低劑量冠狀動脈CTA在冠狀動脈狹窄病人介入術前篩查中的應用價值

湯程旭，賀俊峰，張啟杰，鄢高亮

冠心病是威脅人類健康的常見病、多發疾病，隨著人們生活水平提高，發生率、病死率明顯升高，且近年來呈年輕化趨勢[1-2]。早期診斷與早期治療有利于提高病人生活質量與生存質量。冠狀動脈造影(CAG)是診斷冠狀動脈病變的“金標準”，但該方法屬于有創檢查，存在一定的風險，且臨床檢查費用較高。隨著影像學技術不斷發展，256層CT在冠狀動脈病變檢查中發揮著重要作用，不論是造影劑使用劑量、照射劑量、檢查時間、重復性、創傷性，還是檢查費用方面均有較大優勢[3-4]。256層CT掃描速度較快、分辨率較高，有利于提高冠狀動脈病變檢查準確率。本研究分析冠狀動脈狹窄病人介入術前篩查中應用低劑量冠狀動脈CT血管造影(CTA)的效果及準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年12月我院收治的疑似冠心病病人106例。納入標準：病人各項臨床資料完整；凝血功能正常；所有病人均知曉且同意本研究。排除標準：存在出血性疾病；嚴重肺部疾病或肝、腎功能衰竭；合并惡性腫瘤；中度、重度心力衰竭病人；藥物難以控制的非竇性心律或快速性心律失常；甲狀腺功能異常病人；存在造影劑過敏的病人。本研究獲得醫院倫理委員會審批同意。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 使用飛利浦(Brilliance，256層)CT機對病人進行檢查，采用心電門控掃描方法。檢查前對心率太快(>75次/min)病人，囑病人口服美托洛爾(50～75 mg)，靜息狀態下等待30～60 min后心率<75次/min進行再次檢查。每位檢查人員均進行嚴格訓練，保證呼吸、屏氣時間。準備后囑病人仰臥位，對心電導聯儀進行連接，觀察心電圖情況，將靜脈留置針與高壓注射器連接。掃描時囑病人屏氣，首先確定檢查范圍，之后進行常規感興趣區掃描。使用雙筒高壓注射器以5.0 mL/s速率注入碘佛醇60～70 mL，之后采用相同速率注入生理鹽水40 mL，使用對比劑跟蹤觸發技術，觸發閾值120 HU，達到閾值后自動掃描。每次掃描時間為4～6 s。掃描參數：管電流為1 000 mAs，管電壓為100 kV，旋轉速度為0.27 s，掃描長度為88～133 mm；探測器、準直器為0.625×128，矩陣為512×512，螺距為0.18，間距為0.45 mm，層厚為0.9 mm。

1.2.2 圖像分析 將所有病人掃描圖像傳輸到EBW處理工作站進行處理，使用心臟標準算法對圖像重建，對最佳圖像進行篩選處理。處理方法主要包括容積再現(VR)、曲面重組(CPR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)。使用心血管分析軟件對動脈狹窄情況進行判斷與測量。

1.2.3 狹窄評定標準 正常為管徑無變化；輕度狹窄為管徑減小<50%；中度狹窄為管徑減小50%～74%；重度狹窄為管徑減小>74%。將CAG作為金標準對冠狀動脈CTA診斷的陽性預測值、陰性預測值、特異度、靈敏度進行評估[5]。

1.3 觀察指標 分析最終篩查結果，冠狀動脈狹窄情況、陽性預測值、陰性預測值、特異度、靈敏度。分析最終檢查結果滿意程度以及檢查結果準確性，滿意(>80%)、基本滿意(50%～80%)、不滿意(<50%)。

2 結 果

2.1 最終篩查結果分析 所有病人中前降支心肌橋形成8例(7.5%)，見圖1；重度狹窄，見圖2；冠狀動脈開口起源異常2例(1.9%)，見圖3；左旋支缺如2例(1.9%)，見圖4。

圖1 MPR圖示LAD中段管腔走行于心肌淺表

圖2 LAD近段冠狀動脈重度狹窄(狹窄度77%)

圖3 VR圖像(冠狀動脈為右側優勢型，右冠狀動脈自左冠狀動脈竇右側壁發出)

圖4 左旋支圖像缺如(全段顯示不清)

2.2 冠狀動脈狹窄情況分析 冠狀動脈CTA檢查結果與CAG檢查結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明冠狀動脈CTA檢查與CAG檢查結果相符。詳見表1。

2.3 冠狀動脈CTA陽性預測值、陰性預測值、特異度、靈敏度分析 冠狀動脈CTA檢查對正常狹窄、重度狹窄陽性預測值、陰性預測值、特異度、靈敏度較高，對輕度、中度狹窄陽性預測值、靈敏度較低。詳見表2。

表2 冠狀動脈CTA陽性預測值、陰性預測值、特異度、靈敏度分析 單位：%

2.4 檢查結果滿意度分析 106例病人中，滿意86例(81.1%)、基本滿意15例(14.1%)、不滿意5例(4.8%)。

2.5 檢查結果準確性分析 冠狀動脈CTA檢查準確性與CAG檢查準確率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 檢查結果準確性分析

3 討 論

冠心病是臨床常見的心血管疾病，主要是由于冠狀動脈功能性病變或器質性病變導致的心肌損傷疾病。及時診斷與治療冠心病對改善病人預后非常重要[6]。CAG是臨床診斷冠狀動脈病變的“金標準”，但該方法屬于有創檢查，且檢查費用較高，對臨床設備與技術的要求嚴格。

多數病人進行CAG檢查后無須進行冠狀動脈血運重建治療，因此，尋找安全、可行的無創檢查方法對降低病人負擔，合理利用臨床資源十分重要。隨著影像學技術不斷進步，螺旋CT得到廣泛應用，多排螺旋CT可提供冠狀動脈血流情況，明確心肌損傷情況，為臨床篩查冠心病提供科學依據[7]。

多層螺旋CT冠狀動脈成像是一種無創檢查方法，在冠心病、冠狀動脈斑塊診斷、介入治療方面具有較好的作用[8]。無創檢查中，冠狀動脈CTA診斷冠心病更加安全、可行。本研究結果顯示，所有病人中，冠狀動脈開口起源異常2例(1.9%)，左旋支缺如2例(1.9%)，前降支心肌橋形成8例(7.5%)，說明冠心病檢查中使用低劑量冠狀動脈CTA檢查結果較準確。本研究結果發現，冠狀動脈CTA檢查對正常、重度狹窄病變陽性預測值、陰性預測值、特異度、靈敏度較高，對輕度、中度狹窄病變陽性預測值、靈敏度較低，提示冠狀動脈重度狹窄介入術前篩查中，低劑量冠狀動脈CTA篩查結果較準確，尤其在診斷冠狀動脈重度狹窄時。低劑量冠狀動脈CTA為臨床診斷冠狀動脈重度狹窄提供科學依據。CAG雖然是金標準，但屬于有創檢查，且費用較高，病人較難接受[9]。

低劑量冠狀動脈CTA優點：成像質量更佳，有效提高圖像清晰程度，防止偽影的發生；可有效減少X線曝光時間，進行低劑量掃描可明顯減少掃描期間受到的輻射；評估病變程度準確性較高，診斷冠狀動脈狹窄方面優于常規方法[10]。

導致冠心病發生的原因主要與冠狀動脈閉塞、狹窄有關，因此，改善冠心病病人預后需進行早期診斷與治療。CAG是臨床診斷冠心病的有效方法，但該方法對病人身體損傷較大，且費用較高，較難在臨床推廣使用[11]。低劑量冠狀動脈CTA可清晰顯示冠狀動脈解剖結構，從而準確注射對比劑劑量，充分利用對比劑追蹤技術可有效提高圖像質量，操作方法簡單，對人體造成的損傷較小。低劑量冠狀動脈CTA可使醫生清楚、準確觀察病人冠狀動脈走向、數量，同時充分了解冠狀動脈狹窄、擴張、發育情況[12]。

相關報道顯示，低劑量冠狀動脈CTA可對心臟深層組織進行掃描，診斷冠心病特異度、靈敏度較高[13]。從多角度對冠狀動脈進行拉直解剖，顯著提高冠狀動脈重度狹窄診斷準確率。低劑量冠狀動脈CTA掃描速度較快，空間分辨率較高，檢查費用更低，臨床應用效果較好，病人對低劑量冠狀動脈CTA檢查方法滿意度較高[14]。本研究結果顯示，106例病人中，滿意86例(81.1%)，基本滿意15例(14.1%)，不滿意5例(4.8%)，冠狀動脈CTA檢查準確性與CAG檢查準確性比較，差異無統計學意義(P>0.05)，結果提示冠狀動脈重度狹窄介入術前篩查中，低劑量冠狀動脈CTA篩查準確率和病人滿意度均可。低劑量冠狀動脈CTA安全無創，后處理技術先進，不但可清晰顯示冠狀動脈圖像，還可準確評估病變處血管狹窄程度，是臨床診斷冠心病的有效方法，可為病人術前、術后提供科學依據[15]，有效提高病人生活質量。

本研究結果顯示，冠狀動脈CTA檢查結果與CAG檢查結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明冠狀動脈CTA檢查與CAG檢查結果一致性較高，冠狀動脈重度狹窄介入術前篩查中，低劑量冠狀動脈CTA可靠、準確。低劑量冠狀動脈CTA可清晰顯示冠狀動脈各節段及各節段病變程度，低劑量冠狀動脈CTA與CAG一致性較高，對冠狀動脈重度狹窄介入術前篩查具有積極的臨床意義。

綜上所述，冠狀動脈狹窄介入術前篩查中使用低劑量冠狀動脈CTA篩查結果準確、可靠，且操作方法簡單，可將低劑量冠狀動脈CTA作為冠狀動脈狹窄介入術前篩查的有效手段。