化痰通遂湯聯合針灸治療腦卒中肌張力增高的療效及對表面肌電圖的影響

金昌明，孫 麗

腦卒中是一類發生率較高的神經功能損傷綜合征，起病較急，具有較高的致殘率與病死率，是嚴重威脅人體健康的常見疾病[1]。腦卒中后肌張力增高發生率為80%～90%，又稱為肌痙攣，是中樞神經系統的一類并發癥，常伴有肢體痙攣、肌肉運動異常等癥狀，是腦卒中病人的康復重點[2]。目前西醫缺乏特異性強、療效確切、安全有效的治療方法，同時西藥存在較多的不良反應，治療效果不理想。中醫藥治療腦卒中后肌痙攣歷史悠久，具有手段多樣、療效顯著、價格低廉、安全可靠等優勢[3]。中醫學認為，腦卒中后發生痙攣的病理機制為痰濁壅塞、瘀阻經絡，應以化瘀祛痰、活血通絡為治療原則，自擬化痰通遂湯兼具化痰散瘀、息風活血等功效[4]。有研究表明，針灸治療腦卒中后遺癥療效顯著，可有效緩解肌張力異常增高，同時改善病人運動能力[5]。表面肌電圖是一種評估病人肌肉功能狀態的無創檢查，可作為臨床治療的客觀評價指標[6]。本研究觀察化痰通遂湯聯合針灸治療腦卒中肌張力增高的療效及對表面肌電圖的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年4月—2019年7月于大慶龍南醫院康復醫學科接受治療的70例腦卒中后肌張力增高病人的臨床資料，根據治療方法不同將病人分為對照組和觀察組。觀察組35例，男21例，女14例；年齡19～74(55.12±7.34)歲；病程28～110(56.82±11.08)d；疾病類型：腦出血13例，腦梗死22例。對照組35例，男20例，女15例；年齡21～74(56.80±7.65)歲；病程32～112(58.23±11.27)d；疾病類型：腦出血12例，腦梗死23例。兩組臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核并批準后予以實施。

1.2 納入標準 所有病人均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[7]與《中國腦血管病防治指南》[8]關于腦卒中的診斷標準，且經過CT、MRI等檢查證實；病例資料完整；首次發病；改良Ashworth量表(MAS)分級Ⅰ～Ⅲ級；年齡≤75歲；上肢多為屈肌痙攣，下肢多為伸肌痙攣；腦卒中后生命體征平穩；病人依從性較好，可口服中藥湯劑，并能耐受針刺治療；病人與家屬對本研究均知情同意。

1.3 排除標準 患有嚴重心、肝、肺、腎及嚴重基礎疾病；合并嚴重并發癥，如聽力障礙、認知障礙及視力障礙等；近期服用過鎮靜藥、肌松劑等降低肌張力藥物；針刺部位感染；患有影響病人運動功能的疾病，如類風濕性關節炎、關節畸形及強直性脊柱炎等；患肢有神經損傷或有手術史；合并精神系統疾病或嚴重認知障礙等無法配合本研究的病人。

1.4 治療方法 對照組根據《中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)》[9]給予常規康復訓練及內科基礎治療，如控制血壓與血糖、肌肉訓練及關節活動訓練等。觀察組在對照組基礎上給予化痰通遂湯聯合針灸治療，化痰通遂湯組方：陳皮12 g，懷牛膝12 g，化橘紅12 g，茯苓15 g，半夏10 g，紅花10 g，桃仁10 g，全蝎9 g，土鱉蟲9 g，炙山甲9 g，地龍9 g，桑枝30 g，續斷20 g，羌活6 g，皂角刺6 g，鉤藤30 g(后下)。用水煎服，每日1劑，分早晚兩次口服。針灸治療方法：病人取仰臥位，皮膚常規消毒，以針刺拮抗肌為主，同時明確病人主穴，上肢主穴為肩髃、手三里、曲池、后溪、八邪、外關、合谷；下肢主穴為委中、殷門、承山、照海、血海、三陰交、陽陵泉，并隨證加減。采用平補平瀉法，以穴位有酸麻、熱脹感覺為準，得氣后，行捻轉提插手法，每次留針30 min。采取交替針刺法，病人健側與患側隔日交替治療，每日1次，每周6次，避免暈針。兩組均連續治療8周。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效評價標準 根據全國腦血管病學術會議修訂的標準[11]進行評定，治愈：病人肌張力MAS分評級為0級，肌張力完全恢復正常；顯效：病人肌張力MAS分級下降≥2級；有效：病人肌張力MAS分級下降≥1級；無效：治療前后病人肌張力MAS分級無變化，甚至加重[10]。治療總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5.2 肌張力分級 采用MAS評估病人治療前后肌張力，分為0～Ⅳ級，分別計0～5分。總評分為上肢和下肢評分之和，MAS評分越高提示病人肌張力增高程度越嚴重。0級為病人無肌張力增高；Ⅰ級為病人肌張力稍有增高；Ⅱ級為病人肌張力有較明顯增高；Ⅲ級為病人肌張力嚴重增高；Ⅳ級為病人受累部位僵直或屈曲、無法活動[2，12]。

1.5.3 運動功能評估 應用運動功能評定量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)評定病人治療前后運動功能改善情況，包括肢體運動、感覺、關節活動度、平衡及疼痛5項內容。上肢(共33項)與下肢(共17項)運動功能總分分別為66分與34分，分數越高提示病人運動功能越好。若病人總評分100分為運動功能正常；96～99分為伴有輕度運動障礙；85～95分為伴有中度運動障礙；50～84分為伴有明顯運動障礙；0～49分為伴有嚴重運動障礙[13-14]。

1.5.4 日常生活活動能力 應用Barthel指數評價病人治療前后日常生活活動能力，包括如廁、穿衣、吃飯、洗澡等。總分為100分，分數越高提示病人日常生活能力改善情況越好，獨立性越強[15]。

1.5.5 肌電圖評價 應用表面肌電圖儀(由加拿大Thought Technology公司生產，Flex comp Infiniti SA7550型)測定病人治療前后肌張力變化及協同收縮率。病人取坐位，將測試肌肉皮膚進行清潔消毒，以減少皮膚和電極片之間電阻。將一次性表面電極片正負極連線與肌纖維走向平行粘貼于患側上肢肱二頭肌與肱三頭肌，完成肘關節被動運動，記錄積分肌電值(integrate electromyography，IEMG)并進行統計分析。患側下肢置于測試系統，完成膝關節與踝關節被動運動。應用儀器自帶的數據分析軟件處理，取得均方根值(root mean square，RMS)平均值，同時計算協同收縮率(CO)，計算公式為：CO(%)=IEMG拮抗肌/(IEMG主動肌+IEMG拮抗肌)×100%[16-17]。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組治療總有效率(91.4%)高于對照組(71.4%)，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后肌張力分級分布情況比較 治療后，兩組肌張力均較治療前改善，且觀察組肌張力改善程度更明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后肌張力分級分布情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組治療前后FMA、MAS評分與Barthel指數比較 治療前，兩組FMA、MAS評分與Barthel指數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組MAS評分下降，Barthel指數及FMA評分均升高(P<0.05)；且觀察組較對照組改善更明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后FMA、MAS評分與Barthel指數比較(±s) 單位：分

2.4 兩組治療前后肘關節、踝關節活動時肌電圖檢查結果比較 治療前，兩組肱二頭肌與脛骨前肌IEMG、RMS與CO比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組IEMG、RMS與CO均下降，對照組IEMG、RMS均下降；且觀察組IEMG、RMS與CO均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后肘關節、踝關節活動時肌電圖檢查結果比較(±s)

3 討 論

腦卒中是臨床常見的心腦血管疾病，具有發病率高、致殘率高、死亡率高、起病急、復發率高、病程長等特點，好發于中老年人群，近年來呈年輕化趨勢[18]。隨著現代醫療技術的不斷發展，死亡率得到一定控制，但致殘率未得到明顯改善，嚴重影響病人遠期預后及生活質量。肌張力增高是腦卒中病人常見的并發癥，又稱為肌痙攣，由于病人上肢運動神經元損傷，造成下肢運動神經元周圍抑制缺乏，從而誘發肌肉運動障礙，是影響病人運動能力與生活自理能力的主要因素，也是目前康復治療面臨的問題之一[19]。早期肌張力增高引發運動模式異常，使分離運動發生障礙，造成病人運動功能的恢復時間延長，晚期肌張力增高可能導致病人關節攣縮變形，嚴重者誘發殘疾[20]。因此，盡早進行康復治療，改善異常運動模式尤為重要。目前，臨床治療肌痙攣方法較多，西醫通常采用抗痙攣藥物、康復訓練、鎮靜劑等，雖具有較強的靶向性，但成分較單一，費用昂貴，缺乏對上肢神經元的功能恢復，療效不理想[21]。

中醫藥治療腦卒中后肌張力增高歷史悠久，具有價格低廉、不良反應少、手段多樣、療效確切等優點，受到臨床醫生廣泛關注。中醫學認為腦卒中屬“中風”范疇，腦卒中后肌張力屬“痹癥”范疇，其病因與氣機逆亂、陰陽失調及氣血失和有關，加之濕、風、火、痰、熱等邪氣侵擾，合而為病，故見脈絡瘀阻、拘急痙攣之癥[22]。因此，治療時應以化痰通絡、祛瘀活血為原則。本研究采用化瘀通遂湯，組方陳皮、半夏、紅花及桃仁合而為君藥，具有化痰、燥濕等功效，紅花與桃仁化兼有活血功效，化痰散瘀功效更強，主治痰濕壅盛證；化橘紅、茯苓、土鱉蟲、全蝎、地龍、鉤藤為方中臣藥，不但協助君藥發揮祛痰、化瘀功效，又兼備利濕、健脾、抗痙攣等多重作用；炙山甲、續斷及皂角刺為方中佐藥，可提高君藥、臣藥息風活絡、止痛化瘀之效；懷牛膝、桑枝及羌活為方中使藥，具有祛風、強筋、通經等功效；諸藥合用，共奏祛痰化瘀、息風止痙、活血通絡之功[23]。

針灸是目前公認的療效顯著的治療方法，已廣泛用于腦損傷、偏癱等多種疾病的治療。針刺可調節氣血、改善陰陽，從而有效緩解腦卒中后肌張力增高病人肢體痙攣，提高肢體功能。但應用傳統針灸取穴治療，難以有效降低腦卒中病人已增高的肌張力，因此，本研究采用交替針刺法治療[24]，以針刺拮抗肌治療為主，上肢拮抗肌(伸肌)取肩髃、合谷、外關、手三里等穴位，下肢拮抗肌(屈肌)取殷門、承山、三陰交等穴位，符合中醫“治痿獨取陽明”之原理，發揮平衡陰陽、祛風止痙、疏通經絡等功效，有利于激活機體修復功能，平衡肌群張力，從而建立正常的運動模式[25]。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率(91.4%)高于對照組(71.4%)，肌張力改善程度明顯高于對照組(P<0.05)，聯合治療腦卒中后肌張力增高病人療效較理想，可明顯改善病人肌痙攣程度。觀察組MAS評分低于對照組，Barthel指數及FMA評分高于對照組(P<0.05)，聯合治療可降低病人肌張力水平，同時提高肢體運動功能，改善日常生活活動能力。

表面肌電圖是一種通過表面電極引導、顯示并記錄神經肌肉系統活動的生物電變化，又稱為動態肌電圖，是評估病人神經肌肉功能狀態的客觀工具，也可評價病人治療前后肌肉功能改善情況[26]。IEMG是反映病人肌肉內活動時運動單位總放電量，與肌張力呈正相關[27]；RMS是一段時間內瞬間肌電圖振幅水平的平均方根值，間接反映肌張力水平；CO反映拮抗肌及主動肌的同步收縮能力，因此，本研究選擇IEMG、RMS與CO作為觀察指標[28]，結果顯示，治療后觀察組IEMG、RMS與CO均顯著下降(P<0.05)，與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。結果提示化痰通遂湯聯合針灸治療可降低病人肌張力，改善肢體痙攣程度。

綜上所述，化痰通遂湯聯合針灸治療腦卒中后肌張力增高療效較好，可明顯改善病人痙攣程度，提高肢體運動功能與日常生活能力。