婦產科教學中MOOC教學模式與傳統教學模式效果的系統評價

單 丹，龔 琳，袁嘉玲，李 波，顧 瓊，邢愛耘，胡雅毅

（四川大學華西第二醫院，四川 成都 610041；出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041）

MOOC（Massive Open Online Course，慕課）是指基于互聯網的大規模在線開放課程，自2013年清華大學和北京大學與課程提供商合作后，MOOC在我國高等教育領域迅速發展[1]。作為一種基于互聯網的教學模式，MOOC可以利用各種多媒體資源對學生進行更加生動的教育。由于其具有大規模、開放和在線的特點，學生可以更好地根據自身需求進行學習，國外研究發現MOOC應用于醫學教育收到了較好的效果[2-3]。婦產科學是一門非常注重實踐的臨床學科，學生既要掌握扎實的理論知識，又要具有較強理論聯系實踐能力。目前，MOOC應用于婦產科教學在國內尚處于起步階段，多個研究報道了其效果，本研究擬收集有關MOOC教學模式與傳統教學模式應用于婦產科教學的效果的研究，采用Meta分析方法進行系統性分析，從而為婦產科教學改革提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）和臨床對照試驗（Controlled Clinical Trial，CCT），文種限中、英文。

1.1.2 研究對象 婦產科教學對象，種族、學制不限。

1.1.3 干預措施 實驗組采用MOOC教學模式，對照組采用傳統教學模式。

1.1.4 結局指標（1）基礎理論成績；（2）基礎理論考試及格率（≥60分）；（3）基礎理論成績優秀率（≥80分）；（4）臨床技能操作成績；（5）綜合成績；（6）自學能力；（7）臨床思維能力。

1.1.5 排除標準（1）非臨床醫學專業教學效果的研究；（2）教學課程非婦產科內容；（3）無相關結局指標或數據不足無法利用；（4）僅設立實驗組無對照組。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索英文數據庫（PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane library）及中文數據庫（中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、維普、萬方數據庫），搜集有關MOOC教學模式在我國婦產科臨床教學中應用的研究，檢索時限均從建庫至2019年12月。此外，手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文數據庫檢索詞包括慕課、MOOC、大型開放式在線課程、婦產科等，英文數據庫檢索詞為MOOC、Massive Open Online Course、Obstetrics and Gynecology等。

1.3 文獻篩選與資料提取

文獻篩選由兩名研究者獨立進行，分別提取資料并交叉核對，如果兩人意見有分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充完善。資料提取內容:（1）納入研究的基本信息，包括文章題目、第一作者姓名及發表時間等；（2）納入研究的基線特征，包括納入對象的來源、納入研究的總人數及各組人數等；（3）各組干預的具體方法及隨訪時間；（4）偏倚風險評價的關鍵要素；（5）結局指標。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由兩位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。RCT的偏倚風險評估根據Cochrane質量評價工具進行評價[4]，對納入的CCT采用MINORS量表進行評價[5]。

1.5 統計分析

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料以均數差（Mean Difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量以風險比（Risk Ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其95%可信區間（Confidence Interval，CI）。納入研究結果間的異質性用χ2檢驗分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只進行描述性分析。根據學生專業來源進行亞組分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢共獲得關于婦產科教學的文獻577篇，經過逐層篩選最終納入11個研究[6-16]，未找到相關英文研究，所有納入文獻均為中文文獻。共涉及1 563名學生，其中實驗組（MOOC教學組）775名，對照組（傳統教學組）788名。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價

納入研究的基本特征見表1。RCT的偏倚風險評估見表2，評估內容包括隨機方法、分配隱藏、盲法、結局數據的完整性及選擇性報告等。大部分納入研究的隨機方法報告不清楚，且未說明分配隱藏和盲法。對納入的CCT研究采用MINORS量表進行評價，結果見表3，有3個研究對于樣本量及隨訪的報告均不夠完善。

2.3 Meta分析結果

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻篩選流程

表2 納入RCT的方法學質量評價

表3 納入CCT的方法學質量評價

2.3.1 基礎理論成績 共納入9個研究[6，8，10-16]，隨機效應模型顯示，MOOC教學組基礎理論成績優于傳統教學組（MD=8.29，P＜0.05，見圖 2）。亞組分析發現在規培學生[6，8，12]和臨床醫學專業本科生[15-16]中，MOOC教學組成績優于傳統學生組（規培學生:MD=6.92，P＜0.05；臨床本科生:MD=10.62，P＜0.05），但在護理專業學生中[10-11，13-14]，MOOC教學組與傳統教學組成績差異無統計學意義（MD=8.43，P＞0.05）。

2.3.2 基礎理論考試及格率 共納入4個研究[9-10，14，17]，固定效應模型顯示，MOOC教學組基礎理論考試及格率與傳統教學組比較無顯著性差異（RR=1.03，P=0.06）。亞組分析發現，護理專業學生中[10-11，14]，MOOC教學組與傳統教學組及格率也無顯著性差異（RR=1.03，P=0.08）。

2.3.3 基礎理論成績優秀率 3個研究分析了基礎理論成績優秀率[9-10，14]，固定效應模型顯示，MOOC教學組基礎理論成績優秀率高于傳統教學組（RR=1.26，P＜0.05）。護理專業學生中[10，14]，MOOC教學組成績優秀率高于傳統教學組（RR=1.42，P＜0.05）。

2.3.4 臨床技能操作成績 8個研究報告了臨床技能操作成績[6-8，11-13，15-16]，隨機效應模型顯示，MOOC 教學組臨床技能操作成績優于傳統教學組（MD=8.27，P＜0.05，見圖 3）。亞組分析發現，護理專業學生[11，13]、規培學生[6，8，12]及臨床醫學專業學生[7，15-16]中，MOOC教學組臨床技能操作成績均高于對照組（護理專業學生:MD=9.00，P＜0.05；規培學生:MD=10.60，P＜0.05；臨床醫學專業學生:MD=6.04，P＜0.05）。

圖2 基礎理論成績比較

圖3 臨床技能操作成績比較

2.3.5 綜合成績 共納入3個研究[8，15-16]，MOOC教學組總成績高于傳統教學組（MD=6.08，P＜0.05）。亞組分析發現，臨床醫學專業學生中[15-16]，MOOC教學組綜合成績高于傳統教學組（MD=7.08，P＜0.05）。

2.3.6 自學能力 3個研究報告了自學能力提高情況[6，12，15]，MOOC教學組學生認為自學能力得到提升的人數多于傳統教學組（RR=4.38，P＜0.05）。

2.3.7 臨床思維能力 3個研究報告了臨床思維能力提高情況[6，12，15]，MOOC 教學組學生與傳統教學組學生相比差異無統計學意義（RR=1.20，P=0.07）。

2.4 發表偏倚

以MOOC教學組與傳統教學組基礎理論成績這一結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢測，顯示各研究點分布基本對稱，Eager檢驗P=0.46，提示存在發表偏倚可能性較小（見圖4）。

3 討論

MOOC作為一種新興教學模式，對醫學教育產生了重大影響[3]?；贛OOC的教學模式可以根據學生個人需求開展訓練，因材施教，針對性強，有利于學生合理規劃學習進程[3，18]，充分發揮主觀能動性，從而提高教學效果。與其他學科相比，婦產科學具有適用性廣泛且臨床操作較多的特點。MOOC是一種以學生為中心的教學模式，在學習過程中，學生可以根據自身情況回顧課程的重點、難點，并對自己感興趣的章節深入學習，從而避免了被動接受知識[19]。本研究發現，婦產科教學中應用MOOC教學模式提高了學生基礎理論成績及優秀率，但對及格率并無明顯影響。同時，學生對課程的滿意度較高，認為自學能力有所提升。但需要注意的是，我們的研究結果雖然證實了MOOC對理論教學的效果，但對于操作技能提升是否有作用仍需進一步探索，傳統教學模式在提升操作技能方面的優勢仍不可忽視。

圖4 發表偏倚漏斗圖

我們發現，MOOC教學組學生基礎理論成績高于傳統教學組，亞組分析發現對于臨床醫學專業學生、規培學生及護理專業學生來說，MOOC教學模式的效果均優于傳統教學模式，但基礎理論考試及格率兩組無明顯差異。這與Zhao[20]、李峰[21]、李小軍[22]等的研究結果一致。Zhao等納入了3個回顧性隊列研究，發現與傳統教學模式相比，MOOC教學模式并未提高學生理論考試及格率。李峰納入了8個RCT，認為MOOC的教學效果優于傳統教學，學生理論成績得到有效提升。李小軍納入8個護理專業研究，除成績提升外，其還發現實驗組學生對于課程的總體滿意度也顯著高于對照組。根據我們的分析結果并結合上述研究，可以認為MOOC教學模式能激發學生的學習興趣，提高自學能力。

除此以外，我們發現MOOC教學模式在提高學生臨床思維能力方面的效果與傳統教學模式無明顯差異，且亞組分析發現MOOC教學模式并未提升護理專業學生的基礎理論成績。作為一種大規模在線教育模式，MOOC的優點在于針對性和靈活性強[3]。而對于臨床醫學專業學生來講，臨床思維能力的鍛煉更依靠臨床經驗的積累、臨床實踐過程中與患者及帶教教師的互動。因此，與傳統教學模式相比，MOOC教學模式并未提高學生的臨床思維能力。

同時，盡管研究發現MOOC教學模式可以提升學生的技能操作成績，但需要注意的是，MOOC教學模式仍為線上教學，并不能讓學生對臨床實際操作有直觀的感受。相比于臨床醫學專業學生，護理專業學生更早開展臨床實習，且理論課程授課時間較短，傳統教學模式更利于其臨床實踐。MOOC教學模式針對性較強，對于部分自學能力不高的學生來說，不能調動其學習積極性，適應較為困難，不能有效提高成績?？梢姡琈OOC教學模式對于學生自學能力和授課時間有一定要求，這兩個因素能夠影響其教學效果。

研究還發現雖然MOOC教學模式并不能提高婦產科基礎理論考試及格率，但能提高成績優秀率和學生滿意度。這說明MOOC教學模式更能激發學生的學習興趣，調動其積極性、主動性[23]。同時，需要引起重視的是MOOC教學模式也受限于教學時間和學生自主性，使學生快速適應MOOC教學模式并從中受益仍是教學面臨的重要問題[24-25]。在臨床思維能力的鍛煉方面，MOOC與傳統教學模式無明顯差異。在今后的婦產科MOOC教學設計中，可考慮從以下方面進行改進:第一，注意調動和培養學生自學能力。在MOOC教學開始前，可以對授課對象自主學習能力進行測試，對于能力較差的學生，帶教教師指導其規劃學習進度，并逐步培養使用多媒體資源自主學習的能力。第二，及時收集學生的反饋意見。就授課時間長度是否合適、課程設置難度是否合理及課程總體規劃是否恰當等征求學生的意見，并根據這些意見及時調整MOOC教學設置。

本研究存在以下局限性:（1）納入研究的質量不高。根據Cochrane系統評價手冊及MINORS評分標準，我們對納入研究的質量進行了評分。納入的RCT中，多個研究對于隨機方法和盲法的報告均不清楚，僅有3個研究報告了使用隨機數字表作為產生隨機號的方法[8，11，14]，而其他研究均未報告隨機方法的具體產生過程。所有研究均沒有明確說明分配是否隱藏以及是否采用盲法，這可能導致研究中存在測量偏倚。納入的研究中未發現存在選擇性報告研究結果，也未發現存在其他偏倚來源。納入的CCT均未估算樣本量，并欠缺對觀察對象的隨訪。因此，納入研究的整體質量并不高。（2）本研究經全面檢索后未發現符合納入標準的外文文獻。所有納入文獻均來自國內，多個研究樣本量較小，缺乏大規模、多中心的研究。（3）由于各個納入研究間成績計算標準、研究對象基線并不完全統一，可能影響結果的準確性。

綜上所述，MOOC教學模式應用于婦產科教學效果優于傳統教學模式，但受到納入研究質量和數量的限制，上述研究結論仍需要更多大樣本高質量的研究予以驗證。今后的MOOC教學應重視學生自主學習能力培養，及時根據學生的反饋意見調整課程設置。