比較不同手術入路下行髖關節置換術對患者髖關節功能恢復的臨床效果及影響程度

郭安坤 楊發新 王化齊

(1.寧強縣天津醫院骨科，陜西 漢中 724400；2.安康市中醫醫院骨傷一科，陜西 安康 725000)

全髖關節置換術是治療髖關節炎、強直性脊柱炎、股骨頭壞死等終末期髖關節病變最有效和最重要手術方式之一[1]。目前熱門髖關節置換微創入路可分為兩大類，第一類是小切口入路，其實質是將切口微型化，手術入路仍處于原先傳統入路，深層操作和傳統入路相同[2]；另一類是全新手術入路，該類手術選擇從肌肉間隙進入而不損傷肌肉，減少軟組織損傷，不需重建髖周肌群，且出血量少，對機體干擾少，影響性低，術后下床恢復快[3]。本次研究觀察不同手術入路下行髖關節置換術對患者髖關節功能恢復療效和影響程度。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月在我院行髖關節置換手術患者76例，隨機分成對照組和研究組，各38例。對照組男29例，女9例，平均年齡(67.24±4.53)歲，平均病程(4.13±1.23)年，病變類型：股骨頭壞死11例、股骨頸骨折4例、強直性脊柱炎5例、其他8例。研究組男27例，女11例，平均年齡(67.31±4.55)歲，平均病程(4.18±1.26)年，病變類型：股骨頭壞死10例、股骨頸骨折5例、強直性脊柱炎7例、其他6例。納入標準：(1)因各種原因引起終末期髖關節病變伴嚴重髖關節疼痛或功能障礙者；(2)均為單側初次髖關節置換者；(3)無麻醉禁忌癥；(4)髖關節解剖結構無明顯異常，股四頭肌力>4級。排除標準：(1)存在認知障礙，或視覺、前庭系統障礙者；(2)嚴重骨質疏松者，感染性髖關節炎；(3)肌力減弱，或存在患髖腫瘤者；(4)既往有髖關節手術史或髖臼重度發育不良者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組患者均行插管靜脈麻醉，均由同一組醫師完成手術。對照組予傳統后外側入路髖關節置換術。麻醉成功后取側臥位，患側朝上，以股骨大轉子為中心左長約10～15 cm后外側切口，逐層切開淺層組織，鈍性分離，沿闊筋膜和臀大肌處切開，鈍性分離暴露并切斷外旋肌群和關節囊，內收內旋患肢使髖關節脫位，擺鋸截斷股骨頸，取出股骨頭，暴露髖臼并使用髖臼銼至合適大小，按照假體和內襯，在使用髓腔銼擴髓，安裝匹配股骨柄假體，復位關節，檢查髖關節活動度和穩定性，滿意后沖洗引流，縫合各層后結束手術。

研究組予直接前側入路髖關節置換術，麻醉成功后墊高臀部，取仰臥位，取患髖前方切口，在髂前上棘向遠端2 cm外側2 cm做8～10 cm切口，分離闊筋膜直至髂前上棘，使用拉鉤拉開闊筋膜張肌和縫匠肌間隙，結扎旋股外側動脈升支，顯露切開髖關節囊，暴露股骨頸、髖關節，內旋下肢，用擺鋸截斷股骨頸，取出股骨頭，牽拉并顯露髖臼，清除盂唇和增生骨贅，使用髖臼銼磨銼至合適大小，安裝髖臼假體和髖臼墊，保證髖臼假體外展(40±10)°，前傾(15±10)°，切斷股骨近端聯合肌腱，撬股骨大轉子，顯露股骨近端，使用髖臼銼擴髓，再常規安裝股骨柄假體和股骨頭，復位檢查髖關節活動度和穩定性，滿意后常規縫合結束手術。術后兩組均預防感染，使用低分子肝素鈣預防血栓，鼓勵早期股四頭肌功能鍛煉，術后3d開始在助行器下負重行走。

1.3觀察指標及方法 觀察兩組手術時間、手術切口長度、失血量、住院天數變化情況；比較兩組假體脫位、切口感染、下肢深靜脈血栓變化情況；變化兩組手術后髖臼外展角、髖臼前傾角；比較手術前、術后4周、術后6個月的Harris評分變化情況；觀察兩組術前、術后3d炎癥指標CRP、IL-1、TNF-α、CK變化并比較。

2 結 果

2.1兩組炎癥指標比較 兩組手術前各指標差異不顯著(P>0.05)，術后3d炎癥指標CRP、IL-1、TNF-α較手術前均較手術前均顯著升高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組炎癥指標比較

2.2兩組相關評分比較 兩組手術后髖臼前傾角、髖臼外展角比較差異無統計學意義(P>0.05)，術前兩組Harris評分差異不顯著(P>0.05)，術后4周、術后6個月Harris評分較手術前均顯著升高(P<0.05)，且術后4周、術后6個月研究組Harris評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組相關評分比較

2.3兩組手術時間等比較 研究組手術切口長度、失血量、住院天數顯著短于對照組，但手術時間長于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術時間等比較

2.4兩組并發癥比較 對照組發生假體脫位3例，切口感染1例，下肢深靜脈血栓1例，并發癥發生率13.16%；觀察組發生切口感染、下肢深靜脈血栓各1例，并發癥發生率5.26%，研究組并發癥發生率顯著低于對照組(t=9.463，P<0.05)。

3 討 論

直接前側入路是真正意義上肌間隙入路，不需切斷任何髖周圍肌群，能縮短術后臥床時間和住院時間，髖關節脫位發生少[5]。且直接入路采用仰臥位，對合并基礎疾病需氣管插管患者，仰臥位較側臥位更易于麻醉誘導和術中透視[6]。本文結果顯示，術后3d炎癥指標對照組CRP、IL-1、TNF-α較手術前均較手術前均顯著升高，這三個指標是臨床上檢測炎癥反應最常用指標，其水平偏低分析原因可能是研究組對軟組織損傷低，能有效保護肌肉組織，而常規后外側入路需切開臀大肌，切斷部分外旋肌，對髖關節后方關節囊周圍肌肉組織均有較大損傷，故炎癥反應強烈[7]。

報道[8]稱，前側入路能完美暴露髖臼，解決手術視野小，股骨端暴露困難等缺陷，而良好視野能避免損傷坐骨神經，能有效避免手術牽拉對坐骨神經損傷。本文結果顯示，采用直接前側入路并發癥少，且在手術切口長度、失血量、住院天數上明顯縮短，這說明該術式創傷性低，但因該術式需分離結扎部分動脈，且目前應用少，學習曲線長，故手術時間相對較長[9]。本文結果還顯示，采用直接前入路在Harris評分上明顯提高，這和該術式創傷性低，術后恢復快有關。

綜上所述，直接前入路行全髖關節置換術在不影響髖臼位置前提下能避免肌肉損傷，獲得快速髖關節功能恢復，不良反應低，是一種可靠、安全手術入路。