運動康復改善冠心病合并2型糖尿病病人預后的效果

張永紅，王慧峰，琚國勝，張曉磊，李志強

隨著社會生活水平提高和生活方式改變，相應的疾病也隨之出現。冠心病作為生活方式疾病的一種，發病率逐年升高且低齡化問題逐漸凸顯。雖然經皮冠狀動脈腔內血管成形術(PTCA)、經皮冠狀動脈介入(PCI)、冠狀動脈搭橋術(CABG)等治療手段能有效改善心肌缺血，藥物的規范化使用能延緩動脈粥樣硬化病程，但冠心病相關危險因素控制僅通過藥物治療難以達到預期控制效果，導致心血管不良事件頻發，病死率居高不下，且長期大量口服藥物帶來不良反應。運動康復作為心臟康復中重要的一部分，與規范化藥物聯合治療冠心病被人所關注。本研究旨在探討運動康復改善冠心病合并2型糖尿病病人PCI術后遠期預后的有效性，為冠心病合并2型糖尿病病人的治療提供科學策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2018年12月于我院行PCI治療的冠心病合并2型糖尿病病人120例，隨機分為康復組和對照組，各60例。排除標準：心肌梗死急性期、未控制的不穩定型心絞痛及心力衰竭；嚴重心律失常；安靜時收縮壓>200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓>110 mmHg；直立后血壓下降>20 mmHg并伴有癥狀；合并重度主動脈瓣狹窄、原發性心肌病；合并活動性心包炎或心肌炎；合并嚴重限制運動能力的疾病。

1.2 治療方法 所有病人入院后24 h內測定血常規、生化指標、糖化血紅蛋白等，術后給予冠心病標準化藥物治療，口服阿司匹林(Bayer Health Care Manufacturing S.r.l生產，規格：每片100 mg，國藥準字：J20171021)每日100 mg聯合氯吡格雷(Snofi Winthrop Industrie生產，規格：每片75 mg，國藥準字：J20180029)每日75 mg雙聯抗血小板聚集治療12個月，部分高危病人口服阿司匹林(Bayer Health Care Manufacturing S.r.l生產，規格：每片100 mg，國藥準字：J20171021)聯合替格瑞洛(Astra Zeneca AB生產，規格：每片90 mg，國藥準字：J20171077)每日180 mg雙聯抗血小板聚集治療12個月，阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司生產，規格：每片20 mg，國藥準字：H20051408)每日20 mg。康復組在此基礎上給予個體化運動康復治療。

1.3 術后運動方案的制定 康復組評估心肺運動，測定峰值攝氧量(peakVO2)、無氧閾(AT)、代謝當量(METs)、最大心率等，根據上述指標評估術后運功康復危險程度，參照《經皮冠狀動脈介入治療術后運動康復專家共識》[1]制定個體化有氧康復運動方案。

1.4 隨訪 所有病人均接受為期12個月隨訪，以門診、電話為主，期間主要隨訪兩組服藥依從性及康復組運動康復依從性。收集12個月病人相關生化指標。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)控制情況以LDL-C水平和調脂達標率為參考，調脂達標值定義為LDL-C目標值≤1.8 mmol/L，或LDL-C基線值較高者下降50%；血糖控制情況以糖化血紅蛋白測定值為參考。觀察隨訪期間主要心臟不良事件(MACE)發生率，MACE包括心源性死亡、非致命性心肌梗死及靶血管再次血運重建。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 隨訪結果 所有病人均完成12個月隨訪，期間未出現死亡、心肌梗死病人，但有5例病人因不穩定型心絞痛再次入院，其中康復組2例，對照組3例，兩組MACE發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。對照組體質指數、糖化血紅蛋白水平均無明顯變化，雖然對照組LDL-C水平下降，但血脂達標率低于康復組，康復組體質指數下降，糖化血紅蛋白水平降低，多數病人糖化血紅蛋白<7%，康復組體質指數、血糖、LDL-C控制方面均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組體質指數、血糖、LDL-C控制情況比較

3 討 論

隨著冠心病發病人數持續增加，年輕化趨勢明顯，已對人類健康造成巨大威脅。越來越多病人接受PTCA、PCI治療，然而術后進一步醫學指導不足，大量病人反復發病，多次入院，給個人及社會帶來沉重負擔。有研究顯示，30%的存活冠心病病人活動受限，30%無法正常工作，另有45%病人存在焦慮、抑郁情緒[2]。如何減少冠心病病人院外心血管事件，使病人更好地回歸社會成為不可忽視的重任。冠心病作為一種生活方式類疾病，病人預后除需規范用藥之外，改善生活方式，注重心理健康十分重要。心臟康復是針對心臟病病人的一種范圍廣泛的有效治療手段，包括規范用藥、運動訓練、營養指導、心理干預和心血管危險因素調控五大處方，不僅用于PTCA術后、PCI術后、CABG術后，且對心臟瓣膜術后、慢性穩定性心力衰竭療效確切[3]。

本研究探討運動康復的有效性，術后長期有氧運動可增強病人心肺功能，提高機體峰值攝氧量11%～36%[4]，改善生活質量，發揮防控冠心病作用。作用機制：長期有氧運動促進血管活性物質釋放及血管內皮再生、修復，改善血管內皮功能[5]；長期有氧運動增強機體抗氧化能力[6]，減少糖基化終末產物生成，促進抗炎作用及延緩動脈粥樣硬化。危險因素控制方面，長期有氧運動能有效減重，降低體脂含量，有效降低三酰甘油及LDL-C水平[7]，并增加高密度脂蛋白膽固醇水平[8]，有效保護心血管系統；長期有氧運動可有效抑制炎性因子釋放，由于部分炎性因子通過抑制胰島素受體信號通路促進胰島素抵抗，故長期有氧運動能顯著改善胰島素抵抗[9]；長期有氧運動能有效降低血壓[10]，減慢基礎心率[11]，提高心肌缺血閾值，增強心肌對缺氧耐受力，改善心肌缺血癥狀，減少心肌損害，同時改善心肌組織順應性，延緩心肌纖維化[12]。

有研究發現，運動耐量改善與冠心病預后密切相關，且獨立于其他心血管危險因素[13]。根據12個月隨訪結果，對照組體質指數、糖化血紅蛋白水平均無明顯變化，雖然對照組LDL-C水平明顯下降，但血脂達標率低于康復組，康復組體質指數明顯下降，糖化血紅蛋白水平降低，多數病人糖化血紅蛋白<7%，這對冠心病病人預后是十分重要的。

運動康復除改善生活質量、強化危險因素控制水平外，還可明顯降低病人心血管事件及死亡率。一項研究顯示，運動康復使冠心病病人心血管死亡率下降27%，再入院率降低16%[14]。一項研究納入2 395例及給予運動康復的PCI(包括急診PCI和擇期PCI)術后病人，結果顯示病人6年內全因死亡率下降46%，心臟不良事件及再入院率均降低[15]。本研究中康復組與對照組MACE發生率及死亡率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，分析可能是樣本量有限、隨訪時間短造成的，因此需納入更多病例和延長隨訪時間進一步研究。