負壓封閉傷口聯合局部液體滴注療法在難愈性傷口中的應用研究

羅 毅，龐振紅，陳燕清

（廣東省湛江中心人民醫院，廣東 湛江 524033）

難愈性傷口是指在期望時間內，創傷部位經一系列治療后無法正常愈合，甚至演變為慢性潰瘍、切口多重耐藥菌感染、皮下脂肪液化等情況的一類創面[1]。一般認為6～8周未愈合的創面即可判定為難愈性傷口，臨床上可見多種原因（如術后脂肪液化、腹腔感染、血腫形成、切口感染及切口裂開等）導致的難愈性傷口，不僅給患者帶來心理和經濟負擔，創面潰瘍后繼發各種細菌及真菌感染，也會加重病情，影響預后。因此，預防創面形成和治療創面感染成為外科醫師的重要任務[2]。我科2017年1月1日至2020年4月30日期間，嘗試采用負壓封閉傷口聯合局部液體滴注治療難愈性傷口，取得較滿意的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準:（1）慢性傷口，經正規治療一個月及以上不愈合者；（2）感染性傷口，創面持續時間兩個月以上的患者；（3）慢性軟組織創傷，損傷時間超過3周。排除標準:（1）有血管及神經外露的傷口；（2）癌性傷口；（3）未治療的骨髓炎或有瘺管的傷口；（4）長期應用激素者。

1.2 研究對象

選取2017年1月1日至2020年4月30日符合納入標準的患者64例；男性40例、女性24例，年齡18～85歲，平均（64.66±13.64）歲。按傷口部位分為腹部傷口38例，四肢傷口10例，臀部傷口16例。傷口面積:3.5 cm×0.8 cm～5.2 cm×8.8 cm。傷口深度0.5 cm～12.0 cm。按照隨機數字表法把64例患者等分為觀察組和對照組，各32例，兩組患者的性別、年齡、傷口部位、創口面積、傷口深度比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者的性別、年齡、傷口部位、傷口面積與深度比較

1.3 治療方法

1.3.1 創面預處理 兩組均行創面預處理，處理前取創面分泌物做細菌培養+藥敏試驗。先用3%過氧化氫溶液清除傷口內的污垢，用生理鹽水清洗，清除傷口內的細菌、病毒、真菌和腐敗組織，使傷口潔凈、肉芽新鮮。再根據創面面積和深度進行處理，面積小且無深度的非感染性創面采用0.5%聚維酮碘溶液棉球擦拭，已感染且有膿腔或瘺管者用注射器抽吸0.5%聚維酮碘溶液做渦旋式徹底沖洗，然后用生理鹽水由內至外沖洗傷口，創緣周圍皮膚用75%乙醇溶液擦拭。

1.3.2 對照組 采用傳統換藥加靜脈滴注抗生素療法。選用康樂寶公司生產的康惠爾傷口護理系列濕性敷料覆蓋創面，根據傷口分期（清創期、感染創面期、肉芽期及上皮化期），以及創面是否感染選擇敷料（水凝膠類敷料、水膠體類敷料、泡沫類敷料及銀離子敷料）。若傷口滲液較多，則選用藻酸鹽敷料作為吸收層，外層用無菌紗布覆蓋包扎，根據傷口滲液量更換敷料，每天換藥1～2次。根據細菌培養結果選擇抗生素靜滴控制感染。

1.3.3 觀察組 采用負壓封閉傷口聯合局部液體滴注療法。應用可調負壓引流裝置負壓封閉傷口，方法如下。（1）可控負壓引流裝置的制作與應用。采用一次性胃管、吸痰管等常用護理材料應用負壓封閉引流技術（Vacuum assiste closure，VSD）[3]制作引流管道，在管口端修剪6～8個側孔，將管口端用凡士林油紗包好，再將含有抗生素的液體滴注管[4]與剪了側孔的引流管一同置入被引流區域或傷口竇道。（2）創面封閉。根據創面大小、形狀修剪康惠爾傷口敷料，填充并封閉創面，用透明粘貼薄膜封閉表面，引流管外接三通接頭，連接中心負壓裝置持續吸引。根據傷口大小、分期、壞死程度、傷口滲液量等指標調節負壓，壓力范圍一般為-80～-60 kPa[5]。持續的負壓吸引和緩慢滴入的液體大大減少了引流管孔堵塞的機會，還可沖洗創面或竇道。（3）傷口滴注藥物的選用。開始時將16萬單位慶大霉素加入1 000 mL生理鹽水慢滴，24 h均勻滴入起到沖洗膿腔的作用，之后根據傷口細菌培養和藥敏試驗結果選擇敏感的抗生素滴注。（4）引流期間觀察。觀察引流液的顏色、性狀、引流量等，一次負壓封閉可有效引流5～7 d[6]。若創面壞死滲出較多，可2～4 d重裝一次；若引流液為血性液體，考慮引流負壓是否過大，應適當調整負壓，必要時打開創面觀察有無活動性出血。負壓引流時間一般為14 d[7]。（5）根據創面組織情況調節負壓。創面周圍松散、腐肉較多的黑期和黃期，使用較大負壓（80 kPa）；創面周圍壞死組織為較少的紅期和粉期，使用較小的負壓（60 kPa），也可間斷吸引（吸引5 min，停2 min），壓力與文獻報道相同。（6）保持有效負壓吸引。注意觀察是否有負壓失效，以下情況為負壓失效:創面敷料隆起，觸摸沒有硬實感，引流管無癟陷或引流液減少，提示有VSD密閉性被破壞或引流管堵塞可能，需及時處理。

1.4 評價標準

1.4.1 療效判定標準[8]（1）痊愈:創面愈合良好，上皮組織完全覆蓋。（2）顯效:創面滲出減少，肉芽組織生長良好，創面縮小但尚未痊愈。（3）無效:創面感染未能有效控制，傷口久不愈合。

1.4.2 疼痛評分 采用數字評分法（NRS）[9]對患者換藥時的疼痛程度進行評分。將一條直線等分成10段，用數字表示疼痛程度，0分表示無痛，10分表示劇痛。

1.4.3 焦慮評分 使用醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression scale，HAD）[10]了解患者的心理狀況。HAD有7個項目，采用4級評分法（0～3分），滿分21分。0～7分為無癥狀，8～10分為可疑存在，11～21分為肯定存在，≥8分為陽性。HAD具有良好的信度和效度。

2 結果

2.1 兩組療效對比

觀察期為4周[11]。觀察組治愈率、有效率（治愈率+顯效率）、無效率分別為93.75%、100.00%、0.00%，對照組為62.50%、71.88%、28.12%，兩組治愈率、有效率比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組療效比較（n）

2.2 兩組疼痛評分比較

觀察組疼痛評分為（2.03±0.97）分，對照組為（4.28±1.28）分，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組焦慮評分比較

觀察組焦慮評分為（9.19±2.47）分，對照組為（13.88±3.28）分，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組焦慮、疼痛評分比較（±s，分）

表3 兩組焦慮、疼痛評分比較（±s，分）

n對照組觀察組32 32 t值P值組別 疼痛評分4.28±1.28 2.03±0.97 6.58 0.000 HAD評分13.88±3.28 9.19±2.47 5.859 0.000

3 討論

（1）負壓封閉傷口聯合局部液體滴注療法治療難愈性傷口效果顯著。隨著慢性病和老年病發病率的升高，難愈性傷口患病率也不斷上升。慢性難愈性傷口主要指創面在各種因素作用下，無法在正常時間內愈合，處于病理性炎癥反應狀態，遷延不愈，臨床治療難度較大[12]。國內外醫學工作者一直致力于研究如何將慢性難愈性傷口治療規范化。封閉負壓創面治療技術的概念由Fleischmann等[13]提出，已有30年歷史，主要治療感染性切口、外傷傷口、壓瘡伴骨外露傷口，禁忌證較少，已成為當代傷口治療的主流。本課題采用可控負壓引流裝置聯合局部液體滴注治療，以胃管、吸痰管作為VSD引流管道，由于材質軟硬適中，負壓吸引過程不易塌陷，不會造成管腔堵塞；管口前端修剪多個側孔，用凡士林油紗包好，不會刺激周圍組織加重患者疼痛；將引流管包埋于泡沫敷料內，同時三叉管外連接滴注液體，使含有抗生素的藥物直接作用于創面。在負壓的作用下，將液化后的壞死組織、滲出液引流至體外，保持傷口微環境潔凈，防止惡化或細菌污染，促進局部血液循環。切口愈合是局部組織再生、修復、重建的一系列病理生理過程。經負壓封閉技術處理后的創面血流加速，水腫減輕，血管通透性下降，膿性分泌物減少，創面周圍肉芽組織迅速生長，上皮細胞爬行加速，加快愈合。本組18例患者腹部傷口愈合效果顯著，其中1例因腹部空腔臟器破裂急診手術后3周出現腹腔感染繼發肺部感染、感染性休克，經負壓封閉傷口聯合局部液體滴注，結合抗休克、營養支持等綜合治療，14 d后腹部臟器水腫消退，感染被控制，再行傷口二次縫合，之后治愈出院。對照組創面雖經預處理，并對傷口分泌物做了細菌培養，根據細菌培養結果選擇敏感抗生素，但由于難愈性傷口患者多體質弱、病程長、抵抗力差，細菌生物膜形成導致傷口愈合延遲，全身用藥導致細菌耐藥繼而引發真菌感染，傷口潰瘍后繼發細菌及真菌感染，進一步加重病情，影響預后，因此療效欠佳。經過一個療程（4周）的治療，觀察組治愈率及有效率均明顯高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05）。證明負壓封閉傷口聯合局部液體滴注療法治療難愈性傷口有顯著效果，與可控負壓引流裝置的負壓吸引作用和局部液體滴注稀釋、沖洗膿液和直接殺菌作用有關。

（2）負壓封閉傷口聯合局部液體滴注療法治療難愈性傷口，可消除患者不良情緒，減輕疼痛等不適。傷口裂開和感染是外科手術常見的并發癥，多見于重度腹膜炎、嚴重的腹部創傷以其腹部造口周圍感染和位置較深的軟組織感染患者（尤其是肌肉、韌帶、筋膜、肌腱斷裂），有的患者病情復雜，在兩個多月、每天數次換藥治療后也未能愈合。負壓封閉創面治療技術的應用不僅提升了整形外科專業急、慢性復雜難愈性創面的治療水平，而且在外科領域為許多疾病或難治性并發癥的治療提供了新的方法和思路[14]。本研究采用封閉負壓技術，創面預處理后利用負壓吸引原理將滲液逐漸吸出，并根據創面組織情況調節負壓，減少創面出血，減輕疼痛，促進愈合。據報道[15]，慢性難愈性傷口經久不愈，加之患者多有基礎疾病，因此，患者多存在不同程度的焦慮。本組患者同樣存在不同程度的焦慮、憂郁情緒，可能與傷口經久不愈、長期臥床、頻繁換藥等原因有關。對照組每天換藥數次，每次均需用消毒液將壞死組織和滲出物清洗干凈，常導致患者疼痛和出血。觀察組采用負壓封閉傷口聯合局部液體滴注治療，效果較好，可減少換藥次數，減輕疼痛，消除焦慮情緒。表1顯示，觀察組疼痛評分較對照組明顯降低，HAD得分亦明顯低于對照組，差異具有顯著性（P＜0.01）。說明負壓封閉傷口聯合局部液體滴注治療難愈性傷口，可有效消除患者不良情緒，減輕疼痛等不適，與可控負壓引流裝置能靈活調節壓力，減少創面出血，減輕疼痛有關。

綜上所述，負壓封閉傷口聯合局部液體滴注治療難愈性傷口效果顯著，可有效消除患者不良情緒，減輕疼痛等不適。此方法具有安全、取材方便、價格便宜的優點，值得推廣應用。