的治療逐漸從傳統的胸骨正中切口轉變為小切口等，手術正朝著安全性高、美觀度高、創傷性小等方向發展[11]顯示。試驗組各項手術指標均顯著優于對照組，本研究示：試驗組術后3 d LVEDD、LAD均顯著比對照組低，試驗組術后3 d LVEF明顯比對照組高(P<0.05)。表明經胸小切口封堵術在ASD治療中安全性較高，且具有創傷小、恢復快等優點。分析如下：經胸小切口封堵術結合了經皮導管介入微創手術與傳統外科直視手術的優點，相對于傳統外科直視手術，經胸小切口封堵術具有恢復快、手術時間短、不需要體外循環、切口小等優點，明顯縮短了手術時間，避免了由于體外循環的建立而導致心肌缺血再灌注損傷，減輕了對患者心臟功能的負面影響；相對于經皮導管介入術，經胸小切口封堵術具有不需要時刻將患者暴露在X線下，適應證廣泛等優點[12-13]。經胸小切口封堵術將封堵器通過右心房置入ASD部位，改變了心臟的內部結構，兩盤通過一腰相連，位于左右心房，封堵了兩ASD的部位，有效矯正了間隔畸形，改善了局部血液動力學，恢復了患者心臟功能，取得了令人滿意的治療效果[14]。

本研究示：試驗組并發癥發生率(2.22%)明顯比對照組(13.33%)低(P<0.05)。表明經胸小切口封堵術在ASD治療中，安全性明顯高于傳統胸骨正中切口修補術。分析如下：胸骨正中切口手術由于體外循環抗凝、預充等因素的影響，大部分患者術中均需要輸血，極大的降低了機體抵抗力、免疫力，術后更容易發生心律失常、肺部感染等并發癥，安全性較差。而經胸小切口封堵術術中無需建立體外循環，也避免了開關胸等步驟，降低了手術創傷性，簡化了手術操作，入路更加清晰、直觀，適應證廣泛，具有較高的封堵成功率[15-16]。但需要注意的是：經胸小切口封堵術的封堵器以及導絲需要經過右心房，手術入路行程較長，對封堵器的直徑及右心房的內徑要求較高，故對于低體重、低齡的患兒，不建議給予經胸小切口封堵術治療。本研究示：試驗組術后2個月SF-36評分明顯高于對照組(P<0.05)。表明經胸小切口封堵術極大地提升了ASD患者生活質量，改善了預后。分析如下：經胸小切口封堵術相對于傳統的胸骨正中切口手術，切口更為隱蔽，基本不影響患者胸部美觀功能，美容效果更好，患者接受度更高，且療效確切，患者住院時間較短，一定程度上降低了治療成本，減輕了患者及家屬的心理壓力、經濟負擔，幫助患者及早恢復正常的工作、生活，明顯提高了患者生活質量，改善了預后。本研究不足之處在于研究容量較小、研究時限較短，影響了結果的普遍性、一般性，為評估經胸小切口封堵術在ASD治療中提供更加科學的參考依據。

綜上所述，ASD患者給予經胸小切口封堵術治療，可有效改善患者心功能，且手術時間短、切口較小、術后并發癥較少，安全性更高，患者生活質量明顯提升，預后良好，臨床應用價值較高。