剖宮產手術時娩出胎兒前膀胱下推法在兇險性前置胎盤手術中的臨床價值研究

郭麗麗

兇險性前置胎盤是指有剖宮產既往史孕婦,本次妊娠屬于前置胎盤,且于瘢痕處附著胎盤,常伴有胎盤植入,會引發彌散性血管內凝血、難治性產后出血,從而增加發生孕產婦病死、子宮切除的幾率［1］。隨著我國開放二胎政策及較高的剖宮產率,明顯增加了瘢痕子宮婦女再次妊娠的幾率,也因此增加了發生兇險性前置胎盤的幾率［2］。產科醫師一直致力于術前評估兇險性前置胎盤,不斷摸索手術技巧,改善手術形式,其宗旨在于在對術中、術后出血情況進行有效控制,保留子宮成功率,降低并發癥發生率。兇險性前置胎盤患者在手術過程中是由子宮膀胱反折腹膜位置的怒張血管,分娩出胎兒前下推膀胱,很可能引發出血,因此,應對其情況進行深入研究。本院圍繞剖宮產手術時兇險性前置胎盤手術中應用娩出胎兒前膀胱下推法的臨床價值展開研究,詳情報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選入2019 年1 月～2020 年1 月 在本院治療的100 例兇險性前置胎盤孕產婦為實驗對象,隨機分成觀察組與對照組,各50 例。觀察組年齡21～38 歲,平均年齡(29.05±2.80)歲；孕周36～40 周,平均孕周(38.05±1.68) 周；孕次1～4 次,平 均 孕次(2.12±0.63)次；對照組年齡22～37 歲,平均年齡(28.14±2.96)歲；孕周37～41 周,平均孕周(39.54±1.25)周；孕次1～4 次,平均孕次(2.30±0.57)次。兩組孕產婦一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：所有孕產婦經超聲檢查符合超聲診斷標準；患者和家屬了解此次研究,主動簽署書面協議書；超過36 周孕產婦；孕期有出血史孕產婦；剖宮產史孕產婦；本次研究已經被醫院倫理委員會審批通過。排除標準：合并惡性腫瘤孕產婦；合并精神心理疾病孕產婦；合并心肝腎等器官功能不全孕產婦；出現異常肝腎功能、凝血功能孕產婦。

1.2 方法 術前應對手術情況詳細討論,制定手術預案,對貧血情況進行糾正,充分準備好血漿,通過術前交流為患者講解手術方案,告知患者疾病的兇險性,手術過程中可能遇到的問題,切除子宮的必要性和可能性,搶救大量出血的措施。術后兩組產婦均需給予常規治療,給予20 ml 10%葡萄糖酸鈣,準備好輸血設備。所有產婦均于下腹部正中位置行縱向切口,特殊情況下于臍上纏繞5 cm,進腹后進行深入判斷。兇險性前置胎盤的位置在子宮下段原切口周圍,導致彭大子宮下段,且存在較大張力,并在不同程度上伴有植入生長,也會在不同程度上增長局部表面血管,在此過程中膀胱會被提高到一定位置。

1.2.1 觀察組 行娩出胎兒前膀胱下推法：孕產婦在原切口瘢痕下方位置采用血管鉗與膀胱底部緊貼,對反折腹膜輕輕提拉,找到分離間隙,對結扎增生的血管加以小心,將子宮膀胱反折腹膜打開,盡可能向下推開,兩側向宮旁推至。若在下推膀胱時出現困難,出現局部緊密黏連或穿透情況,可用手指從闊韌帶兩側輕柔鈍性地自下而上找到宮頸膀胱間隙,自兩側于中心游離膀胱,完成膀胱下推后于子宮體部行切口,將子宮切開,分娩出胎兒。部分產婦無法將膀胱充分分離,需將游離的空間充分打開,特殊情況下切除無法分離的膀胱部位。

1.2.2 對照組 行娩出胎兒后下推膀胱法：孕產婦在胎兒分娩前不應將膀胱子宮反折腹膜分離,不下推膀胱,于子宮體部行切口后娩出胎兒,胎兒分娩出后再下推膀胱。所有產婦均在分娩出胎兒后于腹腔提出子宮,用乳膠管對子宮下段進行捆扎。與此同時,用卵圓鉗快度鉗夾子宮切口,對周圍出血情況進行有效控制,宮體不需要運用縮宮素,以此延長剝離胎盤,對宮頸管胎盤生長情況及子宮下段前后壁附著植入胎盤情況進行準備判斷,若大面積植入胎盤,會有很大的幾率出現大出血,延長腹部切口,先阻斷髂內動脈血管后,在剝離胎盤,進行子宮修剪,重塑子宮,在這過程中反復將乳膠管松開,配合止血縫扎。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組孕產婦并發癥發生情況,相關指標包括新生兒窒息、子宮切除、產褥病及膀胱損傷。②記錄兩組孕產婦各項手術指標,相關指標包括手術時間、術后住院時間、術中出血量及輸血量。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后并發癥發生率比較 觀察組新生兒窒息、子宮切除、產褥病發生率均低于對照組,膀胱損傷率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組各項手術指標比較 觀察組手術時間、術后住院時間短于對照組,術中出血量、輸血量低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組術后并發癥發生率比較［n(%)］

表2 兩組各項手術指標比較()

表2 兩組各項手術指標比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

現階段,我國產科醫師需面臨兇險性前置胎盤并發胎盤植入這一重大挑戰,且仍未明確形成兇險性前置胎盤的實際原因,但有研究結果顯示,其重要危險因素包括剖宮產史、高齡、不孕治療、流產史及多次妊娠。剖宮產術后仍在完整發育瘢痕處子宮內膜,也未有效愈合切口瘢痕,胎盤絨毛很容易向漿膜層及子宮肌層侵入,從而引發胎盤前置,嚴重情況下,會出現胎盤植入［3］。目前,有研究結果顯示,兇險性前置胎盤手術中開始頻繁應用阻斷盆腔血管、術中縫合子宮、切除局部子宮、球囊壓迫、填塞宮腔、修補重建等方法,以上方法都有著各自的優勢與劣勢,由于缺乏醫院設備資源及部分手術者不具備專業手術技巧等原因,以上方法很難推廣［4］。在兇險性前置胎盤中,下推膀胱手法是必須完成的步驟,主要負責切除子宮或保留子宮。一般情況下,臨床認為兇險性前置胎盤患者反折腹膜位置局部怒張血管,膀胱間隙與分離子宮下段很容易在娩出胎兒前引發出血,不主張在胎兒分娩前進行下推膀胱［5,6］。本次試驗主要對剖宮產手術時兇險性前置胎盤手術中應用娩出胎兒后下推膀胱法與娩出胎兒前膀胱下推法的效果進行比較,研究結果顯示,觀察組新生兒窒息、子宮切除、產褥病發生率均低于對照組,膀胱損傷率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組手術時間、術后住院時間短于對照組,術中出血量、輸血量低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述,剖宮產手術時兇險性前置胎盤手術中應用娩出胎兒前膀胱下推法能夠降低患者出血量,縮短住院時間,值得臨床實踐。