老年血液透析病人動靜脈內瘺血流量對心功能及炎癥反應的影響

劉家均 廖周誼

維持性血液透析是一個長期治療過程，能夠有效改善病人預后、緩解臨床癥狀，提高病人生命質量。良好的血管通路是實施血液透析治療的必要條件[1]。動靜脈內瘺因其具有血流量充足、手術操作方便、并發癥少、通暢率高等優點，成為血液透析病人最佳的血管通路選擇[2]。動靜脈內瘺是將手腕部位的動脈與其鄰近的靜脈進行縫合，在吻合后使動脈中的血液能夠向靜脈流動，進而建立一個動靜脈內瘺，為病人在血液透析治療過程中提供充足的血液[3]。動靜脈內瘺血流量(arteriovenous fistula blood，AVFB)的大小是影響病人是否充分透析的關鍵因素。AVFB過低極易造成早期栓塞，影響內瘺效果；AVFB過高則會使病人心臟負擔增加，對心功能造成損傷，導致病人發生心力衰竭[4-5]。此外，有研究顯示，炎癥因子水平與心血管疾病的發病密切相關，而AVFB可能會通過影響炎癥因子水平來引發心血管疾病。因此，選擇合適的AVFB對改善血液透析病人的預后至關重要。本研究探討了老年血液透析病人AVFB對心功能及炎癥反應的影響，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年3月我院利用動靜脈內瘺進行血液透析治療的老年病人124例為研究對象。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)接受維持性血液透析治療的慢性腎衰竭病人；(3)自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)伴嚴重心腦血管疾病者；(2)伴惡性腫瘤者；(3)治療依從性差者；(4)伴免疫系統疾病及傳染性疾病者。根據病人動靜脈內瘺吻合術后1個月AVFB的流量大小，將124例病人分為高流量組(>600 mL/min，n=38)、中流量組(400～600 mL/min，n=45)和低流量組(<400 mL/min，n=41)。高流量組男23例，女15例；年齡60～72歲，平均(66.38±5.69)歲；透析前BMI為21.32±1.35，透析后BMI為19.87±1.27；高血壓腎病8例，慢性腎炎15例，梗阻性腎病10例，多囊腎5例。中流量組男28例，女17例；年齡61～74歲，平均(67.98±6.31)歲；透析前BMI為21.73±1.29，透析后BMI為19.42±1.16；高血壓腎病12例，慢性腎炎17例，梗阻性腎病11例，多囊腎5例。低流量組男26例，女15例；年齡60～73歲，平均(65.01±6.82)歲：透析前BMI為20.86±1.47，透析后BMI為18.96±1.33；高血壓腎病10例，慢性腎炎16例，梗阻性腎病12例，多囊腎3例。3組病人年齡、性別、原發病、透析前后BMI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 所有病人均在前臂動靜脈端進行自身動靜脈內瘺吻合術，術后1個月應用彩色多普勒超聲儀檢測AVFB，并接受1年維持性血液透析治療。血液透析時間維持在3個月以上，每周進行2～3次血液透析，4 h/次，透析過程中應用肝素進行常規抗凝，使病人的Hb水平維持在100～120 g/L，對于存在貧血的病人行促RBC生成素治療或輸血糾正。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能：于透析前(動靜脈內瘺吻合術后1個月)及透析后(末次透析后24 h)應用彩色多普勒超聲顯像儀檢測3組病人的心功能指標，包括射血分數(ejection fraction，EF)、心排出量(cardiac output，CO)、心臟指數(cardiac index，CI)、左室收縮末直徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室舒張末直徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室短軸縮短分數(left ventricular fractional shortening，LVFS)。

1.3.2 炎癥反應指標：于透析前后清晨抽取病人空腹靜脈血5 mL，應用離心機(美國Beckman公司)3000 r/min離心10 min，收集離心管上層血清，置于-70 ℃冰箱中保存待檢。應用ELISA法檢測血清中IL-6、TNF-α、CRP水平，試劑盒由北京北方免疫試劑研究所提供。

1.3.3 血液動力學指標：透析前后應用超聲稀釋法檢測心輸出量、心臟搏出量、中心血容量、外周血管阻力。

1.3.4 不良事件：統計3組病人1年內的心血管高危事件發生率(主要是指致死性心血管事件)及內瘺失功能發生率。

2 結果

2.1 心功能指標比較 透析前，3組心功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。透析后，高流量組與中流量組的EF、CO、CI、LVESD、LVEDD值均較治療前升高(P<0.05)，低流量組上述各指標無明顯變化(P>0.05)，且高流量組上述各指標均明顯高于中、低流量組(P<0.05)。3組的LVFS值治療前后差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組病人治療前后心功能指標比較

2.2 炎癥反應指標比較 透析前，3組炎癥反應指標水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。透析后，高流量組與中流量組的IL-6、TNF-α、CRP水平均較透析前升高(P<0.05)，低流量組上述各指標無明顯變化(P>0.05)，且高流量組的IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯高于中流量組與低流量組(P<0.05)。見表2。

表2 3組病人透析前后炎癥反應指標比較

2.3 血液動力學指標比較 透析前，3組血液動力學指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。透析后，高流量組與中流量組的心輸出量、心臟搏出量、中心血容量均較透析前明顯升高(P<0.05)，外周血管阻力較透析前明顯降低(P<0.05)；低流量組上述各指標無明顯變化(P>0.05)；且高流量組的心輸出量、心臟搏出量、中心血容量均明顯高于中流量組與低流量組(P<0.05)，外周血管阻力低于中、低流量組(P<0.05)。見表3。

表3 3組病人透析前后血液動力學指標比較

2.4 不良事件發生率比較 高流量組病人高危事件發生率顯著高于中、低流量組(P<0.05)，低流量組病人內瘺失功能發生率明顯高于高、中流量組(P<0.05)，見表4。

表4 3組不良事件發生率比較(n，%)

3 討論

維持性血液透析是治療老年終末期腎病病人的首選方法，血管通路的選擇是老年維持性血液透析病人長期生存的關鍵條件之一，動靜脈內瘺是老年血液透析病人的首選血管通道。動靜脈內瘺使透析的充分性提高，但是其在維持充分透析過程中可能會增加心臟輸出量、誘發心功能不全等，甚至危及病人生命[6]。同時，AVFB的選擇也至關重要，AVFB過高可使CO增加，導致病人發生心力衰竭；而當AVFB過低時，則可使血流速度降低，極易引發血栓，對血管通路的通暢性產生影響[7-8]。因此，探討不同AVFB對老年血液透析病人心功能及炎癥反應的影響，對改善病人預后至關重要。

EF、CO、CI、LVESD、LVEDD、LVFS均是反映機體心功能的有效指標，其值變化越大，說明對心功能的影響越嚴重。本研究結果顯示，透析后，病人的EF、CO、CI、LVESD、LVEDD值隨AVFB的增加而增大。說明隨著AVFB的增加，其對老年維持性血液透析病人的心功能影響增大。當AVFB升高時，病人心臟前負荷隨之增加，進而拉長心肌纖維的代償性，使胸腔擴大，對心臟功能造成影響[9-11]。IL-6、TNF-α、CRP均是炎癥反應指標，其中IL-6是一種淋巴因子，可由多種細胞產生；TNF-α能夠啟動炎癥反應；CRP是一種急性蛋白，當機體發生炎癥反應時水平會迅速升高。本研究結果顯示，透析后，病人的IL-6、TNF-α、CRP水平隨AVFB的增加而升高。說明隨著AVFB的增加，老年維持性血液透析病人的炎癥反應加劇。分析其原因：AVFB過高會使血管壁的黏性力加大，進而損傷血管內皮細胞，導致血管壁出現炎性反應狀態；同時AVFB過高，還會使局部組織缺氧，在缺氧狀態下，缺氧誘導因子-1水平會急劇上升，對炎癥反應起到促進作用，使炎癥因子水平升高[12-13]。血流動力學是反映機體血液循環的流動參數。本研究結果顯示，透析后，病人的心輸出量、心臟搏出量、中心血容量隨著AVFB的增加而增大，外周血管阻力隨著AVFB的增加而降低，提示AVFB水平會對機體的血液動力學產生影響。在創建動靜脈內瘺后，腎素活性會降低，心房BNP水平會明顯升高，這兩種指標均是血管活性物質[14]，而活性物質的改變會對血流動力學造成影響，隨著AVFB的增加，影響增大。另外，高流量組病人的高危事件發生率顯著高于中、低流量組，低流量組病人的內瘺失功能發生率明顯高于高、中流量組。說明AVFB過高會增加發生高危事件的風險，過低則會增加發生內瘺失功能的風險。

綜上所述，老年維持性血液透析病人在建立動靜脈內瘺時，AVFB過高會對心功能造成影響，且加重炎癥反應，使高危事件發生率升高；AVFB過低會使內瘺失功能發生率升高；當AVFB控制在400～600 mL/min時，效果最佳。