聯(lián)合增效 互補(bǔ)達(dá)標(biāo)
——胰島素聯(lián)合雙胍使用經(jīng)驗(yàn)分享

龐建華，任建民

1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科,石家莊 050051；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院內(nèi)分泌科,濟(jì)南 250012

1 病例資料

患者女性，58 歲。糖尿病病史8 年，雙下肢水腫半年?；颊? 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、體重下降4 kg，無(wú)明顯口干、多飲、多尿，未予診治，其后體檢發(fā)現(xiàn)血糖明顯升高，F(xiàn)BG 11.5 mmol/L，診斷為2 型糖尿??；患者先后應(yīng)用格列苯脲、格列齊特、二甲雙胍，甘精胰島素等藥物降糖治療，曾出現(xiàn)低血糖。1 年前患者應(yīng)用重組甘精胰島素20 IU，晚餐前注射，格列齊特90 mg qd，二甲雙胍0.5 g qd 降糖治療，血糖監(jiān)測(cè)不及時(shí)。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，來(lái)我院就診，門(mén)診查尿蛋白3+，隨機(jī)血糖16.5 mmol/L，為進(jìn)一步診治收入我院。

體格檢查：血壓 135/85 mm Hg,身高158 cm，體重61 kg，體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index,BMI）24.4 kg/m2?？崭寡?.1 mmol/L，餐后2 h 血糖14.8 mmol/L，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c） 8.5%；心肺腹查體未見(jiàn)異常，雙下肢輕度水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：24 h 尿蛋白定量1.27 g（正常值0.04～0.23 g），估算腎小球?yàn)V過(guò)率（Estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR） 62 mL/min；四肢電生理示多條感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。眼底檢查可見(jiàn)散在出血點(diǎn)及微血管瘤，未見(jiàn)軟硬性滲出，黃斑區(qū)未見(jiàn)異常。

表1 血脂檢查結(jié)果 mmol/L

2 診治經(jīng)過(guò)

中年女性，58 歲，BMI 24.4 kg/m2，糖尿病病程8 年，血糖控制不理想：HbA1c 8.5%，胰島功能較差；合并糖尿病眼底及腎臟微血管并發(fā)癥。住院期間給予生活方式干預(yù)，飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，應(yīng)用門(mén)冬胰島素30 聯(lián)合二甲雙胍降糖，同時(shí)給與阿托伐他汀、厄貝沙坦、羥苯磺酸鈣、黃葵膠囊等調(diào)脂，改善循環(huán)、降尿蛋白藥物治療。住院期間降糖治療方案和血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。出院后第1 個(gè)月、第3 個(gè)月隨訪結(jié)果見(jiàn)表3，出院后復(fù)查血脂，TC 4.82 mmol/L，TG 1.08 mmol/L，HDL-C 1.0 mmol/L，LDL-C 2.21 mmol/L；復(fù)查肝腎功能未見(jiàn)異常。

表2 住院期間降糖治療方案和血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果

3 病案點(diǎn)評(píng)

中老年女性，糖尿病病程較長(zhǎng)，起病時(shí)有三多一少癥狀，曾應(yīng)用口服藥物及胰島素控制血糖，入院后查空腹、餐后靜脈血糖及糖化血紅蛋白說(shuō)明平素血糖控制差。因血糖控制不佳逐漸出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，包括糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。大量蛋白尿?qū)е履I臟上皮細(xì)胞功能異常，腎小球、腎小管功能異常，水鈉潴留臨床上出現(xiàn)雙下肢浮腫。入院后評(píng)估胰島細(xì)胞功能可見(jiàn)C 肽分泌曲線低平，提示胰島細(xì)胞功能不足?；颊咭褢?yīng)用基礎(chǔ)胰島素加口服藥物治療，但血糖仍控制不佳，建議給予胰島素優(yōu)化治療。胰島素優(yōu)化可調(diào)整為胰島素強(qiáng)化治療或每日2～3 次胰島素類(lèi)似物的治療。本例患者給予調(diào)整為門(mén)冬30 胰島素注射液皮下注射，取得了良好的治療效果。起始劑量給予0.45 U/（Kg·d），1 周內(nèi)給予逐漸增加胰島素劑量至0.6 U/（Kg·d）。考慮到磺脲類(lèi)藥物長(zhǎng)期應(yīng)用后出現(xiàn)繼發(fā)失效的問(wèn)題，給予停用，同時(shí)調(diào)整二甲雙胍至最高耐受劑量，1 周內(nèi)患者血糖控制達(dá)標(biāo)。此病例為一治療成功病例，相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)值得借鑒和學(xué)習(xí)。

表3 出院后隨訪結(jié)果

既往研究顯示：起始基礎(chǔ)胰島素治療2 年以后HbA1c 的達(dá)標(biāo)率不到40%［1］。HbA1c 控制不佳時(shí)，HbA1c 每升高1%，大血管、微血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著升高［2］。因此對(duì)于 HbA1c 的管理糖尿病患者胰島細(xì)胞功能隨著病程的延長(zhǎng)逐漸下降，決定了糖尿病患者胰島素起始治療后，需不斷優(yōu)化調(diào)整方案，以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的血糖控制［3］。

在優(yōu)化胰島素治療方案前，需對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，評(píng)估的內(nèi)容［4］包括：（1）患者是否因飲食或運(yùn)動(dòng)變化、心理應(yīng)激、私自改變胰島素治療方案、治療依從性等原因引起血糖升高；（2）胰島素注射技術(shù)是否正確；（3）胰島素劑量滴定是否充分滴定；（4）需同時(shí)評(píng)估HbA1c、餐后血糖和空腹血糖是否達(dá)標(biāo)；（5）是否病程長(zhǎng)、老齡、有多種并發(fā)癥和合并癥等均是發(fā)生低血糖的高危因素。發(fā)生低血糖的高?；颊?，需考慮調(diào)整血糖控制目標(biāo)，并給予胰島素類(lèi)似物治療；（6）其他因素：綜合評(píng)估糖尿病并發(fā)癥、合并癥及其他聯(lián)合用藥等情況，并結(jié)合患者治療意愿和依從性，制定個(gè)體化轉(zhuǎn)換方案。治療花費(fèi)、注射次數(shù)、方案的復(fù)雜性以及患者自我管理的能力等因素均可能影響治療意愿和長(zhǎng)期依從性。

此患者基礎(chǔ)胰島素已達(dá)到充分滴定，因餐時(shí)胰島素分泌不足，不能滿足血糖控制需要，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充餐時(shí)胰島素。排除了導(dǎo)致血糖升高的急性誘發(fā)因素。根據(jù)患者已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥的情況，需要讓血糖盡快安全、平穩(wěn)達(dá)標(biāo)?？紤]到胰島素類(lèi)似物具有低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低、餐前注射靈活方便，一種注射裝置可提高患者依從性、降低錯(cuò)誤注射的次數(shù)的特點(diǎn)。選用門(mén)冬30 是該患者糖尿病優(yōu)化治療的理想方案。