ERCP與LCBDE聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石的效果比較

彭友緣

膽囊結石合并膽總管結石是臨床上目前常見的疾病，占膽囊結石患者的10%～20%，若未及時治療，可引起急性膽管炎、急性胰腺炎、膽管癌等各種并發癥[1-2]。外科手術是常見的治療方法。以往開腹手術是臨床常見的治療方法，但手術創傷大且各種術后并發癥多，隨著微創手術技術的發展，腔鏡手術已逐漸成為常規的方法，其中腹腔鏡下膽總管探查取石術（LCBDE）聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）和內鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）聯合LC是兩種最常用的微創方法，兩者均具有手術創傷小、術后恢復快等優點[3-4]。為進一步探討LCBDE與ERCP聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石的效果，本研究對筆者所在醫院184例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫院2016年1月-2020年1月收治的184例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料，納入標準：符合文獻[5]《臨床疾病診斷與療效判定標準》中關于膽囊結石合并膽總管結石診斷標準，且均經B超、CT及磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP） 等 檢查確診。排除標準：嚴重心肺疾病、凝血功能障礙、肝內膽管結石或膽道腫瘤或其他腫瘤等不能耐受手術者。按照治療方法的不同將其分為參照組和研究組，每組92例。參照組男44例，女48例；年齡28～81歲，平均（49.17±19.26）歲；病程3個月～2年，平均（6.14±1.36）個月。研究組男45例，女47例；年齡25～83歲，平均（52.25±18.31）歲；病程2個月～3年，平均（6.23±1.41）個月。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

參照組給予ERCP+LC治療。全身麻醉后，患者取左側臥位，置入十二指腸鏡，膽總管插管成功后逆行胰膽管造影，詳細觀察、評估后行內鏡下括約肌切開取石術，以取石網籃、取石球囊取石，并根據造影檢查判斷有無殘余結石；術后留置鼻膽管，觀察無出血及胰腺炎后可拔出。術后次日排除急性胰腺炎后行LC，或者并發胰腺炎者待病情穩定后再行LC。LC：全麻后取仰臥位，建立氣腹及操作通道后探查腹腔，分離粘連，顯露膽囊三角，游離出膽囊管及膽囊動脈，夾閉后離斷，剝離膽囊床；對膽囊三角顯露困難者，采取先剝離膽囊床后處理膽囊管及膽囊動脈的逆行切除。

研究組給予LCBDE+LC治療。全身麻醉后，建立氣腹并置入腹腔鏡探查，同上述方法切除膽囊后顯露膽總管，膽總管中上段縱行切開膽總管前壁，置入膽道鏡后用導尿管沖洗或者取石網籃套取結石，并詳細探查是否殘留結石，可根據取石情況、膽管解剖或膽管是否有狹窄及炎癥等情況決定是否行膽總管一期縫合或者放置T管引流。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組取石成功率及結石殘余率。（2）比較兩組手術指標。包括術后排氣時間、住院時間、治療費用。（3）比較兩組術后并發癥發生率。包括十二指腸穿孔、出血、膽瘺、急性胰腺炎及膽道膿毒血癥等。（4）比較兩組手術前后谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅（total bilirubin，TBIL）、淀粉酶（amylase，AMY）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）指標變化。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組取石成功率及結石殘余率對比

參照組取石成功率為96.74%，結石殘余率為3.26%，研究組取石成功率為98.91%，結石殘余率為1.09%，兩組取石成功率及結石殘余率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組取石成功率及結石殘余率對比 例（%）

2.2 兩組手術指標比較

參照組術后排氣時間早于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組住院時間短于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療費用比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術指標比較 （±s）

表2 兩組手術指標比較 （±s）

治療費用（萬元）組別 術后排氣時間（h）住院時間（d）參照組（n=92） 21.33±2.16 8.29±1.35 2.35±0.63研究組（n=92） 28.52±1.45 6.31±0.54 2.31±0.54 t值 26.409 13.000 0.462 P值 0.000 0.000 0.322

2.3 兩組術后并發癥發生率比較

研究組并發癥發生率為4.35%，低于參照組的13.04%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較 例（%）

2.4 兩組術后指標對比

術前，兩組ALT、TBIL、AMY、PCT比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后ALT、TBIL、PCT均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組術后ALT、TBIL、PCT比較差異無統計學意義（P＞0.05）；參照組術后AMY水平高于術前，且高于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術前后ALT、TBIL、AMY、PCT比較 （±s）

表4 兩組手術前后ALT、TBIL、AMY、PCT比較 （±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后參照組（n=92） 136.61±12.54 68.04±10.51* 40.31±4.71 30.55±3.94* 70.16±23.23 189.72±47.83* 0.30±0.07 0.10±0.06*研究組（n=92） 135.08±13.2 59.83±11.72* 41.22±5.75 29.83±4.42* 67.71±25.98 75.57±28.94 0.32±0.08 0.11±0.04*t值 0.804 0.945 1.166 1.139 0.674 7.256 1.115 1.330 P值 0.423 0.401 0.245 0.128 0.501 0.005 0.266 0.185組別 ALT（U/L）TBIL（μmol/L）AMY（μmol/L）PCT（μg/L）

3 討論

臨床上對于膽囊結石合并膽總管結石，傳統的方式為開腹膽囊切除及膽總管切開取石及T管引流，雖然療效確切，但手術創傷性大、恢復慢，而且有較高的切口感染率。

LCBDE+LC和ERCP+LC是目前治療膽囊結石合并膽總管結石的兩種主要的微創方法。但由于兩種術式各有優缺點，故在兩種術式的選擇上存在爭議。有研究表明，腹腔鏡下膽總管探查取石術在膽總管不擴張或擴張不明顯（＜9 mm）時，或者膽總管末端結石嵌頓時，取石難度高，術后也容易結石殘余、膽總管狹窄及膽瘺，故建議膽總管直徑＜9 mm的患者首選ERCP[6-7]。而對于合并膽總管上段、左右肝管結石及結石大于15 mm者，ERCP取石難度較大，應優先考慮LCBDE[8-9]。本研究顯示，兩組取石成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），證實了兩種術式均有較好的取石效果。

參照組術后排氣時間早于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組住院時間短于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；這可能是因為研究組需要同時行LCBDE+LC，而參照組術后次日排除急性胰腺炎后行LC，或者并發胰腺炎者待病情穩定后再行LC，研究組的手術麻醉時間較長，影響了術后腸道功能的恢復。但LCBDE+LC兩術式同時進行，有效地節省了二次手術的等待時間，避免了二次麻醉及手術創傷，因此住院時間反而較ERCP+LC短，與文獻[10-12]的研究結果相符。

研究組術后并發癥發生率低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），因為LCBDE過程中能夠有效地解除膽道壓力和充分的膽道引流，從而最大限度避免了急性胰腺炎和膽道膿毒血癥的發生。而參照組在ERCP造影及取石過程中容易造成膽道高壓及胰管損傷，從而誘發急性胰腺炎和逆行感染[13-14]。ALT、TBIL是急性肝細胞損害的敏感標志，PCT是診斷和監測細菌炎性疾病感染的重要參數，兩組組內手術前后ALT、TBIL、PCT比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組間術后ALT、TBIL、PCT比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩種術式均可以有效緩解因結石導致的炎性反應及肝損傷。AMY是臨床用于急性胰腺炎診斷的重要指標，參照組術后AMY水平高于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明LCBDE對胰腺的影響更小，術后急性胰腺炎的發生風險更低。

綜上所述，LCBDE+LC和ERCP+LC兩種術式均為行之有效的微創處理方法。兩者各有優缺點，臨床可根據患者情況進行合理選擇。