認(rèn)知行為療法對急性心肌梗死直接PCI術(shù)后患者焦慮抑郁及服藥依從性的干預(yù)研究

歐陽海春，麥思資

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院），廣東 佛山 528300）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）作為冠心病急性事件具有高發(fā)病、高致死致殘、高花費(fèi)的特點(diǎn)，是威脅人類生命和健康的主要疾病[1]。在目前的臨床治療中，通常采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI），該方法是心血管指南最推薦的再灌注治療方式[2][3]。眾多國內(nèi)外研究表明，冠心病與消極的精神狀態(tài)變化之間具有密切關(guān)系，許多冠心病患者會(huì)持續(xù)出現(xiàn)抑郁和焦慮癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和預(yù)后，常常導(dǎo)致惡性循環(huán)。其中，急性心肌梗死PCI術(shù)后特別是直接PCI術(shù)后合并焦慮、抑郁等情緒障礙尤為明顯，此種情緒障礙不僅會(huì)影響急性心肌梗死PCI術(shù)后生活質(zhì)量，更與心血管事件發(fā)生率及死亡率密切相關(guān)[4]。有研究表明，焦慮和抑郁會(huì)降低患者服藥依從性，且依從性較好的患者可降低心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

認(rèn)知行為療法（Cognitive behavioral therapy，CBT），在臨床中被稱為一種短程心理治療方法、，可使患者產(chǎn)生認(rèn)知、情感、態(tài)度、行為方面的改變，達(dá)到消減不良情緒、提高療效的目的，目前已被大多數(shù)心理學(xué)家用于多種急慢性疾病[6,7]。但認(rèn)知行為療法對急性心肌梗死患者直接PCI術(shù)后情緒及服藥依從性的影響如何，目前國內(nèi)外尚缺乏相關(guān)研究。本研究旨在評(píng)估認(rèn)知行為療法（CBT）對急性心肌梗死直接PCI術(shù)后患者負(fù)面情緒以及服藥依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月1日～2018年12月31日南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）急性心肌梗死行直接PCI術(shù)后的患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死均符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國心臟病學(xué)院（ACC）及美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；年齡18～75歲；無明顯的精神癥狀、精神病史及家族史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)前已有精神病或精神病史患者、癡呆、交流障礙、PCI術(shù)后患者合并嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥、嚴(yán)重心力衰竭（KillipⅣ級(jí)）、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、預(yù)期壽命＜1 年；近1個(gè)月有抗抑郁藥物服用史，存在認(rèn)知障礙、自殺傾向；病情嚴(yán)重不能配合調(diào)查；文盲。

精神心理科醫(yī)師在急性心肌梗死直接PCI術(shù)后3天經(jīng)焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）篩查選取200例輕中度焦慮、抑郁癥患者。

1.2 方法

1.2.1 分組

使用隨機(jī)數(shù)表將入選的2 0 0名患者隨機(jī)分為干預(yù)組（100例）和對照組（100例）。按照入院順序，為患者分配編號(hào)，從而決定分組：前100例（1～100）被分配為干預(yù)組，其余100例（101～200）被分配為對照組。觀察組接受了認(rèn)知行為療法治療，而對照組則僅定期接受健康宣教；治療時(shí)間為8周。治療終止標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者未配合研究（違反協(xié)議，失去隨訪等）；（2）依從性差；（3）死亡。直接PCI術(shù)后的常規(guī)治療包括雙重抗血小板治療和降脂治療。

1.2.2 評(píng)估

分別在治療前（直接PCI術(shù)后3天）、治療后（直接PCI術(shù)后8周）行抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分以及依從性量表（MMAS-8）評(píng)分，評(píng)估治療前后負(fù)面情緒以及服藥依從性的改善情況。

抑郁自評(píng)量表：共有20項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，采用0～4分5級(jí)評(píng)分法。計(jì)算方法為：抑郁指數(shù)=總分/80。0.50～0.59表明輕度抑郁，0.60～0.70表明中度抑郁，≥0.70表明重度抑郁。

焦慮自評(píng)量表：共有20項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，采用0～4分5級(jí)評(píng)分法。計(jì)算方法為：總分×1．23，分?jǐn)?shù)越高，表明焦慮程度越重。SAS得分＜50分表明無焦慮、50～59分表明輕度焦慮，60～69分表明中度焦慮，＞69分表明重度焦慮。

服藥依從性：采用Morisky自我報(bào)告式的依從性量表（MMAS-8）。MMAS-8共8項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，滿分為8分，分?jǐn)?shù)越低表明依從性越差。MMAS-8得分＜6分，表明依從性低；＜8分，表明依從性中等；8分表明為依從性高。

由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的的精神心理科醫(yī)生在安靜舒適的環(huán)境中陪同患者完成心理狀態(tài)測試。采用統(tǒng)一的指導(dǎo)進(jìn)行評(píng)估。

1.2.3 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法：具有心臟病學(xué)知識(shí)的臨床心理醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)知行為療法。首先，他們與病人一對一地交談，讓他們明白他們的一些看法是不合理的（比如認(rèn)為他可能在任何地方突然死亡，認(rèn)為他沒用，認(rèn)為他的疾病給家庭帶來負(fù)擔(dān)等），并記錄表格中非理性的感知和情緒的分?jǐn)?shù)（0表示沒有焦慮或抑郁，100表示嚴(yán)重的焦慮或抑郁）。隨后，心理學(xué)家制定糾正患者非理性認(rèn)知和情緒的方案，并進(jìn)行了CBT，使患者充分意識(shí)到自己的消極思維，提高其適應(yīng)能力的認(rèn)知方法，以取代錯(cuò)誤或扭曲的認(rèn)知。

具體步驟包括：（1）建立治療聯(lián)盟，即在患者和心理醫(yī)師之間建立一對一的、互動(dòng)的、可操作的、建設(shè)性的合作。（2）確定并確認(rèn)治療目標(biāo)。（3）結(jié)合心臟病學(xué)知識(shí)對PCI術(shù)后抑郁和焦慮患者進(jìn)行心理教育。（4）開發(fā)并實(shí)施CBT課程。（5）認(rèn)知重建（包括：理解和評(píng)分他們自己的情緒；理解他們情緒背后的想法；評(píng)估這些想法的合理性；確定是否有其他替代想法以及在這種情況下的情緒評(píng)分）。（6）制定計(jì)劃，用于日?；顒?dòng)和跟蹤反饋。（7）定期階段總結(jié)，通常要求患者在每次治療結(jié)束前給出自己的總結(jié)。每3個(gè)療程進(jìn)行一次階段總結(jié)。（8）治療結(jié)束總結(jié)。鼓勵(lì)這些家庭參加每1-2周舉行一次會(huì)議，每次持續(xù)1小時(shí)，共舉行6次會(huì)議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，焦慮抑郁程度與藥物依從性的相關(guān)性，用線性相關(guān)分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)組的抑郁嚴(yán)重程度：輕度抑郁的比例62%，中度抑郁 的比例38%；焦慮嚴(yán)重程度：輕度焦慮的比例 49%，中度焦慮的比例 51%。對照組抑郁嚴(yán)重程度：輕度抑郁的比例59%，中度抑郁的比例41%；焦慮嚴(yán)重程度：輕度焦慮的比例52%，中度焦慮的比例48%。對比兩組干預(yù)前的抑郁嚴(yán)重程度、抑郁得分、焦慮得分、服藥依從性得分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后抑郁得分、焦慮得分、服藥依從性得分較干預(yù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表1。

表1 干預(yù)前和干預(yù)后兩組抑郁、焦慮及服藥依從性得分的比較（±s，分）

表1 干預(yù)前和干預(yù)后兩組抑郁、焦慮及服藥依從性得分的比較（±s，分）

組別/例數(shù) 抑郁得分 焦慮得分 服藥依從性得分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組（100） 0.599±0.054 0.486±0.053 59.560±5.127 48.150±6.743 4.800±1.583 6.120±1.085對照組（100） 0.601±0.053 0.606±0.056 59.820±4.943 59.470±5.300 4.840±1.502 4.860±1.400 t 0.313 15.601 0.365 13.199 0.183 -7.114 p 0.754 ＜0.001 0.715 ＜0.001 0.855 ＜0.001

3 討 論

急性心肌梗死患者行PCI術(shù)僅是治療過程的一環(huán)，后期需要長期藥物以及心臟康復(fù)治療，患者的情緒狀態(tài)成為后續(xù)治療順利進(jìn)行的重要前提。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死直接 PCI術(shù)后出現(xiàn)焦慮和或抑郁的發(fā)病率高達(dá)42%[9]，KalaP等以及Kaptein KI等得到近似的結(jié)果[4,10]。焦慮、抑郁等情緒障礙作為冠心病病理生理進(jìn)展中的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是治療過程中不可忽視的[11]。一項(xiàng)關(guān)于心肌梗死后合并焦慮、抑郁的患者預(yù)后相關(guān)性的薈萃分析顯示，不良心臟結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加了36%，且焦慮、抑郁與接近一半的短期死亡率有關(guān)，可見焦慮、抑郁等情緒障礙的控制貫穿于冠心病預(yù)防、治療和康復(fù)全過程，同時(shí)會(huì)增加冠心病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，這更證明了需要干預(yù)的迫切性。

認(rèn)知行為治療通過改變自身對于世界的認(rèn)識(shí)方式從而改變個(gè)人的行為、態(tài)度和思維[6]。在認(rèn)知行為治療中，患者可以自由表達(dá)所存在的顧慮，心理醫(yī)師同患者共同探討負(fù)面情緒的產(chǎn)生根源，幫助患者識(shí)別非理性的想法，指導(dǎo)患者采用多種行為放松法疏導(dǎo)負(fù)面情緒。相比之下，對照組只對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，不能起到根本的治療作用。在此項(xiàng)認(rèn)知行為治療中加入心內(nèi)科醫(yī)師，借助圖片、視頻等直觀形式解釋疾病的發(fā)生發(fā)展、PCI手術(shù)的原理與用藥等，以及向患者普及預(yù)防冠心病復(fù)發(fā)、術(shù)后康復(fù)過程中健康生活方式的重要性，根據(jù)患者的病情制定合適的診療計(jì)劃。上述方法可有效改善患者的心理狀態(tài)，緩解抑郁、焦慮癥狀。這種方法得到了美國心臟協(xié)會(huì)指南的支持。

我們前期研究結(jié)果表明，急性心肌梗死直接 PCI 術(shù)后患者焦慮、抑郁的患病率高，且焦慮、抑郁程度和藥物依從性均呈負(fù)相關(guān)[7]。藥物治療作為逆轉(zhuǎn)或減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵手段，術(shù)后長期服用藥物成為必需；Swieczkowski等研究表明，急性心肌梗死患者PCI術(shù)后服藥依從性差[5]。在中國，有高達(dá)50%患者未遵囑服藥。當(dāng)然，不能排除經(jīng)濟(jì)條件、文化程度等造成的影響，但焦慮、抑郁等情緒障礙仍是造成患者依從性差的重要因素。本研究表明，對于急性心肌梗死直接PCI術(shù)后合并輕中度焦慮、抑郁患者，給予認(rèn)知行為治療治療后，依從性得分較治療前有明顯提高，而對照組干預(yù)前后依從性得分無明顯差異。在認(rèn)知行為治療過程中，可以改變患者的錯(cuò)誤的服藥理念，與其他疾病藥物一起服用等，逐漸形成正確的服藥理念，進(jìn)而改善其服藥依從性。

近年來，我國開展認(rèn)知行為療法在冠心病領(lǐng)域尚不足，且大部分對于冠心病患者的消極情緒僅能起到調(diào)節(jié)情緒的作用，不能從根本上解決問題，這樣不利于患者處理負(fù)性情緒，以及改變錯(cuò)誤的行為。認(rèn)知行為治療通過改變患者的認(rèn)知情況，使患者能夠調(diào)節(jié)自己的情緒，排解憂慮，正如研究結(jié)果所述：認(rèn)知行為療法能顯著緩解急性心肌梗死患者經(jīng)PCI術(shù)后的抑郁和焦慮。此外，認(rèn)知行為療法能顯著改善患者的服藥依從性。這提示我們醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識(shí)到認(rèn)知行為療法對于患者的預(yù)后價(jià)值，以及有必要推進(jìn)臨床應(yīng)用。

我們的研究存在一定缺陷：（1）單中心研究，樣本少，待擴(kuò)大樣本及聯(lián)合多中心研究提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性；（2）尚需持續(xù)隨訪確定干預(yù)的長期效果。