短時清晨血壓變異性對急性缺血性腦卒中病人預后的影響

姜 超，王 婷，李 敏，許永城，方邦江，徐中菊

腦卒中具有較高的致殘率、致死率、復發率，因此，針對急性腦卒中的防治顯得尤為重要。高血壓是缺血性腦卒中的首要危險因素，合理科學地調節血壓，尤其在腦卒中急性期進行科學干預，能減輕心、腦、腎等靶器官損害，延緩病情進一步惡化[1]。近年來，有學者提出24 h血壓波動頻繁或差值較大可能影響腦卒中病人預后，即血壓變異性(blood pressure variability，BPV)可能是預測腦卒中急性發作的獨立因素之一[2]。目前相關研究處于初始階段，許多問題尚未明確。本研究觀察短時清晨血壓變異性(short morning blood pressure variability，S-BPV)對急性缺血性腦卒中病人預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年12月西安醫學院第二附屬醫院神經內三科、兵器工業衛生研究所神經內科、上海市光華中西醫結合醫院治未病科住院治療的500例急性缺血性腦卒中病人為研究對象。

1.2 診斷標準 參照2018年中華醫學會神經病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診療指南》及1995年中華神經科學會制定的《各類腦血管疾病的診斷要點和腦卒中病人神經功能評分標準》進行診斷。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 符合疾病診斷標準，均為首次發病或再次發病前病人未遺留后遺癥及并發癥；發病至入院時間<48 h；年齡35～75歲；病人能配合血壓測量；病人服從醫囑按照相關療程開展治療；病人及家屬均自愿參與本研究。

1.3.2 排除標準 不符合疾病診斷標準，或治療中第一診斷發生改變；對治療中使用藥物既往有過敏史；有嚴重先天性疾病，或患有心、腦、消化、血液系統嚴重疾病影響臨床觀察。

1.4 研究方法 符合納入標準的病人入院后采用動態血壓監測，記錄病人清晨06：00～07：00醒來后30 min未起床時收縮壓、舒張壓最大值與最小值，計算差值，按照此時間段收縮壓差值進行分組，即該時間段收縮壓差值<25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)組(A組)，差值25～50 mmHg組(B組)，差值>50 mmHg組(C組)。按照此時間段舒張壓差值進行分組，即該時間段舒張壓差值<15 mmHg組(A1組)，差值15～30 mmHg組(B1組)，差值>30 mmHg組(C1組)。

全部入組的急性缺血性腦卒中病人統一采用如下方案進行治療：阿司匹林(批準文號：J20171021)100 mg，每日1次口服；瑞舒伐他汀鈣片(批準文號：J20170008)10 mg，每日1次口服；依達拉奉注射液(批準文號：H20080056)30 mg，每日兩次靜脈輸注；血栓通注射液(批準文號：Z44023082) 5 mL，每日1次靜脈輸注，共治療14 d。根據病人病情選擇控制血壓、血脂、血糖等藥物，對病人及家屬進行相關健康宣教，指導病人進行康復訓練等。

1.5 觀察指標 采用電話、網絡等方法對入組的急性缺血性腦卒中病人進行隨訪，或囑病人到院進行復查。采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)及日常生活活動能力(ADL)評分評估神經功能，分析病人發病后(14±1)d、(90±2)d、(180±3)d病情轉歸。

2 結 果

2.1 各組急性缺血性腦卒中病人臨床資料比較(見表1、表2)

表1 3組不同收縮壓差值急性缺血性腦卒中病人臨床資料比較

表2 3組不同舒張壓差值急性缺血性腦卒中病人臨床資料比較

2.2 各組不同時間NIHSS與ADL評分比較(見表3、表4)

表3 3組不同收縮壓差值病人NIHSS評分與ADL評分比較(±s) 單位：分

表4 3組不同舒張壓差值病人NIHSS評分與ADL評分比較(±s) 單位：分

2.3 終點事件比較 所有急性缺血性腦卒中病人隨訪6個月均未出現不良終點事件。

3 討 論

急性腦血管疾病是由于特異性病理改變造成腦部血流循環障礙及腦部組織結構損傷，最終引起軀體神經功能障礙為主的一類嚴重危害人類健康，造成沉重社會、家庭負擔的重大疾病[3]。目前缺乏有效的治療手段，積極預防即是最好的措施，尤其對病人危險因素的防治可能降低腦卒中發病及較好地改善病人預后[4]。不同危險因素相互作用可協同誘發腦卒中的發生發展，而血壓作為腦卒中的首要危險因素倍加關注[5]，如何調控血壓以盡可能降低和改善腦卒中發生是目前研究的熱點之一。

隨著科技進步，24 h動態血壓監測技術在臨床廣泛應用，除平均血壓外，針對BPV與靶器官的相關性值得關注；BPV異常改變可能引起血管內皮損害、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統、啟動炎性反應、加速靶器官細胞凋亡等；BPV變異越大，可能造成靶器官損害越重[6]，急性缺血性腦卒中病人可能增加出血風險[2，7]。急性缺血性腦卒中病人BPV對預后值得關注。

BPV按照時域法分為短時、長時，隨著晝夜交替出現不同谷峰，01：00～02：00血壓降至最低， 06：00～10：00、16：00～18：00出現較高峰值，這一正常血壓晝夜節律有助于機體適應活動，并改善多器官功能[8]。有研究顯示，未治療的高血壓病人清晨血壓顯著升高，且多數腦卒中、心肌梗死等心腦血管事件均發生于清晨時段，因此，推測血壓晨峰可作為腦卒中急性期病人進展的獨立預測因素[9]。高BPV病人腦卒中發生率明顯高于低BPV病人，且隨診期間收縮壓變異性數值高的病人疾病復發風險明顯升高；有研究提出，晨峰血壓≥20 mmHg明顯增加靶器官損害并增加心腦血管事件危險[10]。臨床實踐中采取有效措施應對晨起BPV，對腦卒中事件的防治具有重要意義。目前關于清晨BPV判斷方式及病理性血壓晨峰閾值缺乏統一標準及專家共識[11]，那么有必要針對BPV進行深入研究揭示內在聯系。

本研究結果發現，既往有高血壓病、腦梗死病史、合并糖尿病、冠心病、有吸煙史、飲酒史的急性缺血性腦卒中病人急性發作后S-BPV現象明顯。本研究入組的急性缺血性腦卒中病人集中于B/B1區間，提示S-BPV越大對病人血管損傷越顯著；因此認為，急性缺血性腦卒中發病之前既往相關病史(腦梗死、糖尿病、高血壓病、冠心病等)可能導致病人腦部血管內膜增厚、分泌較多的兒茶酚胺水平及血清炎性介質，加速血管內皮損傷，形成不穩定斑塊，減小血管彈性，降低其緩沖血壓波動能力，這可能是急性缺血性腦卒中發生后S-BPV明顯的原因所在。治療后，隨著時間延長，各組急性缺血性腦卒中病人均呈好轉趨勢，各組NIHSS評分均較治療前下降，ADL評分較治療前升高，說明干預后神經功能均得到恢復，即S-BPV越低的病人神經功能恢復越好，可見隨著干預時間延長，差異愈加明顯。無論在哪個干預時間點，A組/A1組NIHSS評分及ADL評分均優于其他兩組，且B組/B1組均優于C組/C1組，差異均有統計學意義(P<0.05)。說明S-BPV處于較小變異值時病人獲益可能更大，預后越好，與既往相關研究[9，11]結果一致。因此，可將調控S-BPV作為判斷急性缺血性腦卒中病人預后的一項預測因子被關注。本研究結果顯示，舒張壓差值對急性缺血性腦卒中病人預后的影響較收縮壓差值更明顯，這可能是由于舒張壓反映血管內血液對血管壁的壓力，即是血管內血流速度指標，其對急性缺血性腦卒中的治療參考意義可能更大，因此，建議臨床將控制舒張壓放在首位。S-BPV是否影響急性缺血性腦卒中病人的長效預后有待于延長隨訪時間進一步驗證結果。

綜上所述，S-BPV可能影響急性缺血性腦卒中病人神經功能預后。為了更好地防控急性缺血性腦卒中發生或降低急性缺血性腦卒中的傷殘，防控危險因素(如戒煙、戒酒)，合理控制血糖、血壓、體重等，通過健康宣教使病人充分認識血壓及BPV波動規律，根據個體化原則選擇合適的降壓藥物，均衡應對病人血壓與BPV，減少心腦事件發生，以期達到最佳的臨床效果。