波塞冬分組標準下卵巢低反應人群的治療

2011年，一項關于卵巢低反應(POR)的研究中包含41種不同的定義，甚至同一團隊的多項研究采用了不同POR定義，他們將年齡、AFC、FSH作為診斷指標，但影響ART結局的獲卵數似乎被忽視了[3]。

2011年，歐洲人類生殖和胚胎學會(ESHRE)首次采用博洛尼亞標準(Bologna criteria)[4]定義POR。博洛尼亞標準的發表是POR診斷的進展，但人們在應用過程中逐漸發現該標準定義的POR出現了不同亞組，且沒有針對相應亞組的治療建議[5]。因此，2016年成立的POSEIDON(以患者為導向的策略，包括個性化的卵母細胞數量；波塞冬)小組，提出了一種新的關于POR人群的分組。本文將綜述波塞冬標準下POR人群的治療新進展。

一、博洛尼亞標準對POR人群定義的局限性

2011年ESHRE診斷POR的博洛尼亞標準：(1)年齡≥40歲或存在POR的危險因素，如遺傳缺陷、盆腔因素等；(2)前次刺激周期出現POR(常規方案獲卵≤3個)；(3)卵巢儲備：AFC<5～7個或AMH<0.5～1.1 ng/ml[4]。以上滿足2條即診斷POR。

該標準的局限性：(1)博洛尼亞標準第一次將POR人群標準化，但隨著該標準的應用，人們發現了不同亞組人群的出現，如患者卵巢儲備低下+既往POR史；高齡女性卵巢儲備正常+既往POR史等。具體而言，該標準似乎將真正POR人群與外因引起的卵巢低反應混淆在一起，如POR是因盆腔因素引起？還是促性腺激素受體多態性導致用藥不足?(2)該標準未給予POR的治療建議，致使臨床醫生雖可診斷POR，但依舊經驗性用藥[5]。

二、波塞冬標準

眾所周知，卵母細胞質量和數量與年齡呈負相關，非整倍體率與年齡呈正相關，但博洛尼亞標準沒有根據女性不同年齡段對生育的影響進行細致分組。由于該標準的局限性，2016年由多個國家的生殖學者組成的POSEIDON小組提出用“低預后”來描述POR，根據定量及定性參數將低預后患者進行分組[6]，即(i)年齡及預期的胚胎非整倍體率；(ii)卵巢儲備；(iii)卵巢刺激史。

波塞冬1組(PG1)：年齡<35歲卵巢儲備功能正常(AFC≥5，AMH≥1.2 ng/ml)，且非預期卵巢低反應或次優反應。其中，1a亞組(低反應組)：獲卵數<4個；1b亞組(次低反應組)：獲卵數4～9個。

波塞冬2組(PG2)：年齡≥35歲卵巢儲備功能正常(AFC≥5，AMH≥1.2 ng/ml)，且非預期卵巢低反應或次優反應。其中，2a亞組(低反應組)：獲卵數<4個；2b亞組(次低反應組)：獲卵數4～9個。

波塞冬3組(PG3)：年齡<35歲，卵巢儲備功能低下(AFC<5，AMH<1.2 ng/ml)。

波塞冬4組(PG4)PG4：年齡≥35歲，卵巢儲備功能低下(AFC<5，AMH<1.2 ng/ml)。

三、獲卵數及年齡在波塞冬分組中的重要意義

1.獲卵數：在Drakopoulos等[7]關于獲卵數與活產率關系的研究中，患者被分為4組，包括獲卵數1～3個的低反應組、4～9個的次優反應組、10～15個的正常反應組、>15個的高反應組；患者年齡18～40歲，均應用150～225 U/d重組FSH，獲卵數分別為2.3、6.6、12.1、22個，低反應組新鮮周期活產率顯著降低。可見獲卵數較低時，ART結局也較差。

2.年齡：卵母細胞數量隨著年齡增長而下降，年齡的增長可能導致女性體內可以發揮功能的線粒體數量減少，線粒體供能不足，將影響卵母細胞質量、受精、囊胚形成等[8]。徐潔等[9]比較了各年齡段女性經胚胎植入前遺傳學診斷(PGD)移植整倍體胚胎后的妊娠結局，發現各年齡組的妊娠結局無顯著差異，但患者的囊胚形成率隨年齡增加而下降。

四、波塞冬分組標準下POR人群的治療

波塞冬小組建議對POR人群分層治療，如：使用不同刺激方案個體化治療；檢測促性腺激素及其受體的多態性；調整FSH起始劑量；個體化促性腺激素劑量(FSH單一療法或補充LH)；評估特殊方案(包括卵母細胞/胚胎累積)[6]。

(一)刺激方案選擇

1.促性腺激素釋放激素激動劑方案或拮抗劑方案：羅穎鎏等[10]的研究中，PG1患者拮抗劑組促性腺激素(Gn)天數及用量、獲卵數、成熟卵數、受精率、中重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生率均顯著低于長效長方案組，但妊娠結局無顯著差異。李歡等[11]的研究中，PG2患者拮抗劑組Gn天數及用量、獲卵數、成熟卵數、受精率顯著低于長效長方案組，但妊娠結局及中重度OHSS發生率均無顯著差異。Li等[12]的研究中，PG1患者長效長方案組獲卵數、MⅡ卵數、Gn時間、可移植胚胎數、優胚數、妊娠率及活產率均高于短效長方案及拮抗劑組；PG2患者長效長方案組Gn時間及劑量、可移植胚胎數均高于短效長方案及拮抗劑組，獲卵數、MⅡ卵數、優胚率優于拮抗劑組，但與短效長方案無顯著差異，而3種方案間妊娠率及著床率均無顯著差異；PG3患者長效長方案組獲卵數、MⅡ卵數、Gn時間及劑量、可移植胚胎數、優胚率、妊娠率均高于短效長方案及拮抗劑組；PG4患者長效長方案組獲卵數、MⅡ卵數、Gn時間及劑量、可移植胚胎數均高于短效長方案及拮抗劑組，但方案間活產率無顯著差異。研究者還發現年齡≥35歲的患者活產率顯著低于<35歲者。

總體上，這3項關于波塞冬分組人群的研究中促排卵及實驗室指標的比較結果均相對一致，但似乎對妊娠結局的評估有細微差別，例如對于PG1患者，激動劑方案與拮抗劑方案對其妊娠結局的影響究竟哪個方案更優，還需大量驗證。其中，Li等[12]的研究是回顧性的，各組患者方案的選擇是根據當時患者卵巢儲備情況而定，例如高齡及卵巢儲備差的PG4患者更多地選擇了拮抗劑方案，但PG4患者各方案間的妊娠結局比較并無顯著差異，那么是否能說明對于PG4這類人群可以選擇更短時的方案來縮短其達到活產的時間？

而基于博洛尼亞標準的薈萃分析中，Papamentzelopoulou等[13]發現，激動劑方案的周期取消率低、可移植胚胎數及臨床妊娠率增加，拮抗劑方案的刺激時間較短；兩方案間獲卵數及MⅡ卵數均無顯著差異。但該研究在刺激時間、獲卵數、MⅡ卵數、可移植胚胎數方面均存在異質性，研究可靠性還有待驗證。這項基于博洛尼亞標準的人群分析中，兩方案間獲卵數無顯著差異，但臨床妊娠率出現差異性，思考為博洛尼亞標準未注意年齡對妊娠結局的影響，將不同亞組人群放在一起比較所致。

2.微刺激方案：Cozzolino等[14]的研究顯示，PG2和PG4患者微刺激組Gn總量均減少，但微刺激組獲卵數、MⅡ卵數、可移植胚胎數顯著低于拮抗劑組；兩組患者間活產率無顯著差異。而在基于博洛尼亞標準的研究中，Liu等[15]發現，微刺激(來曲唑+重組FSH)組Gn時間和劑量均下降，而激動劑組獲卵數和可移植胚胎數增加，但兩組間受精率、優胚率、著床率、持續妊娠率、臨床妊娠率、流產率及活產率均無顯著差異。

兩種診斷標準下的研究，似乎均發現微刺激方案并沒有因為促排卵藥物使用劑量降低而影響妊娠結局，但是基于波塞冬分組的亞組妊娠結局比較似乎比基于博洛尼亞標準的比較更有說服力，畢竟微刺激方案主要適用于高齡及卵巢儲備功能低下的患者。

3.雙刺激方案：目前對卵泡發育的理論有3個：持續募集理論、單一募集理論、募集波理論。研究最多的是基于募集波理論，在同一月經周期的卵泡期(FPS)和黃體期(LPS)刺激卵泡發育的雙刺激方案[16]。

Polat等[17]比較了12項應用雙刺激方案的研究，其中基于博洛尼亞標準的7項研究均發現了在LPS期獲卵數的增加或與FPS期相當，在臨床妊娠率及持續妊娠率方面也呈現上升趨勢。但其中1項有基于波塞冬分組的研究發現，在LPS期，獲卵數、MⅡ卵數均低于FPS期；卵巢刺激時間和劑量均高于FPS期；這應該也是唯一1項報道LPS期卵巢刺激反應較差的研究。

Bourdon等[18]將基于波塞冬分組標準人群(53例)及需要生育力保存的患者(24例)納入研究，兩次COS均用拮抗劑方案，而研究出現與之前基于博洛尼亞標準不同的結果，可能與研究人群的個體差異有關。此研究的弊端之一是未將波塞冬標準亞組人群進行妊娠結局的比較，而只是簡單的分組；但該研究將FPS期和LPS期的治療方案統一化的想法值得我們學習思考，畢竟基于博洛尼亞標準的分析中，治療方案及人群的異質性都很大。而且，目前似乎還沒有關于波塞冬分組標準人群的比較，這一方案是否適用于此人群，以及對子代的影響都需要時間來驗證。

關于雙刺激方案在波塞冬標準人群間是否有益還需時間驗證。

(二)Gn劑量及選擇

1.Gn劑量：POR是指人群在COS過程中對外源性FSH反應性下降，而獲卵的關鍵是在月經周期早期給予足夠Gn募集一批卵泡。對卵巢儲備正常的女性，Gn啟動劑量150～225 U就可以獲得良好卵巢反應；但由于POR可能的原因多樣，包括卵巢儲備減退(DOR)、FSH受體(FSHR)表達不足、FSHR基因多態性及黃體生成素(LH)基因變異，此類人群使用常規刺激并不能獲得良好的卵巢反應[19]。那么，是不是對于這類人群，卵巢刺激時Gn啟動劑量越多越好？Baker等[20]研究發現，Gn總量≥3 000 U、每日劑量超過300 U時，活產率下降；活產率隨著Gn總量增加而下降，且與獲卵數及年齡無關。這可能與刺激過程中，Gn過量使用導致FSHR飽和、FSHR降調節、卵母細胞及胚胎質量受損有關[19]。

Polyzos等[21]的研究發現，PG1和PG2患者均卵巢儲備正常(AFC和AMH均正常)，但促排卵后意外卵巢低反應或次優反應。這種對卵巢刺激意外低反應的原因可能與卵巢對外源性Gn的敏感性有關，即Gn及其受體遺傳變異，特別是FSHR多態性(如Ser680Asn和Thr307Ala)對Gn的敏感性降低。這在基于博洛尼亞標準人群的研究中并未發現與FSHR基因多態性有關的特異人群。而波塞冬小組成員Alviggi等[22]評估了7個Gn受體基因多態性[FSHR(rs165)、FSHR(rs6166)、FSHR(rs1394205)、LHR(rs1800447)、LHB(rs1056917)、LHCGR(rs2293275)、LHCGR(rs13405728)]對治療結局的影響，結果表明Gn及其受體的特異性會影響妊娠結局，尤其是對FSHR(rs6165)及FSHR(rs6166)的研究證明了這一點，其中，FSHR(rs6166)GG純合子患者對COS反應差，其獲卵數也低于AA和AG攜帶者。這類患者雖然卵巢儲備正常，但由于其特殊的Gn及其受體多態性，可能出現卵巢對刺激反應差的情況。考慮到Gn及其受體多態性對COS的影響，用藥前進行藥物基因組學研究似乎是一個有希望的策略，以期改善患者對COS反應差的情況。

2.補充LH：Levi-Setti等[23]的研究將患者根據年齡及卵巢儲備類別分成FSH組、HMG組、FSH+LH組，并進行了比較，3組間年齡及卵巢儲備功能指標逐漸降低，有顯著差異性；但比較IVF結局時，研究發現HMG組與FSH+LH組的獲卵數及MⅡ卵數相似，3組間著床率、妊娠率均無顯著差異。研究者對不同亞組也進行了比較，根據獲卵數將患者分為低反應組(獲卵數1～3個)、次優反應組(獲卵數4～9個)。低反應組中，3組間年齡及卵巢儲備功能指標有顯著差異，但IVF結局卻無顯著差異；次優反應組中，3組間年齡及卵巢儲備功能指標有顯著差異，HMG組與FSH+LH組的獲卵數及MⅡ卵數相似，但3組間著床率、妊娠率方面均無顯著差異。比較波塞冬亞組間妊娠結局時，從PG1至PG4，各組間FSH總量、LH總量、獲卵數、MⅡ卵數、受精率、著床率均逐漸降低，且差異顯著。從該研究結果來看，補充LH可能彌補來自患者自身卵巢儲備及年齡的差異，以增加患者受孕的機率。

而在基于博洛尼亞標準的薈萃分析中，Alviggi等[24]發現，補充LH在單用FSH的低反應人群及36～39歲的高齡女性可能獲益；但在對博洛尼亞標準人群的3項研究中，補充LH的妊娠參數比較各不相同。

女性卵巢功能隨著年齡增加而減退，而LH對女性卵泡發育成熟、排卵均有影響。從這兩項研究中均可以看出，年齡越大，需要的LH越多，卵巢儲備低下的患者可以通過補充LH來獲得較好的妊娠結局。

(三)輔助治療

一項對輔助治療的薈萃分析中比較了10種輔助治療的效果，包括睪酮(T)、脫氫表雄酮(DHEA)、來曲唑(LE)、黃體生成素(LH)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、雌二醇(E2)、克羅米芬(CC)、孕酮(P)、生長激素(GH)、輔酶Q10(CoQ10)，結果顯示POR人群用GH、CoQ10、DHEA輔助治療時有更好療效[25]。

1.GH：GH通過GH受體(GHR)和胰島素樣生長因子-1(IGF-1)作用于卵巢，促進卵泡發育成熟，提高卵巢對Gn的反應及內膜容受性，上調卵母細胞的線粒體數量(尤其是高齡女性)來改善卵母細胞質量[26]。

在李凈羽等[27]的研究中，給予GH(2 U，6周)預處理，PG1、PG2患者GH組臨床妊娠率有上升趨勢。Cai等[28]的研究中，給予GH(2 U，6周)預處理，PG3患者GH組Gn總量及時間顯著下降，但成熟卵率及可移植胚胎率顯著下降；PG4患者GH組Gn時間顯著縮短，而成熟卵率及優胚率、活產率顯著升高。

而在基于博洛尼亞標準的研究中，Gong等[29]發現，給予GH(4 U，6周)預處理，患者優胚率、著床率、臨床妊娠率均有改善；而且研究發現，補充GH似乎還可以緩解細胞的氧化應激，保護卵母細胞免受自由基侵害。

總體來看，補充GH對POR人群確有好處，但各組間比較及預處理劑量存在差異性，還缺乏系統性大樣本的分析。

2.CoQ10：CoQ10是線粒體呼吸鏈中的重要組成部分。CoQ10可能改善線粒體功能，恢復細胞能量供應，用以卵母細胞成熟、受精和早期胚胎發育的能量供應[30]。

Xu等[31]的研究中，給予CoQ10(200 mg，tid，8周)預處理，PG3患者實驗組Gn總量顯著下降，但成熟卵率、受精率、優胚率、累積活產率顯著升高。在基于博洛尼亞標準的薈萃分析中，Florou等[32]納入了3項相關研究，分別給予不同劑量和不同預處理時間的CoQ10(600 mg，qd，8周；600 mg，bid，12周；200 mg，tid，8周)，結果表明患者臨床妊娠率均升高，但補充劑量在(200 mg，tid，8周)的研究中Gn總量下降，受精率及D3優胚率顯著增加。以上兩項基于不同POR診斷標準的研究表明，給予CoQ10(200 mg，tid，8周)預處理時獲得了相似的結局。后續關于CoQ10的補充，可以從這一角度加以研究。

3.DHEA：DHEA增加IGF-1，改善卵巢對刺激的反應；DHEA增加卵巢顆粒細胞(GCs)的FSHR及卵巢對FSH的敏感性，促進類固醇激素的生成。因為DHEA是雌二醇和睪酮的前體，可以促進卵泡生長，還提高IGF-1水平及胚胎質量[33]。

Chen等[34]的研究中，給予DHEA(30 mg，tid，12周)預處理，PG4患者獲卵數、MⅡ卵數、受精率、優胚率、臨床妊娠率、持續妊娠率、活產率均顯著增加。Fuentes等[35]研究了波塞冬各分組患者血清雄激素(T、雄烯二酮、DHEA)及卵泡液雄激素(DHEA)水平，發現PG3患者血清及卵泡液中的DHEA水平不同于其它3組的顯著下降，推測卵泡液中的DHEA可能與血清中的DHEA有相關性；而PG1患者各類雄激素與對照組均無顯著差異，可能與促性腺激素的受體多態性有關。

在基于博洛尼亞標準的研究中，Xu等[36]在試驗組給予DHEA(25 mg，tid，12周)預處理，結果顯示著床率及持續妊娠率均顯著增加。Malini等[37]的研究中，試驗組給予DHEA(25 mg，tid，12周)，獲卵數、MⅡ卵數、受精卵數、可移植胚胎數及妊娠率均提高。Chern等[38]的研究中，試驗組給予DHEA(30 mg，tid，12周)，獲卵數、MⅡ卵數、受精率、優胚率、臨床妊娠率、持續妊娠率、活產率均顯著增高。

基于兩種POR診斷標準(博洛尼亞標準和波塞冬分組標準)的研究中，補充DHEA在妊娠結局方面的效果一致；DHEA可以增加患者受孕幾率，而對患者血清及卵泡液中DHEA水平的研究，可幫我們明確哪類患者更需要補充DHEA。

五、展望

POR人群的管理一直是一個難題，POR人群不孕的原因多樣，年齡、卵巢儲備功能、卵巢刺激方案、促性腺激素受體及其基因多態性等均會影響患者妊娠率。對于不孕患者而言，獲卵數越多，達到活產的幾率就越高；而年齡的增長會使患者竇卵泡數及整倍體胚胎數減少。

與博洛尼亞標準相比較，波塞冬標準將POR人群根據年齡、AFC、AMH進行了細致分組，將同質人群歸為一組，并提出“低預后”的概念；同時根據其不同特點提出了個體化分層治療建議，包括刺激方案的選擇、刺激劑量、輔助治療等，將ART每個步驟加以個體化，旨在縮短患者達到活產的時間。但由于波塞冬標準的提出時間較短，各分組患者根據波塞冬小組給出的建議治療后的臨床效果還需要較長時間來驗證。但顯然，波塞冬標準與博洛尼亞標準相比，分組更細化合理，這是POR人群研究和管理的進步。