信息化隨訪體系在腎移植術后糖尿病患者中的應用及效果評價

董田田，莊桂敏，于魯欣

(煙臺毓璜頂醫院：1.泌尿外科一病區；2.器官移植病房；3.護理部，山東 煙臺 264000)

腎移植術是治療終末期腎病最好的方法，但腎移植術后如發生移植后糖尿病對移植腎和患者均會產生長期不良影響，嚴重影響患者生活質量和長期生存，降低人/腎存活率，是僅次于急、慢性排斥反應的第二大影響患者長期生存的因素[1-2]。移植術后新發糖尿病是指術前無糖尿病、術后排除急性糖代謝紊亂后仍達到糖尿病診斷標準、持續高血糖狀態或血糖正常但正在使用胰島素或口服降糖藥[3]。器官移植手術的成功并不代表著治療的結束，腎移植受者需終身服藥，術后并發糖尿病患者會改變其生活方式和生活質量，出院后規范隨訪可提升患者自我護理能力，進而改善其生活質量。本院信息化隨訪平臺，是由本院與公司合作開發的隨訪軟件，隨訪系統本身數據庫與醫院信息系統數據可共享與交換，醫護通過此平臺完成患者出院后的隨訪。本研究依托信息化隨訪體系進行腎移植術后糖尿病患者隨訪取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2015年1月至2016年12月出院隨訪的51例腎移植后糖尿病患者的臨床資料(對照組)，其中男29例，女22例；平均年齡(51.40±2.85)歲。選取2017年1月至2018年12月腎移植后糖尿病出院隨訪患者49例作為觀察組，其中男29例，女20例；平均年齡(52.60±3.05)歲。2組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.1.2納入標準 (1)對本研究知情同意并自愿參加；(2)首次行同種異體腎移植手術且并發移植后糖尿??；(3)隨訪時間大于或等于6個月。

1.1.3排除標準 (1)2次及以上腎移植；(2)聯合器官移植；(3)腎移植前有糖尿病史；(4)腎移植受者死亡；(5)隨訪時間小于6個月。

1.2方法

1.2.1隨訪方法 對照組采用常規電話隨訪，隨訪時間為出院后1、6個月，隨訪內容包括滿意度、血藥濃度、肌酐、血生化、血常規等指標，以及有無排斥反應等并發癥，并進行腎移植術后相關健康指導等。觀察組應用信息化隨訪體系開展隨訪，具體方法如下。

1.2.1.1腎移植后糖尿病患者隨訪系統 (1)出院后病房醫護完成的隨訪，將腎移植患者列入特殊病種隨訪管理，主管醫生提交“出院記錄”時將隨訪患者加入隨訪方案：①住院電子病歷導入預設的隨訪方案，內容包括腎移植術后用藥、腎移植術后自我護理注意事項，化驗指標包括血藥濃度、肌酐、血常規、血生化等，有無排斥反應等并發癥。②隨訪系統可調取患者的電子病歷，根據隨訪需要個體化調整隨訪內容。增加糖尿病相關?？齐S訪，檢驗項目包括空腹血糖、早餐后2 h血糖；健康教育內容包括糖尿病飲食選擇、降糖藥物注意事項、血糖自我監測、適當運動等。(2)門診醫生隨訪，每周二、五開設腎移植門診并進行隨訪，調閱患者以往的住院資料(病歷、出院記錄、輔助檢查結果等)，依據隨訪計劃完成門診隨訪。對病情不穩定者加強門診隨訪[4]。(3)信息化隨訪質量管理，信息化隨訪平臺從院級、科級、醫療組及醫護個人4個維度分層次管理，后臺動態提取腎移植術后糖尿病患者隨訪數據進行日常管理評價，統計各科入組情況、各醫療組入組情況、各病種入組率、有效隨訪例數等，督察隨訪執行情況，敦促隨訪人員按計劃完成，保證有效隨訪患者數量和隨訪質量。

1.2.1.2護理隨訪具體流程 (1)建立科室隨訪制度：由1名高層級護士專門負責，護士長全面監管，隨訪方式為網絡平臺、電話隨訪結合現場隨訪。出院時常規告知患者大致隨訪時間及隨訪電話號碼，隨訪時間選擇4個節點，分別為出院后1周，1、3、6個月，相對不影響患者休息和進食的時間，如10：00-12：00、16：00-18：00。現場隨訪為每周二、五(與腎移植門診時間同步)10：00-11：00；每月最后一周的周五10：00-12：00召開腎友會。(2)隨訪具體內容及要求：依托住院電子病歷，格式化隨訪表輔助電話隨訪，①了解患者出院后療效、病情變化和恢復情況，包括腎移植術后及糖尿病自我護理情況，記錄相關化驗結果，根據腎功能及血糖情況調整飲食，控制體重，鼓勵患者適當運動，科學、合理地服用抑制排異藥物及控制血糖藥物，做好血糖自我監測及定期復查，加強腎移植術后及糖尿病相關知識的健康教育等。②進行隨訪滿意度調查。③對疑問進行解答，不能解決的疑問聯系主管醫師，對可能影響疾病轉歸的情況，督促患者立即就診。(3)現場隨訪：定期組織集中健康教育授課及召開腎友會，將現場隨訪信息錄入隨訪系統，并選取自我護理好的腎移植受者進行同伴教育，定期組織腎友會。每周集中授課2次(2次內容相同)，授課內容包括自我管理的重要性及自我管理內容和技能，如飲食管理、服藥管理、運動管理、自我監測方法、并發癥的預防及治療等。(4)護理隨訪管理：護士長每周調取隨訪內容明細，查看病種隨訪率(包括入組率、有效率、有效隨訪人數)，護理部每月進行全院各科室隨訪率及不同病種隨訪數據統計，對統計數據定期進行反饋，引導科室推進出院患者規范化隨訪工作的開展。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1隨訪滿意度 調查2組患者對醫護人員服務態度、隨訪時間選擇的合理性、用藥指導的實用性、隨訪內容的有效性、對患者疑問解答的針對性等評價隨訪滿意度。

1.2.2.2血糖 2組患者隨訪6個月后比較清晨空腹血糖及餐后2 h血糖情況。

1.2.2.3腎移植受者自我管理能力 采用腎移植受者自我管理量表比較觀察組患者出院時、隨訪6個月后腎移植受者自我管理能力。此量表的Cronbach′s α系數為0.90，內容效度為0.93，內容包括飲食、治療、軀體活動及社會心理管理，總得分大于90分為良好，68～90分為中等，<68分為差[5]。

1.2.2.4糖尿病自我管理能力 采用糖尿病自我管理行為量表對觀察組患者出院時、隨訪6個月后糖尿病自我管理能力進行評估，此量表內容包括運動、皮膚護理、飲食及血糖監測，每項滿分為7分，總分為28分，分數越高表示自我管理能力越強[6]。

2 結 果

2.12組患者隨訪滿意度比較 對照組患者中不滿意主要原因為隨訪時間間隔長1例，隨訪內容過于簡單5例，隨訪形式單一1例。觀察組患者中不滿意1例，隨訪形式建議建立微信公眾號，隨時查閱相關健康教育視頻，并靈活地進行咨詢答疑。觀察組患者隨訪滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者隨訪滿意度比較[n(%)]

2.22組患者血糖比較 觀察組患者空腹血糖、餐后2 h血糖水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血糖情況比較

2.3觀察組患者出院時、隨訪6個月后腎移植受者自我管理能力比較 觀察組患者隨訪6個月后腎移植受者自我管理總分及飲食管理、治療管理、軀體活動管理、社會心理管理各項得分均明顯高于出院時，差異均有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 觀察組患者出院時、隨訪6個月后腎移植受者自我管理能力比較分)

2.4觀察組患者出院時、隨訪6個月后糖尿病自我管理能力比較 觀察組患者隨訪6個月后運動、皮膚管理、飲食、血糖監測各項得分均明顯高于出院時，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組患者出院時、隨訪6個月后糖尿病自我管理能力比較分)

3 討 論

3.1信息化隨訪平臺可提高腎移植糖尿病患者隨訪滿意度 延續性護理在一定程度上可彌補患者居家自我護理疾病管理知識和技能不足的缺陷[7]。應用信息化隨訪平臺實施出院隨訪，提供了更規范的延續性護理。選擇有責任心、有臨床經驗的護士專人負責隨訪，保證了隨訪效果；隨訪內容更具有針對性，提前建立結構化隨訪方案，內容包括腎移植術后用藥、腎移植術后注意事項和常見并發癥，化驗指標包括血藥濃度、肌酐、尿素氮、血生化、血常規等，并進行腎移植術后相關健康指導等；糖尿病相關?？齐S訪，健康宣教內容包括糖尿病飲食、糖尿病用藥、血糖監測、合理運動等；檢驗項目包括空腹血糖、早餐后2 h血糖等；護理信息化隨訪平臺提取已維護的隨訪套餐，優化隨訪數據錄入效率;隨訪時間選擇更合理，增加了電話隨訪頻率，出院后進行4次隨訪，每周二、五門診隨訪，每月舉辦腎友會，隨時干預隨訪中出現的問題；為豐富隨訪方式，正在著手建立微信公眾號，進行健康教育視頻推送。本研究結果顯示，應用信息化隨訪平臺后隨訪滿意度由86.37%提高至97.96%，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2依托信息化隨訪平臺可提高腎移植糖尿病隨訪工作質量 醫院將腎移植手術納入特殊手術隨訪管理，手術申請時必須納入隨訪系統，否則不能提交手術申請單，隨訪系統自動抓取此部分信息轉換為患者隨訪計劃，保證隨訪入組率達100%；科室將腎移植術后糖尿病患者作為特殊病種隨訪管理；護士長每周調取隨訪內容明細，查看病種隨訪率(包括入組率、有效率、使用數量統計)；護理部每月督導隨訪工作完成情況；對血糖不穩定者出院前教會患者正確監測血糖，并識別高、低血糖等危急情況，并根據血糖監測數據個體化調整日常飲食、運動、用藥等，出院隨訪中制定長期隨訪方案，督促門診提高隨訪依從性。

3.3信息化隨訪平臺可提升腎移植糖尿病患者自我護理能力 腎移植糖尿病患者術后需同時應對腎臟移植和糖尿病帶來的一系列變化，用藥、飲食、生活方式等均需要進行調整，出院后延續性護理至關重要。定期進行腎移植、糖尿病相關知識宣教，并在隨訪中實時評估，動態干預，解疑答惑，為患者提供科學、連續性護理指導。有研究表明，通過有計劃、有組織地對患者進行科學、系統、連續的健康教育可提高患者知識水平和自我管理能力，使患者自覺地采取有利于健康的行為，改善、維護和促進身體健康[8]。本研究依托信息化隨訪平臺對腎移植糖尿病患者開展隨訪，結果顯示，觀察組患者空腹血糖、餐后2 h血糖水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。腎移植糖尿病患者在腎功能波動及血糖控制不佳時極易出現焦慮、抑郁情緒[9]；每月組織腎友會，開展同伴教育，加強受者與病友的經驗交流，利用身邊榜樣的力量，增加受者康復自信心[10]。行為改變是健康教育的最終目標，對患者實施長期的行為干預，促進患者行為的轉變，從而控制血糖、預防糖尿病并發癥及改善糖尿病患者生活質量[11]。由表3、4可見，依托信息化隨訪體系對腎移植糖尿病患者術后規范化隨訪6個月后腎移植受者自我管理、糖尿病自我管理能力均較隨訪前明顯提升，差異均有統計學意義(P<0.05)，提高了患者生活質量。

綜上所述，加強腎移植術后隨訪對提高移植腎臟長期存活和患者生活質量至關重要[12]，依托信息化平臺對腎移植糖尿病患者隨訪干預包括提醒、監督和教育等，對患者提供連續性護理服務，有效提高了隨訪滿意度；通過隨訪繼續強化腎移植糖尿病患者的健康宣教，掌握腎移植和糖尿病的相關知識，有效維持血糖和移植腎功能的相對穩定，降低了術后相關并發癥發生率，提高了自我管理能力，緩解了腎移植糖尿病的疾病進展。遵照PDCA[plan(計劃)、do(實施)、check(檢查)、action(處理)]管理模式持續改進隨訪工作、擴大隨訪覆蓋面、完善隨訪效果評價指標體系等是今后信息化隨訪工作努力的方向。