針藥聯合治療對高齡腎虛型備孕婦女的影響

潘麗， 陳小平， 謝波， 陳曉珠， 王慧

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；2.廣東省第二中醫院，廣東廣州 510095）

隨著社會的發展，人們越發重視優生優育，對于妊娠結果的要求也越來越高[1]。與此同時，環境污染的加重、生活節奏的加快以及工作負荷的加重不僅對女性造成生理上的不適，也增加了女性備孕的壓力[2]。現代研究[3-4]發現，女性超過35歲后整體生育能力明顯降低，表現為卵巢儲備功能下降、妊娠率減低及不良母嬰結局概率增加。臨床上西醫常用促排卵、輸卵管復通術、輔助生殖技術（ART）等助孕，雖然療效確切，但由于其副作用較大、費用較高等缺點令患者難以接受[5]。臨床研究[6]發現，中醫干預不僅能有效地改善卵巢功能，還能增加子宮內膜厚度，進而提高生育能力和胚胎的質量以促進胚胎著床。全面二胎政策實施后，如何順利受孕、擁有高質量的妊娠等問題備受關注。

中醫認為，腎藏精主生殖，腎-天癸-沖任-胞宮軸的核心是腎，若腎氣虧虛、封藏失職、沖任不固則不孕[7-9]。因此，應遵循整體觀念、辨證論治，結合自然規律及女性的生理病理特征進行中醫干預，幫助高齡備孕婦女達到受孕的最佳狀態。本研究運用復方左歸膠囊聯合腹針對腎虛高齡備孕婦女進行干預，探討該療法對提高高齡婦女妊娠率的影響，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2017 年5 月至2019 年6 月廣東省第二中醫院婦科門診或住院部收治的中醫辨證為腎虛證的高齡計劃妊娠婦女50 例為研究對象。按隨機數表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各25 例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]和談勇主編的新世紀第4 版《中醫婦科學》[11]中有關腎虛證的診斷標準擬定。主癥：（1）月經失調：月經先期、月經后期、月經先后不定期、月經過少、月經過多、閉經等，月經色淡黯、質稀或暗紅，經行不暢夾有血塊；（2）腰膝酸軟。次癥：性欲減退、畏寒肢冷、精神萎靡、夜尿頻多、下肢浮腫、動則氣促、發縞齒搖、五心煩熱、口干咽燥、頭暈、耳鳴、耳聾、潮熱盜汗、骨蒸發熱、形體消瘦、失眠、健忘、齒松發脫。舌脈：舌質紅、少津，少苔、無苔，脈細數或舌質淡苔白，脈沉遲，尺無力。以上主癥必備，次癥至少具備2項以上者結合舌脈即可確診。

1.3 納入標準

①年齡在35 ～45 歲計劃妊娠的婦女；②符合上述中醫辨證標準，屬于“腎虛證”；③男方生殖功能正常，精液檢查正常；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①已經妊娠的患者；②有明確的繼發性不孕史或已閉經3個月經周期以上的患者；③精神類疾病的患者或者拒絕合作的患者；④合并有嚴重的內科系統等疾病的患者；⑤有嚴重的婦科疾病的患者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者；④研究期間出現嚴重不良反應或并發癥，或出現病情加重者；⑤自行退出研究者；⑥研究期間接受了本研究以外的其他孕前干預方式進行治療者。如若終止將不予納入統計，也不再納入其他受試者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予復合維生素片（拜耳醫藥保健有限公司，批號：H20090560）1片+葉酸片（北京斯利安藥業有限公司，批號：H10970079）0.4 mg，口服，每日1 次，早餐后服用。連續治療3個月。

1.6.2 觀察組

在對照組治療的基礎上，給予復方左歸膠囊口服聯合腹針治療，具體干預措施如下：

（1）中藥內服：復方左歸膠囊（組成：熟地黃15 g，菟絲子15 g，山藥20 g，山茱萸10 g，薏苡仁15 g，白芍10 g，續斷15 g，旱蓮草15 g，女貞子15 g，仙靈脾10 g）口服，每次4 粒，每天3 次。藥物為本院院內制劑。（2）腹針療法：在口服復方左歸膠囊的同時，給予腹針治療。取穴：中脘、下脘、氣海、關元為一組穴位，進行淺刺；中極、下風濕點為一組穴位，均給予深刺；外陵為一組穴位，給予中刺。每周治療2 次，6 次為1 個療程，連續治療3個月，經期暫停針刺。治療期間若發現妊娠，則停止治療。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫證候分析

1.7.1.1 腎虛積分

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]對患者治療前、治療3 個月后腎虛癥狀，包括腰膝酸軟、畏寒肢冷、精神萎靡、夜尿頻多、下肢浮腫等進行評分，根據程度輕重，依次計為0 ～3 分。由經過培訓的同一位中醫師詢問患者情況并進行評分，最后總分值越高說明腎虛癥狀越嚴重。

1.7.1.2 月經積分

觀察2組患者治療前后月經情況的改變，采用月經癥狀積分表對患者月經周期、經期、經量、經血性狀、經血顏色、痛經時間、痛經程度、乳房脹痛、腰膝酸軟、腰部墜脹、煩躁抑郁等方面進行評分，根據輕重的程度評分依次為0 ～3 分。每次評分時均由經過培訓的同一位中醫師詢問患者的情況并進行評分，最后總分值越高說明臨床癥狀越嚴重。

1.7.2 治療前卵巢功能評估

1.7.2.1 血清抗繆勒氏管激素水平

于月經周期的第2～5 天，在空腹、靜息狀態下，取肘正中靜脈血2～3 mL，檢測患者血清抗繆勒氏管激素（anti-mullerian hormone，AMH）水平。

1.7.2.2 基礎竇卵泡計數

于月經周期的第2～5 天，應用經陰道彩色超聲檢查患者基礎竇卵泡計數（antral follicle count，AFC），同時，檢測直徑在2～9 mm 之間的竇卵泡數目，并分別記錄。了解雙側卵巢大小與子宮內膜厚度。

1.7.3 健康狀況調查問卷（SF-36）

健康狀況調查問卷（SF-36），包括8 個分量表，共36 個條目，涉及軀體健康和精神健康2 個方面，是一個多條目量表，測量8個健康概念，包括生理功能（PF）、生理角色限制（RP）、機體疼痛（BP）、社會功能（SF）、心理角色限制（RE）、總體健康（GH）、活力（VT）、心理健康（MH）；所有條目又可分為2個綜合向量，分為生理綜合向量和心理綜合向量，分別評價生理和心理方面的變化情況。對各項指標進行評分，并比較生理健康PH（總）、心理健康MH（總）以及總分。并對SF-36評分進行Logistic回歸分析以評估干預效果。

1.7.4 妊娠情況

記錄2 組患者第3、6 個月期間宮內妊娠、異位妊娠人次，并計算懷孕率。

1.8 統計方法

采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

表1 結果顯示：2 組患者的年齡、月經周期等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組高齡腎虛婦女基線特征比較Table 1 Comparison of baseline characteristics of advanced maternal age kidney deficiency women in the two groups （±s）

表1 2組高齡腎虛婦女基線特征比較Table 1 Comparison of baseline characteristics of advanced maternal age kidney deficiency women in the two groups （±s）

?

2.2 2組高齡腎虛婦女月經積分、腎虛積分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者月經積分、腎虛積分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的月經積分、腎虛積分均明顯改善，與同組治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組在改善月經積分、腎虛積分方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者月經積分、腎虛積分治療前后差值比較，觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 2組高齡腎虛婦女治療前后SF-36評分比較

表3 結果顯示：治療前，2 組患者SF-36 各項指標評分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的SF-36各項指標評分及總分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善SF-36各項指標評分及總分方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組患者總體健康GH、活力VT、心理健康MH、生理健康PH（總）、心理健康MH（總）以及總分治療前后差值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組高齡腎虛婦女月經積分及腎虛積分比較Table 2 Comparison of menstruation score and kidney deficiency score for advanced maternal age kidney deficiency women in the two groups （±s，分）

表2 2組高齡腎虛婦女月經積分及腎虛積分比較Table 2 Comparison of menstruation score and kidney deficiency score for advanced maternal age kidney deficiency women in the two groups （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

?

2.4 2組高齡腎虛婦女懷孕率比較

表4結果顯示：觀察組懷孕率為48.0%（12/25），對照組為16.0%（4/25）。觀察組懷孕率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組高齡腎虛婦女SF-36評分比較Table 3 Comparison of SF-36 score for advanced maternal age kidney deficiency women in the two groups（±s，分）

表3 2組高齡腎虛婦女SF-36評分比較Table 3 Comparison of SF-36 score for advanced maternal age kidney deficiency women in the two groups（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

?

表4 2組高齡腎虛婦女懷孕率比較Table 4 Comparison of pregnancy rate of advanced maternal age kidney deficiency women in the two groups [例（%）]

2.5 影響高齡腎虛婦女懷孕率的多重Logistic回歸分析

經不同干預治療后，2組高齡腎虛婦女月經總分、腎虛總分、總體健康、活力、心理健康、生理健康、心理健康評分、SF-36總分和懷孕率之間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。在此基礎上，為進一步探討影響高齡婦女干預后懷孕率的關鍵因素，對患者年齡、月經總分、腎虛總分、總體健康評分、活力評分、生理健康評分、心理健康評分、SF-36總分共8個方面進行二元Logistic回歸分析，分析其影響懷孕率的主要因素。結果顯示：霍斯默擬合度檢驗P=0.287>0.05，模型預測準確率達到91.3%，能夠較準確地反應各因素對懷孕率的影響情況，回歸模型擬合度較好。

表5 結果顯示：在P<0.05 顯著性水平下，生理功能PF 評分和心理健康MH 評分能顯著影響干預后懷孕率。生理功能PF 評分P= 0.016 < 0.05。回歸系數B=-0.252<0，Exp（B）=0.777，說明干預后生理功能PF評分與懷孕呈負相關，PF評分越高，則患者懷孕的概率越低。生理功能PF 評分高患者懷孕的概率是生理功能PF評分低患者的0.777倍。心理健康MH評分P=0.005<0.05。回歸系數B = 0.367>0，Exp（B）= 1.443，說明心理健康MH評分與懷孕呈正相關，MH評分越高，則患者懷孕的概率越大。心理健康MH評分高患者懷孕的概率是心理健康MH 評分低患者的1.443 倍。因此，在治療過程中，注重降低生理健康評分和提升心理健康評分，更能保證高齡腎虛婦女的懷孕率。

3 討論

中醫認為，腎為天癸之源，沖任興盛之本，氣血調和之根，故腎的充盈與否與生殖及孕育密切相關。《石室密錄》[9]云：“腎水衰者，則子宮燥涸，禾苗無雨露之潤，亦成萎黃。”可見婦女隨著年齡的增長腎氣漸虛，加之平素飲食偏嗜、房事不節或多次流產等耗傷腎氣，則腎氣虧、脾失健運受損致使沖任虛衰難以攝精成孕。故其病機可概括為：腎虛是根本，脾虛是重要的誘因和促因。故筆者認為，協調肝、脾、腎三臟的功能，保證精血的充足和陽氣的暢通，是提高高齡婦女妊娠率的關鍵。

復方左歸膠囊為本院院內制劑，該方系謝波教授基于《景岳全書》中左歸丸并結合自身臨床經驗化裁加減而得。組方中，熟地黃味甘性溫，能夠補血養腎，增益精髓，菟絲子與熟地黃共為君藥，可益腎養血、振動元氣以利血脈、固胎氣；白芍、山茱萸養血調經、固澀精氣，與君藥共奏肝腎并補，精血共養之效；二至丸（墨旱蓮、女貞子）既可補腎益陰，又可防止虛熱內生，續斷補肝腎、固沖任，五者共為臣藥。仙靈脾陽中求陰，薏苡仁、山藥健脾益氣起到佐使作用，諸藥合用，發揮先后天相兼，脾、肝、腎三臟并補之功效。現代藥理學研究[12]發現，熟地黃可增強體液免疫和細胞免疫，提高機體免疫作用。菟絲子可通過下丘腦-垂體-性腺軸以調節機體的紊亂狀態，從而改善女性排卵障礙，對生殖和內分泌系統具有較好的調節作用[13]。因此，復方左歸膠囊以補腎填精，益氣健脾為法從整體上調理臟腑氣機，使體內經脈得以溫養，氣血得以調和，以達精血充足、陽氣暢通之功效。

針灸能恢復女性性激素功能、促使原始卵泡和大量初級卵泡的形成，從而改善女性卵巢功能，同時有效地提高優質卵率、優質胚胎率[14-16]。何文珊等[17]通過文獻分析發現，針刺能提高子宮內膜容受性，并且對卵母細胞質量的改善具有較好的調節作用。腹部是人體氣血陰陽匯聚之地，腹針區別于傳統針灸療法，是一種以腹部全息影像論為基礎、以神闕布氣學說為核心的微針療法[18]，在治療痛經、閉經、排卵障礙等婦科病癥中療效顯著[19-21]，有助于高齡備孕婦女卵泡的發育、成熟及排出[22-23]，且通過改善其圍排卵期子宮內膜厚度、形態，提高子宮內膜容受性[24]，從而達到優生優育的目的。王慧等[25]對25 例不孕患者采用針刺聯合復方左歸膠囊治療后發現，其在改善卵巢儲備功能方面，明顯優于戊酸雌二醇+黃體酮膠丸的治療方式。本研究采用復方左歸膠囊聯合腹針的治療方式，既可以發揮復方左歸膠囊改善患者卵巢儲備的功能，又有利于腹針調整人體經氣，平衡臟腑陰陽，從而改善高齡備孕婦女的月經情況、腎虛癥狀及生存質量。

從本研究結果可知，復方左歸膠囊聯合腹針對提高患者懷孕率方面明顯優于常規孕前干預，可更大程度地降低患者癥狀，提高妊娠率并改善生命質量。復方左歸膠囊聯合腹針的治法優點更加明確：①療效持久：通過隨訪及數據回歸分析，發現本治法療效持久，既可以藥改善本虛，又可以針減輕標實；②治療次數少：每周治療2 次，減少了患者返院次數多等不便，極大地提高了患者的依從性；③治療時間短：治療后無需長時間制動，更容易讓患者接受；④操作簡單：操作易于掌握，但需要注意進針深度及角度。

本研究通過針藥聯合進行孕前干預，發現其在改善月經、腎虛癥狀，提高腎虛高齡婦女妊娠率以及改善生命質量方面療效確切，且無副作用及不良反應。另外，對SF-36 評分多重Logistic 回歸分析后發現，治療中注重患者的生理、心理健康，更能保證高齡腎虛婦女的懷孕率。綜上所述，針藥干預為成功妊娠奠定了良好的生理及心理基礎，最終提高臨床妊娠率。因此，在今后的研究中，應該遵循整體觀念、辨證論治，結合自然規律及女性的生理心理特征進行孕前干預，幫助高齡備孕婦女達到受孕的最佳狀態，方可改善其生育力及妊娠結局。