草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合氯硝西泮治療卒中后抑郁合并睡眠障礙療效觀察

沈小忠，李霞，程世宏，趙超，陳志偉

上饒市立醫(yī)院，江西 上饒 334000

腦卒中是中國成年人致殘的第一原因，急性期病死率可達到5～15%，在存活的患者中，70%左右患者經治療后具有嚴重的后遺癥，其中合并抑郁癥較為常見。抑郁發(fā)作時，患者心境低落，精神力減退，出現(xiàn)疲乏感，聯(lián)想困難或出現(xiàn)思考能力下降，而且多伴有睡眠障礙。有效睡眠是維持機體健康極為重要的生理過程，睡眠障礙會延長患者的住院時間、加重病情，從而影響中遠期預后，因此對患者的抑郁癥狀、睡眠障礙進行有效控制及治療極為重要［1,2］。本研究旨在觀察草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合氯硝西泮治療卒中后抑郁合并睡眠障礙的臨床療效，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審查批準。收集2018 年1 月—2019 年10 月我院收治的卒中后抑郁合并睡眠障礙患者60 例，采用隨機數(shù)表法分為兩組各30 例。對照組：男17 例，女13 例；年齡45～78 歲，平均（56.87±4.12）歲；病程1～7 個月，平均（5.12±0.57）個月；輕度抑郁20 例，重度抑郁10 例。觀察組：男18 例，女12 例；年齡44～76歲，平均（56.85±4.14）歲；病程1～9 個月，平均（5.15±0.58）個月；輕度抑郁21 例，重度抑郁9 例。兩組基本資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：①有腦卒中史，且抑郁癥符合《中國精神障礙分類與診斷標準》［3］中的相關診斷標準；②存在睡眠障礙；③患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：①其他原因引起的睡眠障礙；②有成癮物質接觸史、自殺傾向者。

1.3 治療方法對照組：除了基礎卒中治療外，口服草酸艾司西酞普蘭片（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20080788，規(guī)格：10 mg）。起始劑量為20 mg/次，1 次/d，可適當增加劑量，最高劑量＜30 mg/d。觀察組：在對照組基礎上加服氯硝西泮片（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10930004，規(guī)格：2 mg），1 mg/次，1 次/晚。兩組療程均為12 周。

1.4 觀察指標（1）睡眠質量、抑郁狀態(tài)：治療前、治療12 周后，參考匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）［4］評定睡眠質量（由19 個自評和5 個他評條目構成，第19條自評與5個他評不參與計分，分值范圍0～21分），睡眠質量與分值呈負相關。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［6］評定抑郁狀態(tài)，包含體重變化、軀體變化、認知障礙、睡眠、遲緩、絕望感、晝夜變化7 個維度，共24 項，0～78 分，分值高低與抑郁程度呈正相關。（2）住院天數(shù)、住院費用：記錄比較兩組患者住院天數(shù)及住院費用。（3）安全性：記錄用藥期間不良反應情況，如惡心嘔吐、腹瀉等。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，以（）表示計量資料，采用t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

1.6 療效評價標準參照《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》［4］及臨床表現(xiàn)評定療效。①顯效：患者持續(xù)用藥4 周后，心境低落、失眠、認知障礙等癥狀基本消失，1 月內未復發(fā)；②有效：較治療前失眠、抑郁等癥狀有較大改善；③無效：癥狀未改善或惡化。總有效=顯效+有效。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組總有效率為90.00%，對照組總有效率為63.33%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n=30） 例（%）

2.2 兩組睡眠質量、抑郁狀態(tài)比較治療前，兩組PSQI、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組PSQI、HAMD 評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組睡眠質量、抑郁狀態(tài)比較（，n=30）分

表2 兩組睡眠質量、抑郁狀態(tài)比較（，n=30）分

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組住院天數(shù)、住院費用比較觀察組住院天數(shù)短于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院天數(shù)、住院費用比較（，n=30）

表3 兩組住院天數(shù)、住院費用比較（，n=30）

2.4 兩組不良反應比較觀察組出現(xiàn)1 例頭暈、1例惡心嘔吐，不良反應發(fā)生率為6.67%；對照組出現(xiàn)1 例頭暈、2 例惡心嘔吐、1 例便秘、1 例腹瀉，不良反應發(fā)生率為16.67%，兩組不良反應發(fā)生率比較觀察組略低，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.647，P=0.421）。

3 討論

卒中后抑郁是腦血管疾病常見的并發(fā)癥，目前其發(fā)病機制尚不明確，主要認為有兩種：一是生理學基礎，可能由大腦損傷引起去甲腎上腺素和5-羥色胺（5-HT）之間的平衡失調，5-HT 能力低下，引起代謝障礙，從而導致抑郁癥［6］；二是心理學機制，由于社會、家庭等因素的影響導致生理、心理失衡，從而引起卒中或抑郁［7］。患者抑郁后自我情緒控制能力較差，常常以自我為中心，出現(xiàn)明顯的焦慮，引起睡眠障礙，從而導致患者恢復功能降低，對日常生活能力造成不良影響，且預后效果較差。

卒中后抑郁合并睡眠障礙的機制目前醫(yī)學領域尚無明確定論，多認為與代謝障礙、5-HT、神經肽類、下丘腦分泌素等相關。卒中后患者的解剖結構受損，導致機體的各種維持區(qū)域平衡被打破，因此引起抑郁、睡眠障礙等相關癥狀。其中5-HT 對睡眠具有重要的調節(jié)作用，5-HT 主要位于中縫核，其降解產物為5-HIAA，是5-HT 能神經元興奮性指標，當卒中后神經元受到損傷，其釋放明顯減少，引起焦慮、抑郁情緒，進而導致睡眠障礙［8］。草酸艾司西酞普蘭是一種新型的五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），可高選擇性抑制突觸前膜5-羥色胺再攝取，增加HT 在突觸間隙的濃度，與5-HT 運轉的異構位點相結合，從而增加基本位點的結合能力，延長結合時間，對5-HT 的攝取能力是右旋異構體的30 倍以上，對NE 及DA 的再攝取影響相對較小，其抗抑郁成分可達100%，且其去甲代謝產物與大部分受體無明顯親和力，安全性較高［9,10］。與血漿蛋白的結合率較低，且與其他藥物相互作用可能性較低，因此用藥較為安全；用藥后可快速吸收，100%經胃腸吸收，不受食物的影響，肝臟首過效應小于絕對生物利用度80%，在短時間內就可達到峰值。氯硝西泮系一種有效的苯二氮卓類化合物，主要用于治療癲癇和驚厥，其鎮(zhèn)靜催眠和肌肉松弛作用較強，可加速5-HT 的回收，從而改善患者的睡眠障礙，且作用較為迅速，療效穩(wěn)定［11,12］。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，PSQI及HAMD 評分低于對照組，住院天數(shù)短于對照組，住院費用少于對照組，兩組不良反應比較無顯著差異，表明草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合氯硝西泮治療卒中后抑郁合并睡眠障礙療效顯著，安全性較高，可改善抑郁狀態(tài)及睡眠障礙，且縮短住院時間、減少住院費用。

綜上所述，草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合氯硝西泮治療卒中后抑郁合并睡眠障礙，可控制抑郁癥狀，改善睡眠障礙，且安全性較高，利于患者康復。