肺結核患者食物攝入水平對抗結核治療效果的影響

張超 張健穩 蔡靜 王錦雨 馬巖 趙善良 劉加洪 馬愛國

摘 要：目的：探討肺結核患者的食物攝入水平對抗結核治療效果的影響，為抗結核治療患者的營養指導提供科學依據。方法：選取2009—2013年山東省某市縣區確診的肺結核患者作為研究對象，通過問卷調查收集其基本信息，測量患者的身高和體重，計算體質指數（BMI）。應用半定量食物頻率表收集調查對象1 w 9類食物的消費情況，采用食物多樣化評分（DDS）-9分類法評估膳食多樣性，1～3分為膳食多樣性不足、4～6分為適中、7～9分為充足。根據中國膳食寶塔將9類食物合并為5類，計算5類食物每日的平均攝入量。追蹤隨訪研究對象的停藥原因，使用多因素Logistic回歸模型，分析食物攝入水平對抗結核治療效果的影響。結果：本研究共納入肺結核患者2 711名，其中未治愈的患者共有147名，占總人數的5.4%。膳食調查結果顯示，治愈和未治愈患者的DDS、動物性食物攝入量和蔬菜水果類食物攝入量均呈現顯著差異（P均<0.05）。膳食多樣性為不足、適中和充足者的未治愈率分別為11.4%、6.3%和4.3%。與食物多樣性不足相比，食物多樣性充足可顯著降低結核治療失敗的風險，校正混雜因素影響后OR值為0.42（95%CI：0.21～0.81）。采用五分位法計算獲得結核病患者平均每日攝入動物性食物量分別為0～250 g、250～300 g、300～400 g、400～550 g、≥550 g，其未治愈率分別為9.7%、3.4%、5.5%、4.6%、3.2%。隨著動物性食物攝入增加，結核未治愈率下降（P<0.01）。與動物性食物攝入量≤250 g/d相比，動物性食物攝入量>250 g/d可降低抗結核治療失敗的風險。平均每天攝入蔬菜水果類食物量為0～200 g、200～300 g、300～350 g、350～400 g、≥400 g的患者，其未治愈率分別為9.1%、7.2%、4.9%、3.6%、4.4%。隨著蔬菜水果類食物攝入增加，結核未治愈率下降（P=0.002）。與蔬菜水果類食物攝入量≤200 g/d相比，蔬菜水果類食物攝入量>350 g/d可降低抗結核治療失敗的風險。結論：抗結核治療患者的食物攝入水平可影響抗結核治療效果，食物多樣性、動物性食物和蔬菜水果類食物攝入量的增加，可有效降低抗結核治療未治愈的風險。

關鍵詞：肺結核;營養;治療效果;食物多樣性;攝入量

結核病（Tuberculosis，TB）是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病。據統計，2016年結核病的治愈率為82%，耐藥結核患者的治愈率不足60%[1-2]。營養不良與TB密切相關，可增加TB的發病風險，我國2017年約有89萬的新發結核患者，其中約有15萬人的發病可歸因于營養不良[3]。營養不良可使TB死亡風險與復發風險增加[3-4]，伴有嚴重營養不良的TB患者死亡風險可增加2倍[5]。此外，營養不良可影響抗結核治療的效果，低BMI（<18.5 kg/m2）患者治療失敗的風險將增加[6]，目前尚缺乏針對正在接受抗結核治療患者有效的營養管理方法[7]。TB患者飲食可能存在營養素攝入量不足、飲食結構較為單一等問題[8-10]，TB患者體內缺乏多種營養素，例如蛋白質、鋅、硒、鐵、維生素A和維生素D等[11-12]，而多種營養素的缺乏可能是由不均衡或者食物種類少的飲食引起的[13-14]。膳食多樣化評分（dietary diversity score，DDS）是評價飲食多樣性的指標，可有效預測營養素是否充足，DDS評分與微量營養素的攝入量存在正相關關系[15]。已有研究表明，多樣化飲食對慢性病具有保護作用，降低了營養素缺乏或過量的風險[16]，這提示抗結核治療患者食物的攝入水平可能對抗結核治療的效果有關。

為了進一步探討食物攝入水平與抗結核治療結局之間的關系，本研究通過對山東省某市抗結核治療患者的膳食營養狀況進行調查，使用DDS評估食物多樣性，計算各類食物的攝入量，分析食物多樣性及食物攝入種類和數量對抗結核治療效果的影響，為抗結核治療患者的營養指導提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用橫斷面和隊列研究的方法，納入2009—2013年于山東省某市確診的肺結核患者2 791例，排除80名未完成問卷調查的患者，最終納入2 711例患者。納入標準：（1）肺結核患者，包括新發及復治患者，診斷標準依據《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008版）》（以下簡稱結核病防治指南）。（2）規范化抗結核治療。（3）能夠理解提問，配合相關問卷調查的患者。（4）無精神類疾病，可簽署知情同意書。排除標準：（1）非TB的患者。（2）痊愈或已完成規定療程的患者。（3）未規范治療，自行停藥超過2 w的患者。（4）合并心、肺等功能不全或其他重大疾病的患者。（5）未簽署知情同意書，不能配合問卷調查的患者。

治療方案依據TB防治指南確定。在療程結束后，根據TB防治指南將抗結核治療效果分為結核治愈和未治愈（或失敗）[17]。治愈：因結核治愈或完成治療而停藥的患者。未治愈（或失敗）：因結核死亡、非結核死亡、失敗、丟失、不良反應、拒治、轉入耐多藥治療等原因停藥的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 人體測量 體重和身高由經過培訓的工作人員使用符合國家要求的電子測量設備經校正后測量。體重以kg為單位，精確到小數點后1位;身高以cm為單位，精確到小數點后1位，測量誤差不得超過0.5 cm。計算BMI，BMI<18.5 kg/m2為體重過低、18.5～23.9 kg/m2是體重正常、≥24.0 kg/m2為超重或肥胖。

1.2.2 問卷調查 問卷內容包括基本信息及膳食調查兩部分，問卷信息經由統一培訓的工作人員采用面對面訪問和查閱病歷資料的方式收集。基本信息部分包括研究對象的性別、年齡、教育水平、醫療保險類型、吸煙史、入院痰檢結果、肺部病變情況、治療分類、治療方案、用藥情況等。膳食調查采用食物頻率表。食物頻率表參考2002年全國營養調查食物頻率表等資料形成半定量食物頻率問卷，收集9個食物類別中35種特定食物的消費情況。9個食物組分別為谷薯類（大米、米粥、饅頭、面條、土豆等）、肉類（豬肉、羊肉、雞肉等）、魚類（魚、蝦等）、豆類（大豆、豆腐等）、奶類（酸奶、奶酪等）、蛋類（雞蛋、鴨蛋等）、水果類（柑橘類水果、核果類水果等）、蔬菜類（深色蔬菜、淺色蔬菜等）、油脂類。食物頻率調查中油脂類的攝入以家庭為單位進行定量調查，其他種類食物以個人為單位調查頻率，頻率以次/d、次/w、次/月、次/年為單位。

1.2.3 膳食多樣化評分（DDS） 食物多樣性評價采用膳食多樣化評分—9分類法。根據食物頻率表累計每位調查對象1 w內9類食物消費的種類，計算DDS。每消費一類食物計1分、兩類食物計2分，最高9分，消費同一類食物不重復計分，不計食物的消費頻次和數量。將DDS按膳食多樣化充足水平分為3個等級，1～3分為不足、4～6分為適中、7～9分為充足[18]。

1.2.4 食物攝入量的計算 TB患者部分食物的攝入量較低或無攝入，便于分析，依據中國居民平衡膳食寶塔，將9類食物合并為5大類（谷薯類、蔬菜水果類、奶類及豆類、動物性食物、油脂及其他食物）。計算各類食物每日平均攝入量的公式為式（1）：

食物攝入量（g/d）=[攝入頻率（次/w）×攝入量（g/次）]/7（1）

1.3 質量控制

調查問卷由調查人員進行一對一訪問并填寫，膳食調查借助食物模具和食物圖譜來提高準確性，現場回收調查問卷，并由另一名調查人員進行檢查復核。采用雙錄入方法錄入調查問卷信息，計算機軟件糾錯核查，若有不符，核查原始問卷，重新錄入。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0處理數據，研究對象的年齡、BMI、DDS、病灶累及肺野數等計量資料經檢驗均符合正態分布，采用均數±標準差表示，經方差齊性檢驗，選擇兩組獨立樣本t檢驗進行統計分析;性別、婚姻狀況、吸煙史、DDS分級等計數資料采用百分比表述，應用兩樣本間卡方檢驗進行統計分析。通過Logistic回歸分析評估DDS分級（DDS：1～3分、4～6分、7～9分），動物性食物攝入量的五分位數（Q1：0～250 g/d、Q2：250～300 g/d、Q3：300～400 g/d、Q4：400～550 g/d、Q5：≥550 g/d），蔬菜水果類食物攝入量的五分位數（Q1：0～200 g/d、Q2：200～300 g/d、Q3：300～350 g/d、Q4：350～400 g/d、Q5：≥400 g/d）與抗結核治療結局的關系，并校正年齡、性別、醫療保險、治療分類、入院痰檢結果和BMI，報告比值比（OR）和95%的置信區間（表1）。所有的統計分析以α=0.05為檢驗水準，P<0.05則認為差異有統計學意義。

1.5 倫理審批

本研究獲得青島市疾病預防控制中心倫理委員會批準，并在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號為ChiCTR-OCC-10000994。

2 結果與分析

2.1 研究對象基本情況分析

對2 711例TB患者的基本情況分析顯示，研究對象中共有男性1 994人（73.6%）、女性717人（26.4%）;TB患者的平均年齡為49.51歲，其中最大年齡為90歲、最小年齡為12歲。TB患者中2 614名（96.4%）患者具有醫療保險，可報銷全部或者部分醫療費用，97名（3.6%）患者沒有醫療保險，抗結核治療費用由患者自己承擔。TB患者的BMI平均值為20.81 kg/m2，其中18.6%的患者體重過低、71.5%的患者體重正常、9.9%的患者體重處于超重或者肥胖。根據抗結核治療的效果將研究對象分為兩組，其中結核治愈組有2 564人，占總人數的94.6%、結核未治愈組有147人，占比5.4%。治愈組與未治愈組間性別、有無醫療保險、BMI分布均有差異（P均<0.05）。不同治療效果組間年齡、文化程度、吸煙史、體重以及BMI數值均無差異（P均>0.05）（表2）。

2.2 研究對象疾病情況分析

TB患者結核病灶平均累積2.89個肺野，患者最少1個肺野有結核病灶，最多6個肺野均有病灶。患者中有2 479人（91.4%）初次進行抗結核治療，有232人（8.6%）復治結核。患者入院時54.4%的患者痰檢結果為陽性，45.6%的患者痰檢結果為陰性。比較結核治愈組與未治愈組患者的疾病狀況，未治愈組復治患者所占比例（15.6%）顯著高于治愈組（8.2%）;且未治愈組入院痰檢結果為陽性患者比例（80.3%）顯著高于治愈組痰檢陽性人數（52.9%）。兩組患者的病灶累及肺野個數沒有明顯的差異（P>0.05）（表3）。

2.3 研究對象食物多樣性分析

所有患者的DDS平均分為6.47分，其中未治愈組DDS平均分為5.86分，低于治愈組的6.50分。未治愈組TB患者中食物多樣性為不足、適中、充足者分別占9.5%、46.3%、44.2%，而治愈組中食物多樣性為不足、適中、充足者分別占4.3%、39.7%、56.0%。未治愈組中食物多樣性不足者的比例顯著高于治愈組，而食物多樣性充足者的比例顯著低于治愈組（P均<0.05）（表4）。

2.4 研究對象攝入食物種類及水平分析

不同治療效果組間的食物攝入量具有差異。未治愈組動物性食物平均攝入量為354.39 g，顯著低于治愈組（423.66 g）。未治愈組蔬菜水果類食物的平均攝入量（287.24 g）也顯著低于治愈組（320.72 g）。兩組患者谷薯類食物、豆類及奶類食物、食用油及其他食物的攝入量均無顯著性差異（P均>0.05）（表5）。

2.5 食物多樣化水平與抗結核治療效果影響分析

分析DDS對治療效果的影響，以抗結核治療效果治愈與未治愈為因變量，DDS分級為自變量，年齡、性別、醫療保險、痰檢結果、治療分類和BMI為控制變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示，食物多樣性不足、適中和充足者的未治愈率分別為11.4%、6.3%和4.3%。隨著膳食多樣化評分的增加，抗結核治療的未治愈率降低（P-trend=0.002）。與食物多樣性不足相比，食物多樣性充足可顯著降低結核治療未治愈的風險;校正混雜因素影響后OR值為0.42（95%CI：0.21～0.81，P=0.010），結核未治愈的發生風險可降低58%（表6）。

2.6 食物種類及攝入數量與抗結核治療效果影響分析

按照動物性食物攝入量五分位分組，Q1、Q2、Q3、Q4、Q5組的未治愈率分別為9.7%、3.4%、5.5%、4.6%、3.2%，隨著動物性食物攝入量的增加，抗結核治療的未治愈率降低（P-trend<0.01）。以Q1組為對照，校正多因素后，Q2、Q3、Q4和Q5組OR（95%CI）值分別為0.36（0.21～0.63）、0.60（0.38～0.94）、0.50（0.30～0.85）和0.31（0.18～0.56）。

按照蔬菜水果類食物攝入量五分位分組，Q1、Q2、Q3、Q4、Q5組的未治愈率分別為9.1%、7.2%、4.9%、3.6%、4.4%，隨著蔬菜水果類食物攝入量的增加，抗結核治療的未治愈率降低（P-trend=0.002）。與Q1組相比，調整多因素后，Q2、Q3、Q4和Q5組OR（95%CI）值分別為0.83（0.48～1.44）、0.57（0.32～1.00）、0.44（0.24～0.84）和0.47（0.27～0.85）（表7）。

3 討論

本研究分析了TB患者食物多樣性及食物攝入種類和數量對抗結核治療效果的影響。結果表明，在抗結核治療過程中，TB患者每周能保證7大類食物的攝入可有效降低治療未治愈的風險，應避免食物選擇單一或偏食。進一步分析不同種類食物攝入情況對抗結核治療的影響，發現適量增加或保證動物性食物每日平均攝入大于250 g，可有效改善抗結核治療效果;蔬菜水果類食物每日平均攝入量大于350 g也可有效地降低抗結核治療失敗的風險。因此，保證抗結核治療期間的合理膳食，對TB患者康復具有重要意義。

TB是一種營養相關性疾病，TB患者常并發營養素缺乏癥，例如蛋白質、維生素A、維生素B、維生素C、維生素E以及硒缺乏，這些營養素對于維持免疫系統的完整起著重要作用[4，19-20]。TB合并蛋白質-熱能營養不良（PEM）可降低治療成功率，增加復發風險，患者進行抗結核治療時早期死亡率較高[20]。單一或者多種微量營養素的缺乏可造成機體抗感染能力下降，繼發免疫缺陷[19，21]。本研究發現，膳食多樣化水平升高可降低結核治療未治愈的風險。食物多樣性與適當的營養狀況有關，可用于評價營養素攝入是否均衡;食物多樣性與營養素的攝入呈正相關，從單一的飲食向多樣化飲食轉變可以增加各人群營養充足的概率[22]。一篇系統評價指出，宏量營養素或者高能量食物的干預對抗結核治療的效果無影響，同樣單種或多種微量營養素干預實驗也未改善結核治療效果[7]，提示我們TB患者的飲食應包含全面均衡的營養素，這與世界衛生組織發布的TB患者的膳食指南原則一致。TB患者可通過增加食物的種類來改善機體的營養狀況，每周保證7大類食物的攝入可降低抗結核治療失敗的風險。

動物性食物可提供豐富的優質蛋白質、脂肪、礦物質以及部分維生素，研究結果顯示，動物性食物的每日平均攝入量>250 g可有效改善抗結核治療的效果，其保護作用可能是通過保證蛋白質的足夠攝入實現的。已知蛋白質與TB的發生發展密切相關，當肺結核患者蛋白質攝入量不足可加速活動性結核的感染，破壞機體細胞免疫[23]，還可引起貧血，降低患者的免疫力和應激能力[10]。嚴重的TB合并蛋白質-熱能營養不良會引起胸腺和周圍淋巴器官的萎縮，進而減少白細胞數量（白細胞減少癥），降低CD4/CD8比，增加CD4和CD8雙陰性T細胞和外周血中未成熟T細胞的數量，減少免疫介質1型細胞因子（IL-2和IFN-γ）的濃度[24]，影響血清白蛋白水平，增加死亡風險[25]。此外，TB患者體內的蛋白質有“合成代謝障礙”，即更大比例的蛋白質用于氧化和產生能量而無法合成內源性蛋白[4]，所以TB患者的蛋白質需求量高于一般人群，每日攝入250 g動物性食物大約可提供40 g蛋白質，有益于疾病康復。動物性食物中的膽固醇和必需脂肪酸也可對結核的治療過程產生一定影響。膽固醇在維持巨噬細胞膜可塑性和吞噬能力方面起著關鍵作用，增加痰檢陽性患者膽固醇的攝入，可促進TB患者痰液的轉化，殺滅細菌[26]。在體外實驗中ω-3不飽和脂肪酸可促進結核桿菌的清除，而ω-6不飽和脂肪酸促進結核桿菌的生長[24]。

蔬菜水果類食物的攝入量也可影響抗結核治療的效果。兩個病例對照研究顯示，蔬菜水果類食物的攝入量與結核病之間呈負相關，蔬菜水果的攝入量不足會增加結核感染的風險和發病風險，每周食用≥5 d的蔬菜或水果可使結核的患病率降低60%[27-28]。此外，也有研究表明，水果的攝入量與結核感染和結核耐藥呈負相關[29-30]，這與本研究的結果較一致，隨著蔬菜水果類食物攝入量的增加，抗結核治療未治愈的風險降低，其每日平均攝入量>350 g，有助于改善抗結核治療效果。水果和蔬菜中富含維生素和礦物質，其中多種物質可對結核治療產生影響。維生素A可維持T細胞、B淋巴細胞的正常功能和巨噬細胞活性，維生素E可影響機體的氧化應激損傷，影響T細胞功能，鋅缺乏可降低吞噬作用，減少循環中T細胞數量，鋅、銅、硒、鐵在代謝途徑、細胞功能和免疫力中起關鍵作用，巨噬細胞內金屬離子的濃度升高，可增強免疫應答，以達到殺菌作用[4，24]。多種微量營養素可能通過多種生物學機制協同作用，改善機體的營養狀況，降低結核治療的未治愈風險。目前膳食營養對抗結核治療的影響機制尚不清楚，流行病學前瞻性研究有待進一步闡明膳食模式以及特定食物對TB治療或預防效果的影響及機制。

綜上，食物多樣化水平、動物性食物的攝入量和蔬菜水果類的攝入量可影響抗結核治療效果，其水平的增加可降低抗結核治療未治愈的風險。本研究為抗結核治療患者的膳食指導提供了一個新思路，提高膳食多樣化水平，增加動物性食物和蔬菜水果的攝入，可能會改善結核治療效果，促進患者康復。◇

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Effect of Diet Intake of Tuberculosis Patients on Outcomes of Anti-tuberculosis Therapy

ZHANG Chao1，ZHANG Jian-wen1，CAI Jing1，WANG Jin-yu1，MA Yan1，ZHAO Shan-liang2，LIU Jia-hong3，MA Ai-guo1

（1 Public Health College of Qingdao University，Qingdao 266021，China;

2 Department of Tuberculosis Medicine，Eastern Medical District of Linyi People’s Hospital，Linyi 276000，China;3 Lung Disease Research Institute，Qingdao Central Hospital，Qingdao 266000，China）

Abstract：Objective To analyze the effects of dietary intake on anti-tuberculosis treatment outcomes，and provide a theoretical basis for the nutritional guidance of tuberculosis treatment patients.Method We enrolled tuberculosis patients from a hospital in Shandong province from 2009 to 2013.Basic information inchuding sex，age，treatment history，reasons for discontinuation of medication were collected through questionnaires.The height and weight were measured and the body mass index was calculated.The semi-quantitative food frequency table was used to investigate the weekly consumption of 9 types of food.The Dietary Diversity Score （DDS）was used to evaluate the dietary diversity，score 1—3 represent insufficient food diversity，4—6 are moderate，7—9 are adequate.According to the Chinese Dietary Guidelines，9 types of foods were combined into 5 categories，and the average daily intake of 5 categories of food was calculated.Multivariate logistic regression models were used to analyze the effects of dietary intake on the efficacy of tuberculosis treatment.Result A total of 2 711 patients were enrolled，of which 147（5.4%）were not cured.Dietary survey results showed significant differences in DDS，animal food intake，and vegetable and fruit food intake between cured and uncured patients （P<0.05）.The uncured rates of insufficient，moderate and adequate dietary diversity were 11.4%，6.3%，and 4.3%.Compared with insufficient food diversity，adequate food diversity could significantly reduce the risk of uncured TB treatment，and the OR value was 0.42 （95%CI：0.21-0.81）after adjusting for the multiple factors.The patients were divided into 5 groups according to the average daily intake of animal foods，which were 0—250 g，250—300 g，300—400 g，400—550 g，≥550 g，and their uncured rates were 9.7%，3.4%，5.5%，4.6% and 3.2%，respectively.As the intake of animal food increased，the uncured rate of tuberculosis decreased （P<0.01）.Compared with animal food intake ≤250 g/d，animal food intake >250 g/d could reduce the uncured risk.The average daily intake of vegetables and fruits was 0—200 g，200—300 g，300—350 g，350—400 g，≥400 g，and the uncured rates were 9.1%，7.2%，4.9%，3.6% and 4.4%，respectively.As the intake of vegetables and fruits increased，the uncured rate of tuberculosis decreased（P=0.002）.Compared with vegetable and fruit food intake ≤200 g/d，vegetable and fruit food intake >350 g/d could reduce the risk of anti-tuberculosis treatment is not cured.Conclusion The diet has an impact on anti-tuberculosis treatment.Increased dietary diversity，animal food intake，and vegetable and fruit food intake are associated with the reduced risk of uncured in anti-tuberculosis treatment.

Keywords：tuberculosis;nutrition;treatment outcome;food diversity;intake

基金項目：國家自然科學基金（項目編號：81673160）。

作者簡介：張 超（1994— ），女，在讀碩士研究生，研究方向：營養與疾病。

通信作者：馬愛國（1956— ），男，博士，教授，研究方向：營養與疾病。