基于老齡化背景的我國長期照護保險制度研究

沈富兒，陳憲澤

（福建中醫藥大學 人文與管理學院，福建 福州 350122）

一、老年群體長期照護保險背景分析

隨著我國逐步進入老齡化社會，失能、失智的老年人口數量不斷攀升。雖然我國已經建立相對完善的社會保險制度，但究其內容不難發現，現有的醫療保險只支付部分醫療費用，養老保險僅為保障老年人的基本生活需求，二者均無法滿足老年群體多方位的需求。我國不僅老年人口基數大，而且老齡化的速度過快，“412 家庭結構的形成、社會疾病譜的改變、醫療衛生條件改善以及人們對生活水平和質量的提高，這些均表明傳統的家庭照顧模式已不再適應當前照護服務要求，社會需要更加全面、完善、系統的保障制度體系來滿足老年群體的服務需求，長期照護保險由此孕育而生。2015 年，“十三五”規劃提出“探索并建立長期護理保險制度”的措施，使長期照護保險正式走入公眾視野。

1.我國長期照護保險供給與需求。長期照護保險，又稱長期護理保險（以下稱“照護保險”），是指被保險人因疾病、衰老造成失能、失智或是精神障礙等問題導致生活完全不能自理或部分生活不能自理時，保險人在保險責任范圍內提供基本生活服務或是給付保險賠償金的一項基本保險制度。21世紀前后，世界各國相繼步入老齡化社會，為解決老年人口帶來的一系列社會發展問題，各國紛紛出臺相應的政策措施應對人口老齡化。據統計，截至2018 年底，我國60 周歲及以上人口已達2.49 億，占總人口的17.9%。中國首部老齡藍皮書《中國老年宜居環境發展報告（2015）》指出，到2030 年，65 周歲以上的老年人口預計達到3.71 億，占總人口數量的25.3%[1]。一方面，家庭結構小型化迫使家庭對老年人的照護功能減弱；另一方面，醫療衛生條件的改善和人群平均壽命的延長使老年群體對照護要求提高。老年人宜居環境建設迫在眉睫。現階段，我國在青島、上海、天津等地相繼出臺了地方性長期護理保險相關措施。青島市為應對老齡化問題，經過多年探索，2012 年率先在城鎮試行長期醫療保險護理制度，2015 年又將制度擴大到農村，可以說青島市是我國第一個醫療護理服務保障全覆蓋的地區[2]。但是，青島市長期護理保險不具有獨立性，依賴于醫療保險體系，換言之，保險資金是從屬于社會醫療保險系統中，并從當期醫保資金結余中劃撥。這種分配方式必須滿足兩點要求：近幾年的醫療保險基金尚且寬裕或是有部分結余；當地政府能夠給予財政支持補貼。目前國內滿足條件的省份屈指可數，因此，探索并建立獨立、系統、完善的長期照護保險制度刻不容緩。

2.國外長期照護保險發展現狀。國際上現有的照護保險制度主要采取兩種方式：社會保險和商業保險。各國根據國情和財政能力狀況采取適合本國國民的保險形式。日本在2000 年設立的“長護制度”是一款強制性、適用全民、分散而又集中的保險制度[3]。它按照年齡將被保險人分為兩類：第一類是65 周歲及以上的被保險人；第二類是40～64周歲的被保險人。二者主要區別在于接受服務的條件有所不同，第一類投保條件相對寬松，第二類需達到特殊疾病或是標準方能符合被保條件。商業保險形式的典型代表是美國，奧巴馬政府在2010 年醫改期間推出長護計劃，又稱“CLASS”計劃。該計劃在全國內設立統一標準，計劃指出凡是達到18 周歲及以上并積極工作的公民均可為自己購買照護保險。由于“CLASS”計劃沒有核保，逆向選擇風險高，再加上保費全國統一，不和收入掛鉤，保險金核算不合理，導致該項計劃推出不到兩年就被迫終止[4]。各國成功或是失敗的經歷對我國探索并建立長期照護保險制度具有現實意義和啟示。當今中國力求探索建立適合國情的、全國范圍內的、高效可行的照護保險制度。現階段我國在局部試點的基礎上應努力探索建立以社會保險為主，商業保險為輔，福利津貼為補充的長期照護保險制度。

二、長期照護保險制度可行性運行模式

目前，我國相關的照護保險研究內容主要集中在長期照護保險制度內容比較分析與對我國的借鑒意義兩方面，而對保險運行體系、制度設計和實施效果等方面的研究基本上屬于空白。綜合現階段對照護保險實施現狀，針對運行體系中的資金籌資、資格認定、給付方式和服務模式等四個重點方面，同時結合國內外研究現狀，提出探尋全國范圍內照護保險的可行性運行模式。

1.籌資模式。照護保險是為解決老年人口日常基本生活問題，包括吃、穿、住、行等基本生活起居各個方面，最終目的歸結于老年人群享有健康、獨立、有尊嚴的生活。為有充足的資金保障生活質量，保費的籌資成為建立照護保險所面臨的現實問題。筆者認為現階段我國照護制度建設尚處于初級階段，籌資需要結合自身實際情況，并適當借鑒國外研究經驗，充分考慮多方面因素。

第一，國外現行的籌資模式。從各國的研究經驗來看，照護保險的資金來源主要有兩種方式：第一種是以德國為代表的“照護保險從屬于醫療保險”為原則的籌資類型，即保險資金由雇主、雇員和國家三方共同籌集，在此基礎上社會福利機構給予補貼。第二種是以日本為代表的社會福利類的保險制度，個人給付服務費用的10%左右，剩余90%服務費用由中央政府或是各地市町村地方政府承擔。第三種是以美國為代表的商業保險形式，保險資金由投保人全額給付，政府和雇主不承擔給付責任。不難看出，現有的籌資類型根據不同國家發展現狀和政府財政水平而定，并無統一標準。

第二，我國試點城市青島的代表性籌資模式。為應對老齡化，我國率先在青島、上海、杭州、天津等地建立醫療護理保險，為進一步確立長期照護保險制度奠定理論依據和實踐基礎。以青島市為例，保險覆蓋范圍為參加基本醫療保險的職工和城鄉居民，覆蓋近千萬人群。保險資金的籌集分為城鄉統籌前和統籌后兩部分。在農村醫療護理保險還未劃入城鎮職工護理保險前，城鎮居民和職工的護理資金從福彩公益金和醫療保險基金中劃撥。自2015 年城鄉醫保統籌后，從城鄉基本醫療保險歷年的結余中一次性劃撥20%作為支持基金和啟動基金，然后將職工和居民的照護資金劃入政府，作為財政專項，由社保機構統一進行支付和管理，并分別根據實際情況進行劃算[5]。這種籌資模式將護理保險納入基本醫療保險中，很大程度上受限于當期醫療保險的保費結余和當地政府對資金的整合管理效率，并未形成單一獨立、系統完整的照護體系。

第三，多軌并行的混合式籌資模式。綜合分析各國資金來源及我國部分地區籌資的優劣之處，并結合我國的經濟發展水平、政府財政狀況和社會福利等方面的因素發現我國不能行使單一的籌資模式，需要探索一種多軌并行的混合性的籌資模式。所謂“混合性”即建立以社會保險為主、商業保險為輔、福利津貼為補充的照護保險制度。“混合性籌資模式”顧名思義存在多種集資方式，一是將照護保險獨立于“五險” （養老、醫療、生育、工傷、失業） 之外，作為第六種保險制度與其余“五險”并行，保險基金的籌集模式基本上和“五險”相同，即企業、員工在規定時間內按一定數額向社保機構繳納保費；二是作為輔助性籌資的商業照護保險，將按照商業保額的實際大小計算保費，被保人可根據實際需求購買服務，這項措施主要針對中、高收入者，目的是通過這些人群帶動民眾對照護保險的認知、增加社會認可度，為在全國范圍內建立照護制度打下基礎；三是在部分欠發達地區，輔以必要財政補貼，多以福利津貼等形式讓老年群體受益。

2.資格認定。目前，青島市照護保險的參保對象為參加職工基本醫療保險的職員和城鄉居民，參保對象不具有選擇性，參保范圍過大，導致資金運轉困難，實施起來阻力較大，效果不顯著。為解決制度在落實過程中不及時、不到位、可及性差等問題，筆者認為，被保險人的資格需要加以限定，申請認定程序成為設計照護保險制度的關鍵環節。

第一，評估機構選擇。為避免照護服務的評估標準引起質疑和爭論，評估機構的制定和選擇關系到整個照護制度的落地執行。目前國內各試點城市均未建立專門的評估機構或是設立評估標準，多數半失能、半失智的老年群體尚處于無服務狀態，更多需要保障的失能群體也未能獲得相應的服務，“空白服務”的失能老人占絕大多數。故此建立權威的第三方專業評估機構，審核被保人照護資格問題是照護制度設立的基礎和前提。評估機構可分為三種類型：一是保險機構評估。由于多數民眾對保險行業認識欠缺并且缺乏信任感，故此類評估接受度低，并容易帶有商業傾向；二是醫療機構評估。這類評估專業性強，但極易摻雜醫患之間的私人情感，認可度不佳；三是第三方評估機構（市、區、鎮指定的合作醫療機構，自主能力評估公司等）。這類評估機構可由專門指定的一類專業醫護人員組成，針對被保險人的實際情況，評定失能程度和對應照護等級。

第二，等級分類。被保險人申請后，由專業評估機構對被保人能力進行評估，并確立對應的護理等級，按照等級給予護理服務和支付待遇是照護保險管理的核心內容。青島市目前享受護理服務的是長期臥床、完全喪失生活自理能力的群體，照護范圍有限，局限于一般醫療護理，并沒有等級劃分，管理比較單一刻板，拘泥于條條框框。若將半失能老人納入護理范圍，隨著保障人數的增加，管理起來勢必復雜，難以協調，因此建立等級分類和評估標準工作勢在必行。等級制定需要嚴密而全面的衡量標準。筆者根據不同自理能力分為一級需要長期照護、二級需要長期照護、三級需要長期照護、四級需要長期照護、五級需要長期照護五個等級，不同被保險人對應相應等級。下表1 顯示了需要照護的被保人根據實際自理能力每周可能需要的護理次數。

表1 被保人需要長期照護等級分類

三、服務方式及給付模式研究

照護保險實施以來，服務類型多樣，包括家庭護理、機構護理兩大護理方式。身體狀況不同的老年人選擇護理等級和服務方式也不盡相同，主要考慮到服務效率和經濟狀況及個人喜好等問題。服務方式分類設定的目的是讓需求評估更加客觀、透明、統一，也使照護對象享有自主選擇晚年生活住所，平安幸福渡過余生的權利。

1.服務可及性和公平性問題。隨著失能、失智老人群體數量大幅上升，大批老年群體占據公立醫院床位，諸多三甲醫院床位緊張，卻仍有不少老年群體在院外等候排隊入院治療。不但浪費大量優質醫療服務，還使本就缺少的病房更加緊張了。長期照護保險的施行，將一部分需要入院或已經入院的老年患者接回家中或是機構治療，有力緩解大型醫院的病房緊張狀態。為老年群體提供快捷、方便、舒適的照護服務是衡量照護保險施行優劣的重要指標，照護服務的可及性和公平性問題成為這一問題的關鍵。

第一，服務對象。目前，國內各省份有如上海、廣州、天津施行的過渡性的長期護理保險，針對照護范圍是65 周歲及以上失能的老年群體，且服務對象是患有特殊疾病完全失能的群體，局限范圍小，護理方式單一。現今我國需要尋求更加靈活多樣的照護方式，可將資金供應、器械輔助、生理康復和心理治療四者結合起來，讓照護保險的服務范圍從單一冰冷機械護理上升為充滿人性的人文關懷，可將服務對象擴大到半失能、輕度認知障礙這類老年人群，照護服務力求在人群覆蓋面上有所突破，且照護可根據老人實際需求來提供服務（現金給付、實物給付、混合給付）。例如：某一65 歲中風偏癱的老人，按照標準每天可安排專業護理團隊照護1～2 次，專業護理團隊提供醫療器械（輪椅、中頻治療儀等） 和采取護理手段（針灸、推拿等）康復治療，同時給予現金補貼。

第二，護理方式與給付標準關聯。護理類型可分為兩大類：家庭護理和機構護理。其中家庭護理可根據護理人員分為家庭自行護理（家庭成員或者私人非專業護理） 和專業家庭護理（專業醫護團隊上門護理）；機構護理可包括照護院、養老院和醫養護中心三個方面。護理給付方式根據實際情況多樣化，可采用現金給付、實物給付或是兩者混合給付均可。

家庭護理（自行護理和專業護理） 一般采用現金一次性給付，被保人根據專業機構認定不同等級來領取相應的保險金，被保人可根據自身需求選擇自行護理還是專業護理人員進入家中護理，不做強制規定。若被保人選擇自行護理，必須經專業護理團隊提供專業意見，保證護理質量和效率。若沒有經專業機構鑒定，照護保險基金可拒絕給付保險金，這項措施是為保護雙方利益，保證護理工作順利有效地實行。目前，我國青島市采用的護理方式有四種“家護”、“院護”、“巡護”、“專戶”，各護理方式醫療費用按照床日包干管理計算，“家護”60 元/日，“院護”65 元/日，“專戶”170元/日，“巡護”根據實際護理次數計算[6]。筆者在結合了德國護理等級及青島市護理給付標準后整理出下表，將護理分為個人衛生、營養飲食、日常行動、家務護理四個方面，將護理級別與給付標準關聯。（見表2-4）

無論是家庭專業護理還是機構護理，大多采用實物給付方式，利用專業的醫療團隊和醫療器械在營養搭配、日常行動、家務護理和個人衛生四個方面全面照護，并根據先前評定的護理等級限定照護時間和等級限額。理論上混合式的護理方式是被保人最易接受的護理方式，它結合了護理人員的專業意見、優質的服務與先進的醫療設備，剩余不足的服務量由家庭成員或是非專業團隊接管，服務分配更有效率和靈活性，省下來的保險金被保人可繼續用做其他方面的服務，這類服務方式不影響整體的給付方式。

表2 家庭自行護理與給付標準預估表

表3 家庭專業護理與給付標準預估表

表4 機構護理與給付標準預估表

2.鼓勵商業保險下非機構護理。以社會保險為主、商業保險為輔的長期照護保險制度在家庭護理和機構護理下均有其優越性。截至2016 年，青島市共計參與長護保險的老年群體近4 萬，正在接受長護服務的達16 000 人，其中12 000 人選擇家庭照護，比例高達75%[7]。中國五千年的孝道歷史講究老有所養，老有所依，傳統的三代甚至四代同堂的家庭結構模式根深蒂固，再加上中國貧困人口還占據大多數，有能力選擇機構護理的老年群體為數不多，青島市的試行正說明被保人在護理方式選擇中非機構護理占主體地位。我國作為社保繳費最高的國家，若強制將照護保險并入“五險”之列，勢必導致民眾抵觸心理。因此，制度在設計過程中要注重商業保險輔助推廣，設立多種福利機制，讓更多有能力的被保人轉而購買商業照護保險，降低服務供給不及時、不到位問題，同時鼓勵非機構護理，用更低成本購買較高質量服務。

四、反思與展望

長期照護保險制度設計是一個復雜的體系工程，需從資金籌集、保險對象、資格認定、等級評估、服務方式、給付標準、質量監控等多個方面考慮。建立適合中國國情的照護制度刻不容緩，但也切忌操之過急。要充分認識探索的重要性和必要性，穩扎穩打，統一各方的理念思路、制度模式，建立長效可行的管理體制和機制，定位好政府、社會和家庭三方責任。

1.處理政府與市場關系。經濟學領域常常將政府和市場的關系比作看得見的手和看不見的手，這兩雙手如何發揮作用，關鍵在雙方能否積極配合。一方面，政府要科學行政、依法行政，時刻保持責任監督意識，通過制定法律法規約束企業市場行為，同時組織引導、科學整合社會資源，避免決策拖沓，政策隨意盲目；另一方面，保險市場要注重服務效率和可及性，發揮企業社會責任，注重市場預期和民眾實際需求，提供更多優質服務。

2.機構與非機構關系。長期照護保險制度曾經一度只存在于各類醫療衛生及康復保健機構中，成熟的醫務人員及相對完善的醫療設備讓失能及部分失能群體更快捷有效地重新恢復正常的生活狀態。隨著老齡化社會的進程、社會家庭結構的小型化趨勢及人群疾病譜的擴大，個體家庭長期照護模式所能提供的覆蓋面及細致化程度逐漸下降，機構照護需要發揮的醫療作用日趨上升。在未來的醫療體系中，傳統以家庭單位為主的非機構模式的特色是周期較長、基礎較廣，而醫療衛生保健機構將會發揮的是樞紐的作用，機構的職能也將以精準治療與深入照護為導向。二者相輔相成，形成以衛生機構為中心向四周社區家庭輻射的醫療關系網絡。

3.公平與效益兼顧原則。長期照護保險制度的建立與發展是伴隨著社會政治、經濟、人文等各項因素共同成長而完善的。政府福利政策的因勢利導、社會家庭經濟的合理分配、醫患雙方的態度等因素都指向一個長期照護保險制度必須思考的問題——如何處理好照護服務的公平與效益問題。照護保險不僅僅是一種商業保險制度，更是社會保障的體現，效益面前可能誘發的趨利現象是危險也是不公的，只有公平地對待每一個接受服務的個體，讓服務提供者與患者在每一個環節中得到自己應有的權利。把握公平與效益兼顧的天平，正確處理好社會與市場、醫患雙方的關系，才能更好地完善長期照護保險制度，更好地實現社會美好的愿景。