經頸靜脈肝內門體分流術聯合胃冠狀靜脈栓塞治療肝硬化門脈高壓并發上消化道出血的臨床療效觀察

關紅 王燕

(西安高新醫院(1.急診內科；(2.消化內科，陜西 西安 710065)

肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張(GOV)破裂的會引發上消化道出血，嚴重者會危及生命[1]。目前臨床治療該合并癥多以控制出血、預防再出血以及改善肝臟儲備功能為主。經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)因其具有降低門靜脈壓力、控制消化道出血及再出血等優勢一直受到臨床醫生的青睞[2]。高聰聰等[3]研究發現，胃冠狀靜脈栓塞(GCVE)采用通過超選插管將血管栓塞材料注入胃管狀靜脈等交通支的技術可有效控制曲張靜脈出血及再出血并且減少死亡的發生。本研究探究TIPS聯合GCVE治療肝硬化門靜脈高壓并發上消化道出血的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月到2020年1月收治120例因肝硬化門靜脈高壓致GOV破裂出現上消化出血患者的完整臨床資料。根據手術選擇方式將其分為雙項組(63例)和單項組(57例)。雙項組男33例，女30例，平均年齡(55.98±12.03)歲；單項組男30例，女27例，平均年齡(58.47±11.12)歲。納入標準[4]：(1)經臨床表現、影像學、實驗室以及肝組織活檢確診為肝硬化，且三個月內至少出現過一次因GOV破裂的上消化道出血；(2)所有患者均證實為GOV；(3)符合TIPS和GCVE手術指征者；(4)患者及家屬均知情同意，并經醫院倫理委員會審核同意。排除標準[5]：合并其他肝病、如肝豆狀核變性以及心血管疾病和氣管惡性腫瘤者。兩者患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 (1)單項組實施TIRS手術方法：患者取仰臥位，常規消毒、心電監護，局麻。在患者右側股動脈處穿刺建立通道，將4F導鞘、超滑導絲、4FRH導管依次送入，在脾動脈行間接門脈造影后，觀察門脈主干及分支情況，根據增強CT和三維重建圖像確定穿刺方案。在患者右頸總靜脈穿刺插管后，送入RUPS-100穿刺管針經右心房、下腔靜脈直達肝靜脈，穿刺針經肝靜脈穿刺門靜脈分支后，交換超滑超硬導絲，導管進入門靜脈，測量門脈壓力后沿導絲送入球囊導管，擴張肝內穿刺分流道。送入4F導管與脾靜脈造影，送入明膠海綿、鋼絲圈等對曲張靜脈進行栓塞，再次造影確保曲張靜脈消失。置入金屬裸支架2枚，造影確定支架位置和分流通暢，術后再次測定門靜脈壓力。術后制動患者右腿，仰臥位臥床24小時，觀察頸靜脈、穿刺部位以及右足背動脈搏動情況。(2)雙項組實施TIPS聯合GCVE手術方式：TIPS與單項組一致，當穿刺至門靜脈分支后，于脾靜脈近脾門處造影，觀察胃短靜脈、胃冠狀靜脈、脾胃靜脈迂曲擴張情況，及與食管胃底曲張靜脈的關系。注入適量無水乙醇固化血管后，導管至曲張靜脈并注入處理后的明膠海綿條和彈簧鋼圈栓塞，中斷血流。造影確認成功后退出導管，封堵穿刺通道。

1.3觀察指標[6-7]觀察兩組患者療效，主要包括食管胃底靜脈曲張改變程度；門靜脈壓力；觀察患者術前及術后一個月的肝功能變化指標。

2 結 果

2.1兩組患者術前及術后門靜脈壓力變化比較 術前兩組門靜脈壓力比較差異無統計學意義(P>0.05)；雙項組術后門靜脈壓力明顯低于單項組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前后門靜脈壓力變化比較

2.2兩組患者術后食管胃底靜脈曲張改變程度比較 術后，雙向組食管胃底靜脈曲張消失46例，好轉12例，一般5例，總有效率92.06%；單項組食管胃底靜脈曲張消失37例，好轉6例，一般14例，總有效率75.44%。雙項組術后食管胃底靜脈曲張改變總有效程度明顯高于單項組，比較差異有統計學意義(t=10.148，P<0.05)。

2.3兩組患者術前及術后第一個月肝功能指標變化比較 兩組術前肝功能化驗指標差異無統計學意義(P>0.05)；雙項組術后第一個月的TBIL、DBIL、ALP水平高于單項組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前及術后第一個月肝功能指標變化比較

3 討 論

目前臨床治療GOV多以控制出血、預防再出血以及改善肝臟儲備功能為主。TIPS、GCVE等放射介入治療因創傷小、操作簡單等優勢，現廣泛應用在消化道出血治療方面。

TIPS具有降低門靜脈壓力、控制消化道出血及再出血等優勢一直受到臨床醫生的青睞，而GCVE選用液體栓塞劑對胃冠狀靜脈主干及分支進行栓塞，阻斷異常血流起到止血作用[8]。

食管胃底靜脈的結構和位置直接受門靜脈壓力影響，因此需積極控制門脈壓力。本研究結果顯示，雙項組術后門脈壓力明顯低于單項組，說明TIPS聯合GCVE在降低門脈壓力方面療效顯著。對于GOV曲張改善程度分析，雙項組總好轉程度明顯優于單項組，說明兩種手術方式結合在改善患者食管胃底靜脈曲張方面存在差異。本研究結果還顯示，TIPS聯合GCVE術后肝功能水平明顯優于TIPS，分析其原因，可能因TIPS術中的機械性損傷，使得肝臟術后短期內無法適應。此外，TIPS人工分流道，使門脈向肝臟供血進一步減少，導致肝臟血流灌注減少，短期內的肝功能降低表現[9]。

綜上所述，TIPS聯合GCVE可明顯降低門靜脈壓力，改善食管胃底靜脈曲張程度，控制出血的同時改善對肝功能損害較小，是一種理想介入治療方法。