標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范在消毒供應(yīng)中心的實施及效果觀察

凃麗春，程書偵，徐靈靈，徐玉萍，郭愿愿

深圳市人民醫(yī)院龍華分院消毒供應(yīng)中心，廣東 深圳 518000

標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（Standard Operation Procedure，SOP）是將某一作業(yè)依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一的格式描述出來，從而指導(dǎo)和規(guī)范日常工作［1］。消毒供應(yīng)中心SOP 將供應(yīng)中心積累下來的技術(shù)、經(jīng)驗，以標(biāo)準(zhǔn)的格式記錄在文件中，避免了因技術(shù)人員流動而造成的技術(shù)流失［2］，修訂完善消毒供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程并進行培訓(xùn)實施，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院為市級一家三甲醫(yī)院的分院，起初床位僅120 張。我科于2008 年8 月建成并投入使用，建筑布局、設(shè)備設(shè)施、工作流程均符合WS310-2009 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心規(guī)范。2016 年1 月分院擴建后，床位增加至360 張，按照新修訂的WS310-2016 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心規(guī)范，供應(yīng)室對全部手術(shù)器械進行集中管理，2017 年8 月，對門診口腔器械進行集中管理，2018 年8 月對婦科門診宮腔鏡及全部專科器械進行集中管理。雖然工作量劇增，但受布局局限，供應(yīng)室無法擴建，設(shè)施設(shè)施老舊，供應(yīng)室人員從2016 年的9 人逐步增加至2020 年的21 人，其中護理人員11 人，消毒員5 人，工人4 人。

1.2 方法

1.2.1 成立質(zhì)控管理小組2018 年12 月成立科室質(zhì)控管理小組，負(fù)責(zé)SOP 完善及修訂，小組成員包括護士長、區(qū)域組長、高年資護士、消毒員等。由2名業(yè)務(wù)骨干且電腦操作熟練的組長完成全部操作規(guī)程的編寫，每完成一個標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，即發(fā)群里由質(zhì)控小組成員進行討論修訂，護士長最終審核后提交護理部、院感科備案。

1.2.2 處理流程根據(jù)科室業(yè)務(wù)發(fā)展及設(shè)備設(shè)施確立本科SOP 編寫的內(nèi)容，包括根據(jù)消毒供應(yīng)中心工作流程并按照區(qū)域分為去污區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)操作規(guī)程、檢查包裝區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)操作規(guī)程SOP、滅菌區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)操作規(guī)程SOP、發(fā)放區(qū)操作規(guī)程SOP；根據(jù)專科器械制定個性化的SOP，包括外來醫(yī)療器械、植入物、電動工具、硬式內(nèi)鏡、軟式內(nèi)鏡（又細(xì)分為膽道鏡、泌尿軟鏡及胃腸鏡）、眼科器械、口腔手機清洗、口腔種植器械、婦門宮腔鏡、全院急救物品（如復(fù)蘇球囊面罩、呼吸機正壓面罩等特殊器械）、特殊感染器械（包含新冠感染物品）的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程SOP；完善設(shè)備操作規(guī)程SOP，包含每一臺清洗機、超聲波清洗機、煮沸消毒器、醫(yī)用干燥柜、醫(yī)用封口機、牙科手機注油機、各種滅菌器、高低溫生物閱讀器、絕緣檢測儀、ATP 生物熒光監(jiān)測等設(shè)備的操作維護標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程SOP；應(yīng)急預(yù)案，包括人力資源緊急替代方案、消防應(yīng)急預(yù)案和壓力蒸汽滅菌器超高溫超高壓、設(shè)備故障、環(huán)氧乙烷氣體泄漏等應(yīng)急預(yù)案及處理流程。

1.2.3 SOP 的完善與修訂在手術(shù)器械和口腔器械集中管理前，原來的操作流程簡單，且內(nèi)容單一不全，故根據(jù)WS310-2016 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心三個衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、WS506-2016 口腔器械消毒滅菌技術(shù)規(guī)范、WS507-2016 軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范、WS/T367-2012 醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，參考《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心崗位培訓(xùn)教程》［3］及《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心建設(shè)與管理工作指南》［4］制定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP。2018 年6 月，根據(jù)中華護理學(xué)會消毒供應(yīng)中心專業(yè)委員會編寫的《外來醫(yī)療器械清洗消毒及滅菌技術(shù)操作指南》《眼科器械清洗消毒及滅菌技術(shù)操作指南》《硬式內(nèi)鏡清洗消毒及滅菌技術(shù)操作指南》，進行專科器械操作規(guī)程SOP 的修訂。對于實際工作中存在異議的疑惑環(huán)節(jié)，通過查找文獻(xiàn)及請教各類專業(yè)交流群同行，并進行循證實踐驗證。當(dāng)工作中出現(xiàn)缺陷時，首先查看有無相關(guān)流程，或者流程是否不完善，再進行討論修訂完善實施并進行追蹤評價，從而實現(xiàn)流程不斷完善及質(zhì)量持續(xù)改進。

1.2.4 SOP 培訓(xùn)考核及實施由教學(xué)主管利用周一至周五晨會進行10 min 一個標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程的學(xué)習(xí)及提問，同時每周利用微加進行線上理論考試加以鞏固，先對4 個組長按照統(tǒng)一的操作流程考核表進行操作考核，然后由各區(qū)域組長每月分層級進行操作考核，新輪崗人員進行抽考，確保人人過關(guān)。質(zhì)控員、區(qū)域組長日常工作中加強督查操作規(guī)程是否規(guī)范落實，避免操作人員存在主觀思想、依照個人習(xí)慣進行操作。每月進行督查。對于存在的問題及時糾正，每月質(zhì)控分析會進行匯總匯報，強調(diào)分析，落實改進。

1.2.5 評價方法比較集中管理后，修定實施SOP前（2017.12—2018.12）與實施后（2019.1—2020.1）質(zhì)控自查分?jǐn)?shù)、人員專業(yè)考核成績、臨床反饋問題發(fā)生件數(shù)。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，統(tǒng)計學(xué)方法采用配對樣本t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自查分?jǐn)?shù)比較

修訂、實施SOP 前后各區(qū)質(zhì)控自查分?jǐn)?shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 實施SOP前后自查分?jǐn)?shù)比較（） 分

表1 實施SOP前后自查分?jǐn)?shù)比較（） 分

2.2 臨床反饋問題比較

修訂、實施SOP 前后臨床反饋問題比較，實施后臨床反饋問題由實施前的0.08%降低到0.03%。見表2。

表2 實施SOP前后臨床反饋問題比較

2.3 理論及操作考核成績比較

培訓(xùn)實施SOP 后，工作人員理論及操作考核成績明顯提高。差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 實施SOP前后理論及操作考核成績比較（） 分

表3 實施SOP前后理論及操作考核成績比較（） 分

3 討論

供應(yīng)中心SOP 的及時完善修訂，有助于提高消毒供應(yīng)工作質(zhì)量。為落實集中管理規(guī)范、院感各項標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，我科快速拓展業(yè)務(wù)，逐步承接全院所有復(fù)用無菌物品的回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、發(fā)放及供應(yīng)工作，而供應(yīng)室人員素質(zhì)參差不齊、布局局限、設(shè)備設(shè)施老舊，相應(yīng)人力成本增加，新人增加較多，集中管理初期，主要依靠新人長時間自我摸索和老員工的傳幫帶取得工作經(jīng)驗，各項操作流程缺乏規(guī)范化及統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，工作中存在較多的問題，供應(yīng)室員工對集中管理后工作量劇增及工作模式改變不適應(yīng)，老員工往往憑借主觀經(jīng)驗做事，工作隨意性大，主動服務(wù)理念不足，與手術(shù)室、口腔科磨合過程中產(chǎn)生糾紛和矛盾，新人進入科室也缺乏規(guī)范化培訓(xùn)及工作指引，工作質(zhì)量問題較多，原有的操作流程不夠細(xì)化完善，不能提供清晰、具體的操作指引，無法滿足新的工作模式和臨床業(yè)務(wù)需求。SOP的設(shè)置可實現(xiàn)護理工作科學(xué)性、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，通過科學(xué)、循證、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)刂贫ㄟ^程，可以更好地服務(wù)于臨床護理工作，提高工作效率，保證護理人員同質(zhì)化開展工作［5］。將SOP 應(yīng)用于消毒供應(yīng)中心日常各項技術(shù)操作中，規(guī)范統(tǒng)一每個操作者的操作行為，應(yīng)用于清洗、消毒、滅菌質(zhì)量控制過程中，提高消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量［6］。實施修訂后的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范，去污區(qū)工人按照SOP 落實及時回收、細(xì)致清點、規(guī)范清洗各種器械，及時發(fā)現(xiàn)器械數(shù)量、質(zhì)量問題，及時溝通查找原因，減少器械丟失糾紛；復(fù)雜器械按照器械拆卸圖譜正確拆卸，關(guān)注器械功能部位及結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的清洗質(zhì)量，顯著降低了器械清洗不合格率；精密特殊器械做好保護措施，避免清洗過程中損壞；包裝區(qū)人員按照SOP 進行各種器械的檢查包裝，顯著降低包裝不合格錯誤（包括器械數(shù)量、型號規(guī)格錯誤）、漏放指示卡、功能不全等包裝問題的發(fā)生。消毒員裝載、卸載等操作更加規(guī)范，降低濕包發(fā)生率。發(fā)放人員嚴(yán)格落實發(fā)放SOP，杜絕不合格無菌物品流出，降低了發(fā)放錯誤。即使工作量增加，各班人員有條不紊，提高了工作效率。應(yīng)用SOP對設(shè)備設(shè)施進行規(guī)范化操作和維護，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致?lián)p壞。通過對應(yīng)急預(yù)案的演練，增強了工作人員風(fēng)險防范意識，提高對突發(fā)應(yīng)急事件的處理能力。

供應(yīng)中心SOP 的實施也有助于提高供應(yīng)室為臨床服務(wù)的能力，臨床反饋質(zhì)量問題減少，滿意度提升。改變被動服務(wù)意識，“以臨床需求”為導(dǎo)向主動解決臨床復(fù)用物品的處置，并想方設(shè)法為臨床提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。改變以往的排班模式，根據(jù)臨床需求進行彈性排班，制定規(guī)范器械交接流程及更改器械內(nèi)容物流程、急用器械交接流程等，確保交接清楚、處理及時、保障使用。對于專科特殊器械，根據(jù)說明書制定個性化的SOP,尤其是特殊復(fù)雜精密昂貴的器械，除了按照統(tǒng)一的模板制作SOP 外,均增加附件，包括圖譜及詳細(xì)清單，附上拆卸、安裝的細(xì)節(jié)要點，制作成圖文并茂的SOP，便于操作者一目了然、易于掌握。更加注重每一環(huán)節(jié)每一細(xì)節(jié)的過程控制，改變以往憑經(jīng)驗完成工作的習(xí)慣，減少專科特殊器械處置問題發(fā)生。臨床科室人員與供應(yīng)室人員的矛盾糾紛明顯減少，臨床反饋問題明顯減少，相反臨床科室的肯定和表揚增加，促進了供應(yīng)室人員工作的積極性和主動性。

供應(yīng)中心SOP 的完善、修訂及培訓(xùn)，有助于提高工作人員專業(yè)能力。專業(yè)隊伍的打造和成長要依靠全面、系統(tǒng)的理論及操作技能培訓(xùn)［7］。修定完善SOP 前，組長們的理論操作水平不一，尤其是操作不統(tǒng)一，新人反饋不同老師帶教也不一樣，質(zhì)量問題較多，規(guī)范操作、統(tǒng)一培訓(xùn)迫在眉睫。成立SOP 編寫修訂小組后，由2 名工作經(jīng)驗豐富、電腦操作熟練的組長負(fù)責(zé)制定及完善操作規(guī)范，在修定過程中反復(fù)商討，查閱資料文獻(xiàn)，一定程度上促進她們提高理論水平。制定后進行持續(xù)系統(tǒng)性培訓(xùn)考核。經(jīng)過1 年的集訓(xùn)，全科人員理論及操作考核成績明顯提升，工作問題明顯減少，在迎接各級檢查及與臨床溝通過程中也更加彰顯專業(yè)自信。加強標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)是提高理論聯(lián)系實際能力的重要手段。經(jīng)過系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，護理人員對操作相關(guān)知識的掌握有了很大的提高［8］。在考核操作過程中進行相關(guān)理論提問，加強理論聯(lián)系實際，也激發(fā)了工作人員學(xué)習(xí)的積極性及探討問題分析問題解決問題的能力。

綜上所述，完善修訂消毒供應(yīng)中心SOP，統(tǒng)一用于科室輪崗人員培訓(xùn)、新入職人員培訓(xùn)、進修實習(xí)生培訓(xùn)，保障了消毒供應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)效果，促進了工作人員專業(yè)能力的提升。