標準操作規范在消毒供應中心的實施及效果觀察

凃麗春，程書偵，徐靈靈，徐玉萍，郭愿愿

深圳市人民醫院龍華分院消毒供應中心，廣東 深圳 518000

標準作業程序（Standard Operation Procedure，SOP）是將某一作業依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統一的格式描述出來，從而指導和規范日常工作［1］。消毒供應中心SOP 將供應中心積累下來的技術、經驗，以標準的格式記錄在文件中，避免了因技術人員流動而造成的技術流失［2］，修訂完善消毒供應標準操作規程并進行培訓實施，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院為市級一家三甲醫院的分院，起初床位僅120 張。我科于2008 年8 月建成并投入使用，建筑布局、設備設施、工作流程均符合WS310-2009 醫院消毒供應中心規范。2016 年1 月分院擴建后，床位增加至360 張，按照新修訂的WS310-2016 醫院消毒供應中心規范，供應室對全部手術器械進行集中管理，2017 年8 月，對門診口腔器械進行集中管理，2018 年8 月對婦科門診宮腔鏡及全部?？破餍颠M行集中管理。雖然工作量劇增，但受布局局限，供應室無法擴建，設施設施老舊，供應室人員從2016 年的9 人逐步增加至2020 年的21 人，其中護理人員11 人，消毒員5 人，工人4 人。

1.2 方法

1.2.1 成立質控管理小組2018 年12 月成立科室質控管理小組，負責SOP 完善及修訂，小組成員包括護士長、區域組長、高年資護士、消毒員等。由2名業務骨干且電腦操作熟練的組長完成全部操作規程的編寫，每完成一個標準化操作規程，即發群里由質控小組成員進行討論修訂，護士長最終審核后提交護理部、院感科備案。

1.2.2 處理流程根據科室業務發展及設備設施確立本科SOP 編寫的內容，包括根據消毒供應中心工作流程并按照區域分為去污區標準化技術操作規程、檢查包裝區標準化技術操作規程SOP、滅菌區標準化技術操作規程SOP、發放區操作規程SOP；根據?？破餍抵贫▊€性化的SOP，包括外來醫療器械、植入物、電動工具、硬式內鏡、軟式內鏡（又細分為膽道鏡、泌尿軟鏡及胃腸鏡）、眼科器械、口腔手機清洗、口腔種植器械、婦門宮腔鏡、全院急救物品（如復蘇球囊面罩、呼吸機正壓面罩等特殊器械）、特殊感染器械（包含新冠感染物品）的標準化操作規程SOP；完善設備操作規程SOP，包含每一臺清洗機、超聲波清洗機、煮沸消毒器、醫用干燥柜、醫用封口機、牙科手機注油機、各種滅菌器、高低溫生物閱讀器、絕緣檢測儀、ATP 生物熒光監測等設備的操作維護標準化操作規程SOP；應急預案，包括人力資源緊急替代方案、消防應急預案和壓力蒸汽滅菌器超高溫超高壓、設備故障、環氧乙烷氣體泄漏等應急預案及處理流程。

1.2.3 SOP 的完善與修訂在手術器械和口腔器械集中管理前，原來的操作流程簡單，且內容單一不全，故根據WS310-2016 醫院消毒供應中心三個衛生行業標準、WS506-2016 口腔器械消毒滅菌技術規范、WS507-2016 軟式內鏡清洗消毒技術規范、WS/T367-2012 醫療機構消毒技術規范等標準規范，參考《醫院消毒供應中心崗位培訓教程》［3］及《醫院消毒供應中心建設與管理工作指南》［4］制定標準操作規程SOP。2018 年6 月，根據中華護理學會消毒供應中心專業委員會編寫的《外來醫療器械清洗消毒及滅菌技術操作指南》《眼科器械清洗消毒及滅菌技術操作指南》《硬式內鏡清洗消毒及滅菌技術操作指南》，進行?？破餍挡僮饕幊蘏OP 的修訂。對于實際工作中存在異議的疑惑環節，通過查找文獻及請教各類專業交流群同行，并進行循證實踐驗證。當工作中出現缺陷時，首先查看有無相關流程，或者流程是否不完善，再進行討論修訂完善實施并進行追蹤評價，從而實現流程不斷完善及質量持續改進。

1.2.4 SOP 培訓考核及實施由教學主管利用周一至周五晨會進行10 min 一個標準規程的學習及提問，同時每周利用微加進行線上理論考試加以鞏固，先對4 個組長按照統一的操作流程考核表進行操作考核，然后由各區域組長每月分層級進行操作考核，新輪崗人員進行抽考，確保人人過關。質控員、區域組長日常工作中加強督查操作規程是否規范落實，避免操作人員存在主觀思想、依照個人習慣進行操作。每月進行督查。對于存在的問題及時糾正，每月質控分析會進行匯總匯報，強調分析，落實改進。

1.2.5 評價方法比較集中管理后，修定實施SOP前（2017.12—2018.12）與實施后（2019.1—2020.1）質控自查分數、人員專業考核成績、臨床反饋問題發生件數。

1.2.6 統計學方法采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析處理，統計學方法采用配對樣本t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 自查分數比較

修訂、實施SOP 前后各區質控自查分數比較，差異有統計學意義，見表1。

表1 實施SOP前后自查分數比較（） 分

表1 實施SOP前后自查分數比較（） 分

2.2 臨床反饋問題比較

修訂、實施SOP 前后臨床反饋問題比較，實施后臨床反饋問題由實施前的0.08%降低到0.03%。見表2。

表2 實施SOP前后臨床反饋問題比較

2.3 理論及操作考核成績比較

培訓實施SOP 后，工作人員理論及操作考核成績明顯提高。差異有統計學意義，見表3。

表3 實施SOP前后理論及操作考核成績比較（） 分

表3 實施SOP前后理論及操作考核成績比較（） 分

3 討論

供應中心SOP 的及時完善修訂，有助于提高消毒供應工作質量。為落實集中管理規范、院感各項標準規范，我科快速拓展業務，逐步承接全院所有復用無菌物品的回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、發放及供應工作，而供應室人員素質參差不齊、布局局限、設備設施老舊，相應人力成本增加，新人增加較多，集中管理初期，主要依靠新人長時間自我摸索和老員工的傳幫帶取得工作經驗，各項操作流程缺乏規范化及統一的質量標準，工作中存在較多的問題，供應室員工對集中管理后工作量劇增及工作模式改變不適應，老員工往往憑借主觀經驗做事，工作隨意性大，主動服務理念不足，與手術室、口腔科磨合過程中產生糾紛和矛盾，新人進入科室也缺乏規范化培訓及工作指引，工作質量問題較多，原有的操作流程不夠細化完善，不能提供清晰、具體的操作指引，無法滿足新的工作模式和臨床業務需求。SOP的設置可實現護理工作科學性、標準化和規范化，通過科學、循證、嚴謹地制定過程，可以更好地服務于臨床護理工作，提高工作效率，保證護理人員同質化開展工作［5］。將SOP 應用于消毒供應中心日常各項技術操作中，規范統一每個操作者的操作行為，應用于清洗、消毒、滅菌質量控制過程中，提高消毒供應中心工作質量［6］。實施修訂后的標準化操作規范，去污區工人按照SOP 落實及時回收、細致清點、規范清洗各種器械，及時發現器械數量、質量問題，及時溝通查找原因，減少器械丟失糾紛；復雜器械按照器械拆卸圖譜正確拆卸，關注器械功能部位及結構復雜部位的清洗質量，顯著降低了器械清洗不合格率；精密特殊器械做好保護措施，避免清洗過程中損壞；包裝區人員按照SOP 進行各種器械的檢查包裝，顯著降低包裝不合格錯誤（包括器械數量、型號規格錯誤）、漏放指示卡、功能不全等包裝問題的發生。消毒員裝載、卸載等操作更加規范，降低濕包發生率。發放人員嚴格落實發放SOP，杜絕不合格無菌物品流出，降低了發放錯誤。即使工作量增加，各班人員有條不紊，提高了工作效率。應用SOP對設備設施進行規范化操作和維護，避免因操作不當導致損壞。通過對應急預案的演練，增強了工作人員風險防范意識，提高對突發應急事件的處理能力。

供應中心SOP 的實施也有助于提高供應室為臨床服務的能力，臨床反饋質量問題減少，滿意度提升。改變被動服務意識，“以臨床需求”為導向主動解決臨床復用物品的處置，并想方設法為臨床提供優質服務。改變以往的排班模式，根據臨床需求進行彈性排班，制定規范器械交接流程及更改器械內容物流程、急用器械交接流程等，確保交接清楚、處理及時、保障使用。對于?？铺厥馄餍?，根據說明書制定個性化的SOP,尤其是特殊復雜精密昂貴的器械，除了按照統一的模板制作SOP 外,均增加附件，包括圖譜及詳細清單，附上拆卸、安裝的細節要點，制作成圖文并茂的SOP，便于操作者一目了然、易于掌握。更加注重每一環節每一細節的過程控制，改變以往憑經驗完成工作的習慣，減少?？铺厥馄餍堤幹脝栴}發生。臨床科室人員與供應室人員的矛盾糾紛明顯減少，臨床反饋問題明顯減少，相反臨床科室的肯定和表揚增加，促進了供應室人員工作的積極性和主動性。

供應中心SOP 的完善、修訂及培訓，有助于提高工作人員專業能力。專業隊伍的打造和成長要依靠全面、系統的理論及操作技能培訓［7］。修定完善SOP 前，組長們的理論操作水平不一，尤其是操作不統一，新人反饋不同老師帶教也不一樣，質量問題較多，規范操作、統一培訓迫在眉睫。成立SOP 編寫修訂小組后，由2 名工作經驗豐富、電腦操作熟練的組長負責制定及完善操作規范，在修定過程中反復商討，查閱資料文獻，一定程度上促進她們提高理論水平。制定后進行持續系統性培訓考核。經過1 年的集訓，全科人員理論及操作考核成績明顯提升，工作問題明顯減少，在迎接各級檢查及與臨床溝通過程中也更加彰顯專業自信。加強標準化培訓是提高理論聯系實際能力的重要手段。經過系統的標準化培訓，護理人員對操作相關知識的掌握有了很大的提高［8］。在考核操作過程中進行相關理論提問，加強理論聯系實際，也激發了工作人員學習的積極性及探討問題分析問題解決問題的能力。

綜上所述，完善修訂消毒供應中心SOP，統一用于科室輪崗人員培訓、新入職人員培訓、進修實習生培訓，保障了消毒供應專業培訓效果，促進了工作人員專業能力的提升。