促性腺激素釋放激素激動劑對絕經前化療女性卵巢功能保護作用的Meta分析

陳振烈，曹羽明，張元珍

(武漢大學中南醫院婦產科，湖北省產前診斷與優生臨床醫學研究中心，武漢 430071)

隨著醫療水平的提高，許多患有惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡或其他惡性疾病的女性患者通過化療取得了很好的治療效果，化療后其生存時間顯著延長[1]。但是，化療帶來益處的同時，其造成的短期和長期的不良反應也引起人們廣泛關注。對于絕經前急需化療的女性而言，化療所致的卵巢功能損害和生育力下降是患者最為擔憂的事情，并且會影響其對治療方案的選擇[2]。目前，國內外尚未有預防化療所致卵巢功能損害和生育力下降的標準療法，美國臨床腫瘤協會和歐洲醫學腫瘤協會建議將卵泡、卵巢組織或胚胎冷凍保存作為絕經前化療女性生育力保護的治療方案[3-4]。然而，這些方法復雜、昂貴、耗費時間長且不能預防化療引起的卵巢早衰(POF)和閉經[5-6]，對于急需化療或單身患者來講不是最優的選擇。已有研究指出化療過程中聯合使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)對卵巢功能和生育力具有保護作用[7-8]，但目前研究結果尚存在爭議[9-13]。Elgindy等[10]的研究結果顯示GnRH-a聯合治療對化療患者的卵巢功能不具有保護作用，其他相關研究的系統評價和Meta分析的結論亦有所不同[14-16]。因此，本研究通過納入最新的隨機對照試驗(RCT)研究，以更可靠的證據來評估GnRH-a對絕經前化療女性的卵巢功能是否有保護作用，以期為絕經前化療女性卵巢功能保護方案提供參考。

資料和方法

一、文獻檢索

通過計算機檢索Pubmed、EMbase、The Cochrance Library、中國生物醫學文獻數據庫、萬方和中國知網等數據庫，檢索時限為建庫至2020年4月30日，檢索有關GnRH-a對絕經前化療女性卵巢功能保護性評價的RCT研究。同時手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關研究資料。中文檢索關鍵詞：“促性腺激素釋放激素”、“卵巢功能不全”、“卵巢早衰”、“化療”。英文檢索關鍵詞：“primary ovarian insufficiency”、“fertility”、“luteinizing-hormone releasing hormone”、“chemotherap*”、“ovarian failure，premature”、“ovar*AND (failure or function or damage) ”、“randomized controlled trial”。

二、研究方法

1.納入標準：(1)研究類型：GnRH-a對絕經前化療女性卵巢功能保護性評價的RCT研究；(2)研究對象：患有惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡及其他需要化療的絕經前女性，根據患者年齡、月經史、激素水平和(或)超聲檢查等檢查確定；(3)分組：單純使用化療治療的為對照組、使用化療聯合GnRH-a治療的為研究組，GnRH-a的類型和化療方案不做限定，每個有效的兩兩比較可被單獨納入分析。

2.排除標準：(1)患有晚期惡性腫瘤或晚期惡性疾病的患者；(2)治療前3個月接受了激素治療或激素替代治療的患者；(3)重復發表的研究；(4)病例報告；(5)無法獲取全文、未報告完整數據或無可用數據，聯系作者仍無法獲取者；(6)動物研究。

3.文獻篩選與資料提取：研究的篩選、納入和資料的提取由2名研究者獨立進行并交叉核對。如意見不一致，則通過討論或第三方協商解決。對于研究中包括多組實驗時，提取與本研究有關的數據。文獻篩選時首先閱讀文獻標題，排除與本研究明顯不相關的文獻后，進一步閱讀文獻摘要和全文，確定是否納入本研究。資料提取的內容包括：(1)納入研究的基本信息：研究題目、作者、發表年份、發表雜志、國家等；(2)研究對象的基線特征和干預措施；(3)本研究關注的結局指標，主要的結局指標包括POF發生率(化療結束后隨訪期間，POF例數/病例總數)、月經復潮率(化療結束后隨訪期間，月經復潮例數/病例總數)，次要結局指標包括妊娠率(化療結束后隨訪期間，妊娠例數/病例總數)、無病生存(disease free survival，DFS)事件發生率和總體生存(overall survival，OS)事件發生率；(4)偏倚風險評價的相關指標。

4.納入研究的偏倚風險評價：由2位研究者對納入研究獨立進行偏倚風險評價并交叉核對結果。偏倚風險評價使用Cochrance系統評價員手冊5.1.0版本推薦的RCT偏倚風險評估工具進行評價。

5.證據質量評價：基于系統評價的結果，采用GRADE證據分級系統進行評價。以納入研究的類型為評分基礎，從偏倚風險、不一致性、間接證據、結果精確性及發表偏倚這五個方面進行升降級評分，并對數據合并結果進行質量評價。

三、統計學方法

采用Cochrance協作網提供的Rev Man 5.3軟件進行統計分析。計數資料采用風險比(risk ratio，RR)為效應分析統計量，計量資料采用均數差(mean difference，MD)為效應分析統計量，各效應分析統計量均提供其95%可信區間(CI)。采用χ2檢驗分析各納入研究結果的統計異質性(檢驗水準α=0.05)：當P>0.05，I2<50%時，表明各研究結果間統計學異質性較小，采用固定效應模型進行合并分析；當P<0.05，I2≥50%時，表明各研究結果間存在顯著異質性，采用隨機效應模型進行合并分析。以漏斗圖定性評估發表偏倚。

結 果

一、文獻篩選流程和結果

通過檢索數據庫，共獲得相關文獻1 178篇，其中Pubmed 285篇、EMbase 711篇、The Cochrance Library 78篇、CBM 21篇、CNKI 53篇和萬方數據庫30篇，其他檢索途徑未獲得文獻。刪除232篇重復的文獻后，閱讀文獻標題和摘要后排除919篇文獻，剩余27篇文獻，閱讀全文后排除12篇文獻，最后納入15 篇RCT文獻進入Meta分析，共計1 478 例患者，其中研究組736 例，對照組742 例。文獻檢索流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程

二、納入研究的基本特征

本文共納入15篇RCT研究文獻，均為英文文獻。本研究中各項RCT研究根據研究方案的不同對POF定義有所差別，其中10項研究中將POF定義為閉經[10-12，17-23]，3項研究中將POF定義為閉經和FSH水平升高[24-26]，各有1項研究將POF分別定義為閉經且未排卵[27]和長期FSH>40 U/L[28]。納入研究的基本特征見表1。

三、納入研究的偏倚風險評價結果

由兩名研究組根據Cochrance系統評價員手冊5.1.0版本對納入研究進行偏倚風險評價。本文納入的15項研究均為RCT研究，其中有5項研究[17-18，20，24-25]未提及具體隨機方法和分配隱藏，為unclear risk；其余研究均提供具體具體隨機方法和分配隱藏，為low risk。由于干預組和對照組干預方式的具有顯著差別，15項研究均未對參與者實施盲法，故為high risk。另外，納入研究均未提及對結果評估人員實施盲法，故均為unclear risk。15項研究未發現選擇性報道和其他偏倚，評為low risk(圖2)。

四、Meta分析結果

1.POF發生率：15項RCT研究報告了POF發生率，研究組639 例，對照組626 例。異質性分析結果顯示I2=39%，P=0.04，提示存在顯著異質性，采用隨機效應模型進行合并。Meta分析結果顯示，研究組POF發生率顯著低于對照組[RR=0.59，95%CI(0.45，0.78)，P<0.001]。根據研究不同疾病類型進行亞組分析，結果顯示乳腺癌患者中研究組POF發生率顯著低于對照組[RR=0.59，95%CI(0.45，0.78)，P<0.001]，在淋巴癌和卵巢癌患者中兩組POF發生率差異無統計學意義[RR=0.69，95%CI(0.19，2.44)，P=0.56和RR=0.09，95%CI(0.01，1.51)，P=0.09](圖3)。

表1 納入研究的基本資料

A：單項風險偏倚百分圖；B：單個研究偏倚分析歸納圖圖2 偏倚風險評估

2.月經復潮率：納入月經復潮率指標的13項RCT研究，研究組573例，對照組576 例。異質性分析結果顯示I2=78%，P<0.001，存在顯著異質性，采用隨機效應模型進行合并。Meta分析結果顯示，研究組月經復潮率顯著高于對照組[RR=1.34，95%CI(1.12，1.62)，P=0.002]。根據不同疾病類型進行亞組分析，結果顯示乳腺癌和卵巢癌患者中研究組POF發生率和月經復潮率均顯著高于對照組[RR=1.33，95%CI(1.08，1.64)，P<0.001和RR=1.48，95%CI(1.02，2.13)，P=0.04]，而在淋巴癌患者中兩組POF發生率的差異無統計學意義[RR=1.25，95%CI(0.52，2.98)，P=0.61](圖4)。

3.妊娠率：共有9項RCT報告了妊娠率，研究組492 例，對照組500例。異質性分析結果顯示I2=0%，P=0.72，異質性小，故采用固定效應模型進行合并。Meta分析結果顯示，兩組間妊娠率差異無統計學意義[RR=1.29，95%CI(0.93，1.79)，P=0.13]。根據不同疾病類型進行亞組分析，結果顯示乳腺癌和淋巴癌患者中兩組妊娠率差異均無統計學意義(P=0.09和P=0.89)(圖5)。

4.DFS事件發生率和OS事件發生率：納入DFS事件發生率指標的6項RCT研究，研究組391例，對照組381例。異質性分析結果顯示I2=0%，P=0.57，異質性小，采用固定效應模型進行合并。Meta分析結果顯示，兩組間DFS事件發生率差異無統計學意義[RR=0.90，95%CI(0.65，1.25)，P=0.54](圖6A)。另外，納入OS事件發生率指標的7項RCT研究，研究組361例，對照組381例，各研究間具有同質性(I2=30%，P=0.22)，采用固定效應模型進行合并。Meta分析結果顯示，兩組間OS事件發生率差異無統計學意義[RR=0.92，95%CI(0.53，1.57)，P=0.75](圖6B)。

圖3 研究組與對照組POF發生率比較及其亞組Meta分析森林圖

圖5 研究組與對照組妊娠率比較及其亞組Meta分析森林圖

A：DFS事件發生率；B：OS事件發生率圖6 研究組與對照組DFS事件和OS事件發生率Meta分析森林圖

5.發表偏倚：以POF指標所涉及的研究繪制漏斗圖，結果顯示漏斗圖基本對稱，提示各研究間不存在明顯發表偏倚(圖7)。

6.結局指標的GRADE評級：GRADE方法為系統評價和指南提供了一個證據質量評價的有效體系，本研究根據GRADE方法對各結局指標進行證據質量評價。POF發生率、妊娠率、DFS事件發生率和OS事件發生率的證據質量評價為中級別，月經復潮率的證據質量評價為低級別(圖8)。

圖7 發表偏倚漏斗圖

圖8 結局指標的GRADE評級

討 論

化療是多種癌癥及惡性疾病輔助治療方法，可提高患者的生存率，但該治療方法也給患者帶來了很多不良后果，其中，化療引起的卵巢功能損害和生育力下降日益受到關注[30]。先前的研究估計每個月的化療會導致1.5 年生殖壽命損失[31]。化療對卵巢功能的損害主要是通過誘導卵巢原始卵泡和顆粒細胞凋亡導致的[32]。最近的一項研究顯示，環磷酰胺和順鉑可以通過直接損害始基卵泡的卵母細胞來誘導其發生凋亡[33]。化療所致的卵巢功能損害不僅能導致患者閉經和POF，遠期還可能造成骨質疏松、心血管疾病和泌尿生殖系統問題等不良結局[3]。因此，化療過程中維持卵巢功能對于提高絕經前女性的生活質量非常重要[25]。本研究共納入15篇RCT文獻進行Meta分析，共1 478 例患者，其中研究組736 例，對照組742 例。結果發現化療聯合GnRH-a可以顯著降低POF發生率，顯著提高月經復潮率，同時不影響DFS和OS事件發生率。

已有研究表明化療期間GnRH-a對卵巢功能的保護主要是通過獲得暫時性卵巢抑制發揮作用[34]。GnRH-a通過抑制下丘腦—垂體—卵巢軸的功能抑制FSH的分泌，抑制靜態卵泡池募集和減慢卵泡細胞增殖速率，進而防止化療對早期發育卵泡的損害[35-36]。GnRH-a保護卵巢功能的另一個可能機制是GnRH-a通過減少子宮-卵巢的血流灌注來減低化療藥物對卵泡的損害[36]。另外，GnRH-a可能通過直接激活卵巢組織的GnRH受體發揮卵巢功能保護作用，GnRH受體激活后減少甾體類激素分泌，抑制未成熟卵泡發育，防止化療對未成熟卵泡的損害[37]。有研究表明GnRH-a可直接上調抗凋亡因子的表達來抑制化療誘導的卵巢細胞凋亡[38]。

在本研究中，與單純化療相比，化療聯合GnRH-a治療顯著降低了POF發生率，并顯著提高了月經復潮率。進一步對POF發生率和月經復潮率按不同疾病類型進行亞組分析，結果表明化療聯合GnRH-a治療在乳腺癌患者仍然具有卵巢保護作用，而在淋巴瘤或卵巢癌患者中未見相同療效。出現該結果的原因可能是各亞組納入病例的生物學特征(如年齡、化療方案等)不同，也可能是淋巴瘤和卵巢癌研究納入的人數少，統計效能不足。化療后患者月經的恢復并不等于生育力的恢復[39]，對于有生育需求的年輕患者而言，化療后能否自然懷孕是其關心的重點問題[40]。Senra等[41]的一篇發表于2018年的Meta分析結果顯示化療聯合GnRH-a組的妊娠率顯著高于單純化療組。Bai等[42]Meta分析結果也發現GnRH-a可以顯著提高絕經前化療女性的妊娠率。然而，本研究結果顯示研究組的妊娠率與對照組相比并無差異，且亞組分析顯示乳腺癌和淋巴癌患者中兩組妊娠率差異均無統計學意義。鑒于本研究在原有研究的基礎之上納入了新發表的RCT研究，因此本研究的證據應該更加可靠。

對于GnRH-a是否導致遠期不良反應也是值得關注的問題。Kim等[43]對1 160例絕經前化療女性的回顧性研究發現，與單純化療相比，化療聯合GnRH-a可顯著提高患者的無病生存率。然而，先前一項納入12項RCT研究的Meta分析探究了GnRH-a對絕經前化療女性長期生存率的影響，該研究表明GnRH-a對絕經前化療女性無病生存率和總生存率均無影響[44]。本研究結果顯示了GnRH-a對絕經前化療女性無病生存事件發生率和總生存事件發生率均無影響，進一步證實了GnRH-a在長期化療中的安全性。

本研究的優點：納入的原始研究均為RCT研究，可以有效減少回憶偏倚和選擇偏倚；納入了最新的RCT研究，增大了樣本量，提高了統計學效能；本研究不僅評價了GnRH-a對絕經前化療女性卵巢功能的保護作用，還研究了GnRH-a對患者遠期的DFS和OS事件發生率的影響，更全面地評價了GnRH-a的臨床效果。

本研究的局限性：僅檢索了中文和英文文獻，未檢索其他外語文獻，因此可能存在選擇偏倚；納入各研究的干預措施尚未統一，可能存在一定程度的偏倚和臨床異質性，提示后續的研究還應注意治療方案的規范，提高各研究間的同質性。

綜上所述，當前有限的證據表明，在常規化療的基礎上聯合使用GnRH-a可對絕經前女性的卵巢功能起到保護作用，且對患者的長期生存無不良作用，提示可將GnRH-a用于絕經前化療女性以保護其卵巢功能。由于本研究受納入研究數量和質量的限制，上述的研究結論需要更多高質量的研究給予證明。