艾司洛爾注射液治療交感電風暴的Meta分析

黃祖越，姚耿圳，潘光明，鄒 旭

交感電風暴是指24 h內發作兩次及以上室性心動過速或心室纖顫，需要藥物、電復律或電除顫等緊急處理的臨床癥候群，也稱為心室電風暴。電風暴是異常兇險的臨床癥候群，病情迅速惡化，若不及時治療，病人可在短時間內死亡，電風暴病人后期室性心動過速發作或電風暴復發均高于無電風暴病人[1]。交感電風暴可能增加住院率，影響病人生活質量，也可減弱植入型心律轉復除顫器(ICD)或心臟再同步化并植入心臟復律除顫器(CRTD)帶來的臨床獲益[2]。臨床治療是在電解質穩定前提下，常規藥物以胺碘酮或利多卡因注射液配合電復律或電除顫為主，但臨床療效不理想[3]。由于心室電風暴是交感極度興奮所致，加用β-受體阻滯劑療效如何，病人不良反應如血壓降低、心率下降和Ⅲ度房室傳導阻滯發生率是否增加值得深入研究。本研究系統評價艾司洛爾注射液聯合常規治療交感電風暴的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 檢索中國知網、維普、萬方、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、EMbase、Cochrane數據庫已發表的文獻，檢索時間從建庫至2019年12月。中文檢索詞為：艾司洛爾注射液，交感電風暴，心室電風暴、電風暴等；英文檢索詞為：esmolol injection，sympathetic storm，ventricular storm。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準 研究類型為隨機對照試驗；符合2017年美國心臟學會/美國心臟病學會/歐洲心臟病學會指南；干預措施：對照組予以胺碘酮注射液和/或利多卡因、電復律或電除顫等常規治療；試驗組(艾司洛爾組)聯合艾司洛爾注射液治療，結局指標包括交感電風暴終止有效率、除顫次數、血壓下降、Ⅲ度房室傳導阻滯等不良反應。

1.2.2 排除標準 研究類型為非隨機對照試驗；對艾司洛爾注射液過敏者；嚴重支氣管哮喘疾病史。

1.3 文獻質量評價 由兩名研究員根據納入標準檢索文獻，并進行篩選、文獻質量評價和結局指標提取數據，若存在分歧通過協商解決。質量評價通過改良Jadad量表評分，內容包括隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出，1～3分為低質量，4～7分為高質量。

1.4 統計學處理 使用Cochrane協作網提供的Rev Man 5.3分析軟件，各效應量均以95%置信區間(95%CI)表示，分類變量采用RR。結果異質性采用I2和 Q 檢驗評價，文獻異質性顯著性水平設定為P=0.1，I2=50%，若P<0.1，I2>50%，各研究存在異質性，采用隨機效應模型分析，反之，采用固定效應模型分析。合并統計量檢驗根據Z值得到該統計量P。若P≤0.05，各研究合并統計量差異有統計學意義；若P>0.05，各研究合并統計量差異無統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 本研究共檢索到文獻85篇(其中3篇為外文文獻)，通過閱讀題目及摘要排除不符合納入標準的文獻73篇，閱讀全文并進行質量評價最終納入文獻7篇。文獻檢索流程圖見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻基本特征及質量評價結果 納入的

7篇文獻研究類型均為隨機對照試驗，共411例病人，其中艾司洛爾組211例，對照組200例，納入文獻基本特征及質量評價結果見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 交感電風暴終止有效率 納入的7項[4-10]隨機對照研究均報道了艾司洛爾組與對照組交感電風暴終止有效率。異質性分析結果：P=0.34，I2=12%，提示各研究異質性及質量評價質量，故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：OR=12.98，95%CI[6.81，24.74]，合并效應量檢驗結果Z=7.79，P<0.000 01，表明艾司洛爾組交感電風暴終止有效率優于對照組，差異有統計學意義。詳見圖2。

表1 納入文獻基本特征及質量評價結果

圖2 兩組交感電風暴終止有效率比較的Meta分析森林圖

2.3.2 除顫次數 納入的6項[4-9]隨機對照研究報道了艾司洛爾組與對照組除顫次數。異質性分析結果：P=0.006，I2=69%，提示各研究異質性較高，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：SMD=-4.39，95%CI[-4.92，-3.85]，合并效應量檢驗結果Z=16.05，P<0.000 01，表明艾司洛爾組除顫次數少于對照組，差異有統計學意義。詳見圖3。

圖3 兩組除顫次數比較的Meta分析森林圖

2.3.3 血壓下降發生率 納入的5項[4-5，7-9]隨機對照研究報道了艾司洛爾組與對照組血壓下降發生率。文獻異質性分析結果：P=0.73，I2=0，提示各研究文獻無異質性，采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示：RR=0.92，95%CI[0.67，1.27]，合并效應量檢驗Z=0.49，P=0.62，兩組血壓下降發生率比較差異無統計學意義。詳見圖4。

圖4 兩組血壓下降發生率比較的Meta分析森林圖

2.3.4 Ⅲ度房室傳導阻滯發生率 納入的3項[5，7，9]隨機對照研究報道了艾司洛爾組與對照組Ⅲ度房室傳導阻滯發生率。異質性分析結果：P=0.20，I2=38%，提示各研究異質性較小，采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：RR=0.29，95%CI[0.11，0.75]，合并效應量檢驗值Z=2.54，P=0.01，兩組Ⅲ度房室傳導阻滯發生率比較，差異有統計學意義。詳見圖5。

圖5 兩組Ⅲ度房室傳導阻滯發生率比較的Meta分析森林圖

3 討 論

交感電風暴是臨床危急重癥，需緊急處理的臨床癥候群，病人死亡率高、復發率高、再住院率高。交感電風暴主要發生在器質性心臟疾病中，其中急性冠脈綜合征導致心肌缺血、心肌電活動紊亂是主要原因之一，本研究納入的多是急性心肌梗死病人。交感電風暴的發生是多種病因綜合作用的結果，其中包括離子通道病、心臟轉律除顫器(ICD)植入、心肌缺血、心力衰竭等導致體內酸堿失衡及電解質紊亂，兒茶酚胺大量分泌，使Na+、Ca2+內流，K+外流，引起惡性心律失常發生，且持續惡性心律失常導致心肌缺血或心力衰竭加重，從而形成惡性循環，導致交感電風暴發生[12]。郭成軍等[13]動物研究發現，希氏-浦肯野系統異位電沖動逆向傳導，可阻滯竇性心律下傳，促使室性心動過速/心室纖顫反復發作，從而發生電風暴。

交感電風暴是急危重癥，可隨時導致死亡，以電復律或電除顫恢復血流動力學是基礎的治療方案，在此基礎上尋找病因，對因治療。心室電風暴主要臨床表現為室性心動過速或心室纖顫，胺碘酮是終止這兩者的必選藥物，由于胺碘酮能有效抑制復發性室性心動過速或心室纖顫，并擴張冠狀動脈，可用于心肌缺血所致電風暴的治療[14]。利多卡因注射液屬于膜穩定劑，可減少K+外流，但由于藥物濃度高，易引起心律失常，且對疾病致殘率、病死率影響較小，導致整體質量效果欠佳[15]。心室電風暴也稱為交感電風暴，是各種病因導致交感神經極度興奮。

2017年美國心臟學會/美國心臟病學會/歐洲心臟病學會指南[16]及大量臨床治療證明靜脈推注β-受體阻滯劑是治療交感電風暴的有效辦法。馬俊秀等[17]采用回顧性研究，結果顯示超敏C反應蛋白、腦鈉肽前體、肌鈣蛋白對交感電風暴的發生有一定的預測價值，常規治療聯合艾司洛爾注射液能有效控制惡性心律失常發作，降低死亡率，安全性較高。艾司洛爾注射液是β-受體阻滯劑的一種短效抑制劑，半衰期短，可有效抑制交感神經過度興奮。胺碘酮不能有效終止交感電風暴，常聯合應用艾司洛爾注射液。本次Meta分析結果證明，艾司洛爾注射液聯合胺碘酮、電復律或電除顫等常規治療，可提高終止有效率。通過聯合應用，艾司洛爾組除顫次數明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.000 01)。但各研究異質性偏高，提示各項研究中艾司洛爾注射液劑量、用藥時間差異可能是異質性偏高的主要原因。聯合應用胺碘酮和艾司洛爾注射液，病人血壓、心率或房室傳導受到嚴重影響。本次Meta分析結果表明血壓下降方面，兩組比較差異無統計學意義；艾司洛爾組Ⅲ房室傳導阻滯發生率低于對照組，差異有統計學意義(P=0.01)。表明聯合應用胺碘酮和艾司洛爾注射液是相對安全并有效的。分析文獻質量發現，高質量隨機對照試驗較少，今后需要更多高質量、大樣本量隨機對照試驗提供循證證據。