退行性心瓣膜病變對高齡心力衰竭病人心功能的影響

金 靜，張云鶴，喻 蓉，趙志穎，盛 勇，程 標

心力衰竭已成為全球重要的死亡原因之一[1]。隨著人口老齡化進程加速，我國心血管病患病率呈上升趨勢，心力衰竭已成為高齡病人的第三大死因[2]。心臟瓣膜結構和功能改變是心力衰竭發生發展的重要危險因素，其中老年退行性心臟瓣膜病(senile degenerated heart valvular disease，SDHVD)是后天性心臟瓣膜病，屬于結構性心臟病范疇，確切機制尚未明確，目前認為該病是多種因素參與的增齡性疾病之一[3-5]。本研究旨在探討高齡心力衰竭病人合并SDHVD現狀及SDHVD對高齡心力衰竭病人血漿腦鈉肽(BNP)和左室射血分數(LVEF)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年10月—2019年3月急性、慢性心力衰竭住院病人且年齡≥75歲為研究對象。納入標準：有心力衰竭癥狀和(或)體征；至少存在血漿BNP≥35 pg/mL、LVEF<50%，心臟超聲提示左室舒張功能不全、左心室肥厚和(或)左心房擴大[6]中的任意1項。排除標準：血漿BNP<35 pg/mL；外傷性瓣膜損傷；風濕或結締組織疾病導致的心臟瓣膜病變；心臟瓣膜相關術后；急性、慢性感染性心內膜炎病史；先天性瓣膜發育異常或畸形等。SDHVD診斷標準[7]：主動脈瓣增厚≥3 mm，瓣葉僵硬活動受限，開放幅度降低，主動脈瓣及瓣環處局限性斑塊狀回聲增強；二尖瓣瓣葉及瓣環呈斑塊狀強回聲，厚度≥3mm，且活動明顯受限。

1.2 方法 收集病人年齡、性別、病史等一般資料及入院時血脂，住院期間BNP最高水平。經胸超聲心動圖測定左室舒張末期內徑(LVEDD)，雙平面Simpson法測定LVEF，判斷SDHVD累及部位、功能損害表現及病變程度。根據SDHVD受累瓣膜病變部位分為單純主動脈瓣鈣化(AVC)組、單純二尖瓣鈣化(MVC)組、主動脈瓣聯合二尖瓣鈣化(AVC+MVC)組。根據2014美國心臟協會關于瓣膜性心臟病治療指南[8]將瓣膜病變分為以下4類。①主動脈瓣狹窄(AS)：根據主動脈血流峰值流速，將AS分為輕度(2.5～<3.0 m/s)、中度(3.0～<4.0 m/s)、重度(≥4.0 m/s)；②主動脈瓣反流(AR)：根據反流口寬度與左室流出道比例或實測值分組，輕度(反流口寬度與左室流出道比例<25%或實測值<0.3 cm)、中度(反流口寬度與左室流出道比例25%～<65%或實測值0.3～<0.6 cm)、重度(反流口寬度與左室流出道比例≥65%或實測值≥0.6 cm)；③二尖瓣反流(MR)：根據反流束與左心房面積比或反流口寬度，分為輕度(反流束與左心房面積比<20%或反流口寬度<0.3 cm)、中度(反流束與左心房面積比20%～<40%或反流口寬度0.3～<0.7 cm)、重度(反流束與左心房面積化≥40%或反流口寬度≥0.7 cm)；④二尖瓣狹窄(MS)：根據二尖瓣瓣口面積分為輕度(1.5～2.0 cm2)、中度(1.0～<1.5 cm2)、重度(<1.0 cm2)。根據上述標準，將入選的病人分為輕度病變組、中度病變組和重度病變組，各組病例均包括上述4種病變。

2 結 果

2.1 臨床資料 本研究共納入高齡心力衰竭病人162例，年齡(88.50±5.11)歲，其中男128例，女34例。詳見表1。

表1 病人臨床資料(n=162)

2.2 瓣膜病變類型及程度 納入162例病人中，無SDHVD病人101例(62.35%)；合并SDHVD病人61例(37.65%)。SDHVD累及部位主要為AVC，AVC病人51例(83.61%)，MVC病人4例(6.56%)，AVC+MVC病人6例(9.84%)。根據心臟超聲血流動力學分型，SDHVD病變以AR為主(73.77%)。高齡病人SDHVD病變程度以輕度病變為主(54.10%)，重度病變僅為22.95%。全部病人未見嚴重AS或MS病例。詳見表2。

表2 合并SDHVD病人不同瓣膜病變程度組間瓣膜病變類型比較 單位：例(%)

2.3 不同瓣膜病變程度病人年齡、LVEF、LVEDD及BNP比較 隨著瓣膜病變嚴重程度增加，血漿BNP呈升高趨勢，LVEF呈下降趨勢。無瓣膜病變組和合并不同程度瓣膜病變組間年齡、BNP水平、LVEF及LVEDD比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 不同瓣膜病變程度組間年齡、LVEF和BNP比較(±s)

3 討 論

2015中國心力衰竭注冊登記研究(China-HF)顯示，由于心力衰竭危險因素控制不佳、治療依從性差等原因，我國心力衰竭病人平均年齡低于發達國家(年齡>70歲)[9]。心力衰竭已成為我國高齡病人繼感染、腫瘤之后第3位死因，心力衰竭防治形勢嚴峻，重點在于病因控制。心臟瓣膜病變屬于結構性心臟病，是心力衰竭的常見病因之一。風濕性心臟病及SDHVD是我國瓣膜性心臟病的主要類型。隨著全球社會人口老齡化及對SDHVD認知診斷能力的提高，SDHVD發生率也明顯升高[10]。

China-HF研究顯示，我國心力衰竭病人誘因中，高血壓、冠心病、糖尿病、心瓣膜病占比分別為54.6%、49.4%、21.7%和17.6%[11]。本研究結果顯示，高齡心力衰竭病人合并高血壓、冠心病、糖尿病、SDHVD比例分別為75.31%、57.40%、44.44%、37.65%，與China-HF研究結果不一致，但本研究結果顯示，高齡病人常見的心血管疾病合并癥比例增高。高血壓、冠心病、糖尿病、SDHVD均為增齡性疾病，因此，年齡可能是存在差異的主要原因。風濕性心瓣膜病曾是我國心力衰竭的主要病因，隨著我國人口老齡化，心力衰竭主要病因逐漸轉變為高血壓、冠心病、糖尿病等[12]。相關研究表明，我國西部地區老年性瓣膜病病人心功能較低[13]。本研究結果顯示，高齡病人合并SDHVD比例為37.65%，中度、重度SDHVD占比為45.90%，因此，關注老年病人心臟瓣膜勢在必行。

本研究結果顯示，高齡心力衰竭病人SDHVD瓣膜功能損害主要為AR或(和)MR，對心臟功能影響明顯的AS或MS少見，且瓣膜病變程度以輕度為主(54.10%)，重度病變比例占總體人群的8.64%(14/162)，與國內其他研究[13-15]基本一致，與歐美國家相關調查研究存在差異：歐美人群SDHVD形式由高到低依次為AS(33.9%總體人群)、MR[16-17]。本研究結果顯示，不同程度瓣膜損害病人LVEDD比較，差異無統計學意義(P>0.05)，因此認為心臟超聲發現的AR和MR是由左心室擴大造成的功能性反流可能性較小[18]。由于AS導致左室流出道梗阻，直接升高左心室后負荷較其他類型心臟瓣膜病變更易引起左心室功能和結構異常。SDHVD表現為AS或AR，不僅影響病人預后，而且影響相關疾病診治發展水平。經導管主動脈瓣置換術(TAVI)在歐美開發和發展可能受益于歐美老年人群退行性AS的高發[19-20]。本研究中病人與歐美人群SDHVD存在差異可能是由于AS/MS對心臟功能的嚴重損害、研究對象年齡過高、種族等因素造成的。由于SDHVD瓣膜功能損害臨床表現決定心力衰竭病人心臟功能和預后，影響臨床對SDHVD防治處理策略。

心臟瓣膜結構及功能異常導致心房和心室腔內異常的血流動力學狀態，導致心臟舒張、收縮功能異常和心臟重構，成為心力衰竭發生的原因或誘因之一。本研究病人BNP水平為(235.98±225.57)pg/mL，高于慢性心力衰竭BNP參考臨界值(35 pg/mL)。本研究病人LVEF為(62.35±8.27)%，說明高齡心力衰竭病人主要為LVEF保留的心力衰竭。雖然統計結果提示無瓣膜病變組和合并不同程度瓣膜病變組別BNP水平和LVEF比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但隨著瓣膜病變嚴重程度增加，血漿BNP呈升高趨勢，LVEF呈降低趨勢。病人BNP和LVEF水平變化提示SDHVD瓣膜病變可能是高齡病人心力衰竭發生的原因或誘因，且病變程度也可能會影響病人心力衰竭程度，今后應擴大樣本量證實這一可能性。本研究雖然樣本量有限，但可為今后的研究奠定部分基礎。

綜上所述，本研究結果顯示SDHVD不僅參與高齡心力衰竭病人心功能損害，且可能為心力衰竭的重要危險因素之一。心力衰竭的危險因素，不僅應早期針對進行血壓、血糖、冠心病等干預，還應早期關注瓣膜退變因素，以改善老年心力衰竭病人預后。我國和歐美人群SDHVD差異表現可能會影響SDHVD的內科介入和外科治療策略。