經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞治療肝硬化門脈高壓并發(fā)上消化道出血的臨床療效觀察

關(guān)紅 王燕

(西安高新醫(yī)院(1.急診內(nèi)科；(2.消化內(nèi)科，陜西 西安 710065)

肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張(GOV)破裂的會(huì)引發(fā)上消化道出血，嚴(yán)重者會(huì)危及生命[1]。目前臨床治療該合并癥多以控制出血、預(yù)防再出血以及改善肝臟儲備功能為主。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)因其具有降低門靜脈壓力、控制消化道出血及再出血等優(yōu)勢一直受到臨床醫(yī)生的青睞[2]。高聰聰?shù)萚3]研究發(fā)現(xiàn)，胃冠狀靜脈栓塞(GCVE)采用通過超選插管將血管栓塞材料注入胃管狀靜脈等交通支的技術(shù)可有效控制曲張靜脈出血及再出血并且減少死亡的發(fā)生。本研究探究TIPS聯(lián)合GCVE治療肝硬化門靜脈高壓并發(fā)上消化道出血的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月到2020年1月收治120例因肝硬化門靜脈高壓致GOV破裂出現(xiàn)上消化出血患者的完整臨床資料。根據(jù)手術(shù)選擇方式將其分為雙項(xiàng)組(63例)和單項(xiàng)組(57例)。雙項(xiàng)組男33例，女30例，平均年齡(55.98±12.03)歲；單項(xiàng)組男30例，女27例，平均年齡(58.47±11.12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室以及肝組織活檢確診為肝硬化，且三個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)過一次因GOV破裂的上消化道出血；(2)所有患者均證實(shí)為GOV；(3)符合TIPS和GCVE手術(shù)指征者；(4)患者及家屬均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：合并其他肝病、如肝豆?fàn)詈俗冃砸约靶难芗膊『蜌夤軔盒阅[瘤者。兩者患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 (1)單項(xiàng)組實(shí)施TIRS手術(shù)方法：患者取仰臥位，常規(guī)消毒、心電監(jiān)護(hù)，局麻。在患者右側(cè)股動(dòng)脈處穿刺建立通道，將4F導(dǎo)鞘、超滑導(dǎo)絲、4FRH導(dǎo)管依次送入，在脾動(dòng)脈行間接門脈造影后，觀察門脈主干及分支情況，根據(jù)增強(qiáng)CT和三維重建圖像確定穿刺方案。在患者右頸總靜脈穿刺插管后，送入RUPS-100穿刺管針經(jīng)右心房、下腔靜脈直達(dá)肝靜脈，穿刺針經(jīng)肝靜脈穿刺門靜脈分支后，交換超滑超硬導(dǎo)絲，導(dǎo)管進(jìn)入門靜脈，測量門脈壓力后沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張肝內(nèi)穿刺分流道。送入4F導(dǎo)管與脾靜脈造影，送入明膠海綿、鋼絲圈等對曲張靜脈進(jìn)行栓塞，再次造影確保曲張靜脈消失。置入金屬裸支架2枚，造影確定支架位置和分流通暢，術(shù)后再次測定門靜脈壓力。術(shù)后制動(dòng)患者右腿，仰臥位臥床24小時(shí)，觀察頸靜脈、穿刺部位以及右足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。(2)雙項(xiàng)組實(shí)施TIPS聯(lián)合GCVE手術(shù)方式：TIPS與單項(xiàng)組一致，當(dāng)穿刺至門靜脈分支后，于脾靜脈近脾門處造影，觀察胃短靜脈、胃冠狀靜脈、脾胃靜脈迂曲擴(kuò)張情況，及與食管胃底曲張靜脈的關(guān)系。注入適量無水乙醇固化血管后，導(dǎo)管至曲張靜脈并注入處理后的明膠海綿條和彈簧鋼圈栓塞，中斷血流。造影確認(rèn)成功后退出導(dǎo)管，封堵穿刺通道。

1.3觀察指標(biāo)[6-7]觀察兩組患者療效，主要包括食管胃底靜脈曲張改變程度；門靜脈壓力；觀察患者術(shù)前及術(shù)后一個(gè)月的肝功能變化指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)前及術(shù)后門靜脈壓力變化比較 術(shù)前兩組門靜脈壓力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；雙項(xiàng)組術(shù)后門靜脈壓力明顯低于單項(xiàng)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前后門靜脈壓力變化比較

2.2兩組患者術(shù)后食管胃底靜脈曲張改變程度比較 術(shù)后，雙向組食管胃底靜脈曲張消失46例，好轉(zhuǎn)12例，一般5例，總有效率92.06%；單項(xiàng)組食管胃底靜脈曲張消失37例，好轉(zhuǎn)6例，一般14例，總有效率75.44%。雙項(xiàng)組術(shù)后食管胃底靜脈曲張改變總有效程度明顯高于單項(xiàng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.148，P<0.05)。

2.3兩組患者術(shù)前及術(shù)后第一個(gè)月肝功能指標(biāo)變化比較 兩組術(shù)前肝功能化驗(yàn)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；雙項(xiàng)組術(shù)后第一個(gè)月的TBIL、DBIL、ALP水平高于單項(xiàng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后第一個(gè)月肝功能指標(biāo)變化比較

3 討 論

目前臨床治療GOV多以控制出血、預(yù)防再出血以及改善肝臟儲備功能為主。TIPS、GCVE等放射介入治療因創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)勢，現(xiàn)廣泛應(yīng)用在消化道出血治療方面。

TIPS具有降低門靜脈壓力、控制消化道出血及再出血等優(yōu)勢一直受到臨床醫(yī)生的青睞，而GCVE選用液體栓塞劑對胃冠狀靜脈主干及分支進(jìn)行栓塞，阻斷異常血流起到止血作用[8]。

食管胃底靜脈的結(jié)構(gòu)和位置直接受門靜脈壓力影響，因此需積極控制門脈壓力。本研究結(jié)果顯示，雙項(xiàng)組術(shù)后門脈壓力明顯低于單項(xiàng)組，說明TIPS聯(lián)合GCVE在降低門脈壓力方面療效顯著。對于GOV曲張改善程度分析，雙項(xiàng)組總好轉(zhuǎn)程度明顯優(yōu)于單項(xiàng)組，說明兩種手術(shù)方式結(jié)合在改善患者食管胃底靜脈曲張方面存在差異。本研究結(jié)果還顯示，TIPS聯(lián)合GCVE術(shù)后肝功能水平明顯優(yōu)于TIPS，分析其原因，可能因TIPS術(shù)中的機(jī)械性損傷，使得肝臟術(shù)后短期內(nèi)無法適應(yīng)。此外，TIPS人工分流道，使門脈向肝臟供血進(jìn)一步減少，導(dǎo)致肝臟血流灌注減少，短期內(nèi)的肝功能降低表現(xiàn)[9]。

綜上所述，TIPS聯(lián)合GCVE可明顯降低門靜脈壓力，改善食管胃底靜脈曲張程度，控制出血的同時(shí)改善對肝功能損害較小，是一種理想介入治療方法。