中西醫結合心臟康復干預冠心病危險因素的作用研究

王彥輝，耿 敖，張 璇，岳 宗，張文娟，姜紅巖

心血管疾病是全球死亡的首要原因，無論是發達國家還是發展中國家，缺血性心腦血管疾病是常見的死亡原因，預計將持續位于死亡原因之首[1]。我國冠心病患病率和死亡率呈升高趨勢，負擔日漸加重，已成為重大的公共衛生問題，防治心血管病刻不容緩[2]。控制心血管病危險因素對冠心病的發展起重要作用。90%以上急性冠狀動脈事件歸因于肥胖、糖尿病、高血脂、高血壓、吸煙、運動不足等影響心血管疾病的危險因素[3]。有研究顯示，控制心血管病危險因素可防止冠心病后冠狀動脈事件發生[4]。

心臟康復旨在幫助心血管疾病病人達到最佳身體、心理和社會活動，具體包括：生活方式改變、雙心健康、循證用藥、生活質量評估與改善、職業康復[5]。相關研究表明，通過這些干預措施的實施及心臟康復可降低心血管疾病復發率和致殘率，改善生活質量，降低死亡率等[6-9]。心臟康復控制心血管病危險因素方面多數是陽性結果，但不同國家、地區或同一國家的不同醫院觀察結果不同。由于心臟康復內容不同，或相同的心臟康復內容，不同頻率和持續時間，心臟康復后三酰甘油(TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)和血壓等危險因素的改變存在差異[10-15]。借鑒西醫心臟康復理論和實踐基礎，結合中醫手段(太極拳、中藥、穴位拍打、中醫外治療法等)，形成中西醫結合心臟康復的治療模式，對我國心臟康復的發展具有深遠意義和影響，但關于中西醫結合心臟康復的療效及對冠心病病人危險因素影響的研究報道較少。本研究探討中西醫結合心臟康復對冠心病病人危險因素的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采集北京市第一中西醫結合醫院(即北京市中西醫結合心臟康復中心)心臟康復中心數據進行回顧性隊列研究，選自2015年3月—2016年12月在該中心進行中西醫結合心臟康復治療的冠心病病人180例。

納入標準：冠心病診斷標準參照中華醫學會心血管病學分會制定的《冠心病診斷與治療指南》[16]；病人意識及智力水平正常，自愿接受，可配合完成體征及相關理化檢查等資料采集。排除標準：美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能Ⅳ級，未控制的嚴重心律失常，Ⅲ度房室傳導阻滯，未控制的高血壓[靜息收縮壓>160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或靜息舒張壓>100 mmHg]；有嚴重關節或呼吸系統疾病；急性非心源性疾病，如感染、腎衰竭、甲狀腺功能亢進及其他研究者認為不適合入選的疾病。

1.2 方法 入選病人均完成約3個月(運動康復36次，不低于25次)的中西醫結合心臟康復治療項目。根據《冠心病康復與二級預防中國專家共識》[5]、《冠心病病人運動治療中國專家共識》[17]制定中西醫結合心臟康復治療方案。

1.2.1 中西醫結合運動處方 本研究病人均采用耶格心肺運動評估儀(型號：SN823316)進行運動能力測試。病人完成心肺運動試驗(CPET)之前不停用日常心血管藥物。根據性別、年齡、功能狀態等，選擇10～25 W/min功率遞增自行車進行癥狀限制性負荷運動。應用V-slope方法確定無氧閾(anaerobic threshold，AT)[18]。CPET終止指證參考美國心臟協會的科學聲明[19]。

1.2.2 個體化運動方案 每周3～5次，采用熱身-有氧運動-抗阻運動聯合柔韌平衡訓練—恢復序貫運動方案。熱身及恢復運動時間起始5～10 min，5次運動后逐漸縮短至5 min；每次有氧運動10～20 min，每次兩組，初始10 min，逐步增加時間；抗阻運動聯合柔韌平衡訓練隔日1次，共3個月。運動方式：有氧運動方式固定為平板行走(T2010型運動平板儀)，根據代謝當量(METs)=[0.1×速度(m/min)+3.5]/3.5估算運動速度或功率自行車與太極拳，采用1956年國家體育總局24式太極拳，由專業太極拳教練對受試者進行指導和監督，恢復運動階段加做八段錦；阻抗運動應用彈力帶完成；柔韌平衡訓練徒手進行。運動強度：應用無氧閾法，確定目標心率，結合病人自我感知勞累程度確定運動強度；康復治療師根據心電和血壓監測情況調整運動強度，逐步增加，達到無氧閾的運動強度(最大攝氧量50%～60%)或自感勞累分級Borg評分為12～16分，停止增加運動強度。

1.2.3 中西醫藥物處方 通過體質辨識，辨證施治。根據《冠心病康復與二級預防中國專家共識》[5]，選擇具有循證證據的藥物：合并高血壓、高脂血癥、糖尿病病人繼續服用降壓、降脂、降糖藥物，教育、監督、鼓勵病人堅持用藥。膳食處方：評估病人營養情況，按照《冠心病康復與二級預防中國專家共識》[5]說明，給予飲食指導；根據辨證選擇服用藥粥。情志調攝：對病人進行心理評估，分析病人精神心理問題，通過一對一或團體心理輔導對病人進行健康教育或咨詢，癥狀明顯者，咨詢心理專家給予藥物治療；在此基礎上，結合應用中醫五行音樂治療，每日1次，每次20 min。生活起居指導：包括指導病人戒煙、睡眠管理、規律作息等健康生活方式的養成。

1.3 評價指標 冠心病危險因素評價指標包括體質指數、腰圍、收縮壓、舒張壓、靜息心率、血清TC、HDL-C、LDL-C、TG、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平(糖尿病病人)及吸煙狀態(吸煙者填寫“尼古丁依賴測試表”)。

2 結 果

2.1 入選病人臨床資料 2015年3月—2016年12月共200例病人在我中心接受中西醫結合心臟康復治療，其中第一診斷為冠心病180例，其中160例病人符合入選標準(康復次數>25次)，3例病人由于缺少相關數據排除。本研究共納入157例病人，其中男100例，女57例。男性年齡低于女性；男性吸煙(或既往吸煙)明顯多于女性；男性血管病變中雙支病變比例多于女性，男性冠狀動脈旁路移植術比例明顯多于女性。男性β-受體阻滯劑使用比例多于女性，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同性別冠心病病人臨床資料比較

2.2 心血管病危險因素改善情況 干預后，病人體重、體質指數、腰圍、收縮壓、舒張壓、靜息心率、血脂水平(除HDL-C外)、空腹血糖、HbA1c均顯著改善(P<0.05)。詳見表2。

表2 干預前后危險因素比較(±s)

2.3 干預后吸煙狀態改善情況 干預后吸煙病人數量明顯減少(P<0.05)，仍有13例病人吸煙，詳見表3。干預后尼古丁依賴測試表評分(3.308±0.855)分較康復前[(6.846±1.144)分]明顯下降(P<0.01)。

表3 康復前后吸煙情況比較 單位：例(%)

3 討 論

中醫康復學在我國具有悠久的歷史和豐富的內涵，廣為大眾接受，積累了大量行之有效的實踐經驗，中藥辨證可防治冠心病[20]，進行太極拳、八段錦鍛煉可降低血壓和血脂水平[21-22]，改善冠心病危險因素。中西醫結合心臟康復起步較晚，研究較少。本研究在西醫心臟康復基礎上，聯合太極拳、八段錦運動及中藥等治療手段，形成中西醫結合綜合心臟康復模式，觀察中西醫結合心臟康復對冠心病病人危險因素的改善作用。

相關研究顯示，短期內運動康復不能實現體重下降[23-24]，肥胖和超重病人，最初可能出現體重增加[25-26]。眾多心臟康復項目均包含體重管理，估算病人體重在6個月內下降10%(每周0.5～1.0 kg)[27]，多數體重下降1%～5%[28-30]。一項隨機對照研究納入113例穩定型心絞痛病人(平均年齡53.5歲)，其中56例進行運動康復并配合低脂飲食，隨訪1年后發現，與干預前相比，干預后體質指數平均下降1.3 kg/m2，對照組體質指數無明顯變化[31]。本研究結果顯示，康復后體重(下降4.5%)、腰圍(下降2.8%)和體質指數(下降4.58%)均有所改善，差異有統計學意義，與上述研究結果一致。

本研究結果還表明，中西醫結合心臟康復可有效降低血壓：收縮壓下降4.586 mmHg，舒張壓下降2.898 mmHg，與相關研究結果[8]不一致。結果存在差異可能是由于不同研究采用的康復方法不同。相較于單純運動康復，綜合心臟康復方案的其他方面，如飲食指導、睡眠和情緒管理等對控制血壓也同樣重要。心臟康復對血壓的影響有待今后進一步前瞻性病例對照研究明確。

相關臨床研究發現，心臟康復可顯著降低TC、LDL-C和TG水平[10-13]，與相關研究結果[14-15]不一致。多項研究均表明，心臟康復不會顯著影響HDL-C水平[10，15，32]。本研究結果顯示，中西醫結合心臟康復可降低除HDL-C外的血脂水平，與Taylor等[8]薈萃分析結果一致。

短期心臟康復(Ⅱ期心臟康復，持續8～12周)可使糖尿病病人HbA1c下降0.4%～0.6%，HbA1c每下降1%，病人主要心血管事件發生率降低15%～20%[33]。本研究結果顯示，采用中西醫結合心臟康復后血糖下降4.8%、HbA1c下降0.351%，有效改善了糖尿病病人HbA1c水平。分析心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸性疾病、糖尿病等歸因于吸煙的疾病負擔結果顯示，2010年我國因吸煙的傷殘調整壽命年(DALY)為3 000萬人年，占總負擔的9.5%。我國歸因于吸煙的主要行為危險因素疾病負擔較重，且男性病人增長迅速[2]。吸煙是重要的心血管病危險因素，吸煙不僅增加急性心肌梗死發生風險，還可提前病人發病年齡[34]。戒煙是預防冠心病病人發生急性心血管事件的有效方法。本研究結果顯示，實施中西醫結合心臟康復后，吸煙病人數量明顯減少(下降10.19%)，同時吸煙病人尼古丁依賴測試表評分明顯下降，提示中西醫結合心臟康復有助于冠心病病人戒煙。

目前，中西醫結合心臟康復研究較少，本研究數據來源于我國較早開展中西醫結合心臟康復中心，研究結果具有臨床價值。但由于中西醫結合心臟康復內容需要不斷優化，遠期療效有待長時間隨訪驗證。此外無法確定藥物調整對研究結果的確切貢獻。由于未設置對照組，觀察危險因素的改善可能歸因于其他因素，需包含對照組的前瞻性研究予以證實。由于某些變量例數較少(如女性吸煙者)，部分統計結論效率不足。盡管目前我國心臟康復普及程度不高，但中西醫結合心臟康復可有效改善冠心病病人危險因素，本研究結果與國外心臟康復研究一致，為我國推廣心臟康復工作提供新思路和借鑒。