納布啡聯合嗎啡應用于剖宮產術后的臨床效果觀察

劉海勇，李向南

（1.鹽城市大豐人民醫院，江蘇 鹽城 224100；2.鹽城市第三人民醫院 江蘇 鹽城 224000）

剖宮產術后可引起持續達48h的中重度疼痛，不僅會導致產婦不能照顧新生兒，還有可能引起慢性疼痛癥狀，嚴重影響生活質量[1，2]。傳統的阿片藥物如嗎啡在應用與硬膜外進行剖宮產鎮痛時，常會導致患者呼吸抑制、瘙癢、惡心、嘔吐等一系列并發癥。納布啡是一種新型的阿片受體激動-拮抗劑，主要作用于κ受體，相比傳統μ受體激動為主的阿片類藥物，副作用更少，對內臟痛的效果更為顯著。本研究旨在比較納布啡復合嗎啡應用與單獨應用嗎啡在剖宮產術后的鎮痛效果和不良反應，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2018年5月在我院產科進行擇期硬膜外麻醉下行剖宮產患者共80例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～35歲，體重50～80 kg。排除標準：凝血功能異常，血小板降低，脊柱畸形，嚴重代謝疾病，局麻藥物過敏史，心血管重大疾患，免疫系統疾病史。患者隨機分組為兩組，I組術后縫合皮膚時給予4 mg嗎啡硬膜外注射，托烷司瓊5mg靜脈注射；Ⅱ組術后縫合皮膚時給予4 mg嗎啡硬膜外注射，同時靜脈連接鎮痛泵，配方為納布啡20 mg和托烷司瓊5 mg加生理鹽水稀釋100 mL。

1.2 麻醉方法

患者術前禁食6 h，禁飲4 h，入室后開放上肢靜脈后滴注乳酸林格液（生產批號：）。選擇L2～3間隙進行硬膜外麻醉，穿刺后向頭側置管3.5 cm，初始試驗劑量為1%利多卡因3 mL，而后1%的羅哌卡因10ml和2%的利多卡因5 mL混合液，硬膜外用藥共10 mL，控制麻醉平面達到T6左右開始切皮。術中調整補液，維持血壓、心率變化幅度在基礎值20%左右。待術后結束縫合皮膚時，I組給予4 mg嗎啡硬膜外注射，托烷司瓊5 mg靜脈注射；Ⅱ組給予4 mg嗎啡硬膜外注射，同時靜脈連接鎮痛泵納布啡20 mg和托烷司瓊5 mg加生理鹽水稀釋100 mL靜脈自控鎮痛。

1.3 觀察指標

術后采集數據由專人負責。記錄術后4、12、24、48 h的切口痛和宮縮痛視覺模擬評分（VAS），0分為無痛，10分為劇痛。記錄術后產婦首次排氣時間和首次排便時間。觀察48 h內產婦的并發癥如寒顫、皮膚瘙癢、惡心嘔吐發生情況。VAS評分和首次排氣排便時間記錄為實際數據，并發癥的記錄為每項癥狀的實際發生人數。

1.4 統計學分析

所有數據使用SPSS 18.0軟件處理，符合正態分布的計量資料以以“±s”表示，組間比較使用單因素ANOVA，計數資料使用x2檢驗，P＜0.05認為有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

兩組產婦的年齡、體重、妊娠周數和手術時間等一般資料差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

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兩組產婦不同時段的切口痛和宮縮痛情況，與I組相比，Ⅱ組產婦術后切口痛VAS評分在術后12、24、48 h均明顯降低（P＜0.05）；Ⅱ組產婦術后宮縮痛VAS評分在術后12、24 h明顯降低（P＜0.05）。與I組相比，Ⅱ組產婦術后切口痛VAS評分在術后4 h差異無統計學意義，Ⅱ組產婦術后宮縮痛VAS評分在術后4、48 h差異無統計學意義，見表2、3。

表2 兩組患者術后切口痛VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組患者術后切口痛VAS評分比較（分，±s）

注：與M組比較，a P＜0.05

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表3 兩組患者術后宮縮痛VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組患者術后宮縮痛VAS評分比較（分，±s）

注：與M組比較，a P＜0.05

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與M組相比，N組產婦術后排氣排便時間更早（P＜0.05）。在術后不良反應方面，與I組相比，Ⅱ組產婦瘙癢和嘔吐的發生率明顯更低（P＜0.05），而在術后寒顫和惡心的差異沒有統計學意義，見表4、5。

表4 兩組患者術后術后首次排氣、排便時間比較（h，±s）

表4 兩組患者術后術后首次排氣、排便時間比較（h，±s）

注：與M組比較，a P＜0.05

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表5 兩組患者術不良反應比較（例）

3 討 論

納布啡作為一種新型的阿片受體激動拮抗劑，其作用機制包括完全激動κ受體，產生顯著的鎮痛鎮靜作用；部分拮抗μ受體使呼吸抑制和嘔吐瘙癢和發生率降低；而對δ受體活性較弱[3]。納布啡的作用特點提示其和傳統阿片類藥物共同應用會減弱μ受體帶來的副作用的困擾。特別是其呼吸抑制的封頂效應，以及產后鎮痛中乳汁濃度極低的特點，使納布啡在產科術后鎮痛中具有獨特優勢[4]。在本項研究中，我們使用選擇靜脈自控鎮痛的方式來觀察納布啡協同鎮痛作用和不良反應的發生情況，結果提示納布啡復合嗎啡應用具有良好的鎮痛作用，并減少了嗎啡的并發癥。

以往的研究發現，剖宮產術后單獨使用納布啡PICA鎮痛，2 mg/kg能提供顯著的鎮痛效果[3，5]；與羅哌卡因配伍硬膜外自控鎮痛，20 mg能夠明顯抑制術后48 h內的疼痛，鎮痛效果優于嗎啡[6]。因此我們選擇20 mg的劑量PICA聯合硬膜外嗎啡，來觀察納布啡臨床應用效果。由于剖宮產術中和術后常使用縮宮素靜脈滴注，促進子宮收縮，減少產后出血。而縮宮素引起的下腹部疼痛，是一種典型的內臟痛，范圍彌散，傳統的阿片類藥物效果不佳。因此我們選擇監測術后切口痛和宮縮痛VAS指標， 用來評估納布啡在聯合應用嗎啡的鎮痛效果。結果發現相比單純硬膜外應用嗎啡，納布啡能夠顯著降低術后12、24、48 h的宮縮痛。研究證實，激動外周神經系統上κ受體，通過下調腺苷酸依賴的蛋白激酶的表達，抑制cAMP-PKA-CREB信號轉導通路，可有效的緩解內臟痛[7]。由于嗎啡的消除半衰期為1.7～3小時，單次硬膜外注射很難在12h后繼續提供滿意的鎮痛[8]，而復合應用納布啡靜脈自控鎮痛，在術后24和48 h依然能夠提供較好的切口鎮痛效果。這個結果與之前Gunion的研究一致，該研究為當聯合μ受體激動為主的阿片類藥物時，納布啡可增強甚至延長各自作用的效果[9]。在術后4 h切口痛和宮縮痛VAS評分差異均無統計學意義，可能是由于硬膜外局麻藥物的鎮痛作用尚未完全消除。

由于嗎啡在硬脊膜外有較強的彌散作用，會擴散到腦脊液作用于脊髓和大腦中樞，另有少部分被靜脈吸收的嗎啡進入循環。激動μ受體在中樞會激活催吐化學感受器，在外周增加減慢胃腸道蠕動，增加胃竇和十二指腸平滑肌張力。在外周靜脈應用納布啡，μ受體拮抗嗎啡帶來的這些作用更為廣泛。本研究的結果證實納布啡聯合嗎啡應用可促進產婦提早排氣排便，嘔吐發生率顯著降低，這更有利于產婦早期進食，恢復體力照顧嬰兒。同時我們發現，納布啡可顯著降低嗎啡介導的皮膚瘙癢發生率，這可能與納布啡拮抗μ2受體以及興奮κ受體的綜合作用有關[10，11]。硬膜外應用嗎啡具有緩解患者的術后寒顫的優勢，這種效應并沒有被納布啡所抑制。而術后惡心發生，我們認為可能與手術中的牽拉操作相關。因此納布啡聯合硬膜外嗎啡，發揮了各自的優勢，減少了嗎啡的并發癥，可以為產婦提供更好的術后康復體驗。

綜上所述，剖宮產術后靜脈自控納布啡聯合椎管內嗎啡用具有更好的鎮痛效果，更少的不良反應。納布啡效果確切，更加符合加速康復外科的需要，在產科圍術期應用上值得進一步探索。