早期子宮內膜癌和子宮內膜非典型增生患者保守治療后的IVF-ET治療結局

肖亞玲，孫正怡，王雪，甄璟然，郁琦，鄧成艷，周遠征，王含必

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦科內分泌與生殖中心，北京 100730)

子宮內膜癌(endometrial cancer，EC)是女性常見的惡性腫瘤之一，其發生與體重、胰島素抵抗等代謝因素有重要的相關性[1-2]，在中國部分發達城市，EC已經超過子宮頸癌成為危及婦女健康的生殖系統惡性腫瘤首位[3]，且其發病率呈年輕化趨勢，約有3%～5%的患者年齡在40歲以下[4]。隨著診療技術的不斷提高和女性生育年齡的推后，越來越多的罹患EC的女性尚未生育，或在確診后仍然有迫切的生育要求。因此，如何幫助這一部分患者實現生育愿望，是婦科腫瘤和生殖醫生面臨的一項挑戰。本研究總結了早期EC及子宮內膜非典型增生(atypical endometrial hyperplasia，AEH)患者采用保留生育功能治療后進行體外受精-胚胎移植治療的臨床結局和胚胎體外培養情況，為今后該疾病患者的助孕治療提供參考。

資料和方法

一、研究對象

研究組選取了要求保留生育功能的高分化早期EC和AEH患者，經過保守治療完全緩解后且滿足輔助生殖治療適應證，于2017年10月至2020年4月期間轉診至北京協和醫院婦科內分泌與生殖中心進行輔助生殖治療的患者的臨床資料。

納入標準：組織病理學診斷為高分化早期EC和AEH患者，要求保留生育功能，經保守治療后，子宮內膜病理檢查提示子宮內膜完全退縮，間質蛻膜樣變，未見任何子宮內膜增生或癌，達到完全緩解的標準；有明確的IVF/ICSI指征。進入周期前患者均已放置左炔諾孕酮宮內節育系統(曼月樂)。

對照組為與研究組患者同時期進入生殖中心治療、子宮內膜正常的不孕患者，按年齡、BMI、不孕原因、促排卵方案等與研究組中患者進行個體匹配，匹配比例為1∶2。

二、研究方法

1.促排卵及胚胎培養/凍存：采用激動劑降調方案或拮抗劑方案進行卵巢刺激，3個及3個以上卵泡直徑達到18 mm時用HCG扳機，扳機后38 h通過陰道B超引導下進行穿刺取卵，根據患者情況進行常規IVF或ICSI授精操作。取卵24 h后判斷受精情況，若出現2個原核(2PN)判斷為正常受精。第3天根據Peter卵裂期評分系統評估卵裂期質量[5]，其中8I、8II、6I和6II為優質胚胎。研究組因使用左炔諾孕酮宮內節育系統(曼月樂)取消新鮮胚胎移植，冷凍卵裂期胚胎，或繼續培養至囊胚，采用Gardner評分法進行囊胚評分并冷凍；對照組根據患者自身情況新鮮胚胎移植或進行囊胚培養。

2.凍融胚胎移植(FET)：研究組患者擇機取出曼月樂環啟動FET周期。采用人工周期準備內膜，月經第2～4天B超檢查，口服戊酸雌二醇(補佳樂，先靈，德國)，當內膜厚度≥8 mm時肌注黃體酮(20 mg/支，浙江仙琚制藥)轉化內膜，肌注黃體酮后第6天進行胚胎復蘇移植，移植后肌注黃體酮進行黃體支持。(1)囊胚FET：實驗室復蘇操作在移植當天進行，3個濃度梯度的復蘇液分別為：基礎培養液中添加0.33 mol/L的蔗糖；基礎培養液中添加0.2 mol/L的蔗糖；基礎培養液。胚胎在這3個液體中依次停留2 min、3 min和5 min，并用激光在遠離細胞團的透明帶上切割約1/4進行輔助孵化，之后轉移至囊胚培養液中放入三氣培養箱中培養2 h后移植。(2)卵裂期胚胎FET：實驗室復蘇操作在移植前一天進行，5個濃度梯度的復蘇液分別為：基礎培養液中添加1 mol/L的蔗糖；基礎培養液中添加0.67 mol/L的蔗糖；基礎培養液中添加0.33 mol/L的蔗糖；基礎培養液中添加0.2 mol/L的蔗糖；基礎培養液。胚胎在這5個液體中依次停留1 min、1 min、2 min、3 min和5 min，并用中等能量激光在透明帶外側切割約1/4進行輔助孵化，之后轉移至囊胚培養液中放入三氣培養箱中培養16 h后移植。移植后25～30 d超聲檢查見胎囊并有胎心搏動者為臨床妊娠，定期電話隨訪獲得臨床妊娠者的活產情況。

3.觀察指標：受精率=受精數/MII卵母細胞數×100%；卵裂率=卵裂數/受精數×100%；優質胚胎率=優質胚胎數/卵裂數×100%；囊胚形成率=囊胚數/D3剩余胚胎培養數×100%；每移植周期妊娠率=臨床妊娠數/移植周期數×100%；累積妊娠率=臨床妊娠例數/病例數×100%。

三、統計分析

結 果

一、基本資料比較

早期EC及AEH患者為研究組，納入34位患者，共57個周期，平均年齡34.8歲，年齡范圍為26.5～41.5歲，平均BMI為25.4 kg/m2，范圍為18.8～30.5 kg/m2。不孕原因包括PCOS(7周期)、排卵異常(37周期)、輸卵管不通(5周期)、男方因素(8周期)。對照組為同期IVF助孕的子宮內膜正常的不孕患者，共納入114個周期。兩組患者間除了基礎睪酮(T)水平的差異有統計學意義(P<0.001)外，其他基本資料均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組基本資料比較(-±s)

二、卵巢刺激情況比較

兩組的Gn天數和HCG日FSH水平無統計學差異(P>0.05)。與對照組相比，研究組的Gn起始劑量和Gn總用量較多，HCG日內膜厚度較薄，HCG日性激素水平中E2、孕酮(P)、T、LH也較低，差異均有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組促排卵情況比較(-±s)

三、獲卵及胚胎培養情況比較

兩組的獲卵數、MII卵數、受精率、卵裂率和優質胚胎率均無統計學差異(P>0.05)，研究組囊胚形成率顯著高于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 獲卵及胚胎培養情況比較[(-±s)，%]

四、妊娠結局

研究組的34位患者中除2位無可用胚胎外，其他32位患者均有可以使用的胚胎。其中13位因時間和其他臨床原因尚未進行胚胎移植。

19位進行過復蘇胚胎移植，共27個FET周期。12位獲得妊娠，其中2位獲得活產、5位宮內孕過程中、5位早期流產；每移植周期的妊娠率為44.4%(12/27)，累積妊娠率為63.2%(12/19)；其中4位還有剩余胚胎可以再次移植。移植未妊娠的7位患者均還有剩余胚胎可以供再次移植。

對照組患者如無特殊情況優先選擇D3卵裂期胚胎新鮮移植，114個周期中有75個進行了移植，33例獲得臨床妊娠，每移植周期妊娠率為44.0%。

討 論

EC和AEH的標準治療為開腹探查，切除子宮和雙側附件，高危者同時切除腹膜后淋巴結。但隨著現代女性生殖年齡的后延和惡性腫瘤的年輕化，許多年輕EC患者尚未生育，渴望保留生育功能[6]。這些患者的病變多為淺表，具有分化好、分期早、預后好的特點，大劑量高效孕激素連續使用是這些患者保留生育功能的經典治療方案[7-9]，常用的口服孕激素類治療藥物有醋酸甲地孕酮(megestrol acetate，MA)和醋酸甲羥孕酮(medroxyprogesterone acetate，MPA)[10-11]。但是口服孕激素有潛在副作用，包括血栓形成、情緒改變、頭痛、體重增加以及乳房疼痛等[12]。

近年來，左炔諾孕酮宮內緩釋系統(Levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)也被推薦為早期EC和AEH患者保留生育功能的一線治療方案[13]。LNG-IUS是一種T型裝置，含有左炔諾孕酮52 mg，每天釋放20 μg進入宮腔，可維持5年有效。與傳統的口服孕激素比較，使用LNG-IUS的患者可以在血清LNG濃度低的同時保持子宮內膜及鄰近組織中LNG的局部高濃度，作用于子宮內膜腺體，抑制雌激素受體[14]，并抑制子宮內膜細胞有絲分裂，促進其凋亡[15-16]，抑制子宮內膜生長，使子宮內膜變薄、蛻膜化，處于非活動狀態，從而達到治療效果[17]，其單用以及與口服激素聯用治療EC的完全緩解率可達64%～88%[18-21]。而且LNG-IUS對下丘腦-垂體軸無明顯影響，不會影響FSH和LH的分泌[22-23]。

EC患者多伴有排卵功能障礙[8]、肥胖、激素水平異常等問題[4]，本文中研究組的不孕原因中排卵異常占64.9%(37/57)，也驗證了這一結論。對于這部分治療前就有不孕癥史的患者，大劑量孕激素治療能使子宮內膜病變逆轉，但并未解決不孕的原因，完全緩解后自然妊娠率也不高[24]，在其完全緩解后應積極治療不孕癥狀，根據不孕病因選擇合適的助孕方式，幫助其盡快受孕?？梢圆扇〉姆绞桨ù倥怕选⑷斯な诰?、IVF-ET、ICSI等。如既往無不孕癥病史，觀察自然周期月經恢復情況，測量基礎體溫了解排卵情況，排卵期同房爭取妊娠；如發現無排卵或有排卵但12個月未自然妊娠，則可進入上述不孕癥治療流程[8]。目前，對于早期EC和AEH患者孕激素保守治療后輔助生殖治療結局的大數據研究較少，多數以病例報告的形式出現。近年的綜述和病例數有限的研究結果顯示，內膜癌患者緩解后通過IVF-ET能獲得41.9%～78.4%的妊娠率和27.3%～39.4%的活產率[25-29]，說明IVF-ET在既往不孕癥、孕激素保守治療成功的EC患者中顯示出了可靠的療效。本研究中每移植周期妊娠率為44.4%，累積妊娠率為63.2%，與以往文獻報道數據類似。

本研究中的研究組基礎睪酮水平(T)低于對照組(1.16 nmol/L vs. 1.71 nmol/L，P<0.05)，因為曼月樂具有抑制卵巢對促性腺激素的反應，會降低睪酮的生成[30]。研究組Gn起始劑量和總用量顯著高于對照組(分別為271.2 U vs. 247.0 U，P<0.05；3 534.4 U vs. 3 104.9 U，P<0.05)，可能是醫生對于早期EC和AEH患者有意識地增加Gn劑量，期望獲得更多的成熟卵母細胞，但是實際上研究組的獲卵數并不比對照組多，說明早期EC和AEH患者的卵泡對外源性Gn的反應不像正常情況下那么敏感，卵巢儲備功能受到一定的影響。

研究組和對照組的獲卵數、MII數、受精率、卵裂率和優質胚胎率均無顯著差異，說明EC和LNG-IUS并沒有影響卵子質量和胚胎的后續發育。研究組的囊胚形成率顯著高于對照組(47.41% vs. 40.75%，P<0.05)，是由于研究組未行D3卵裂胚新鮮移植，優質的D3胚胎進行了囊胚培養而囊胚形成率高，而對照組如無特殊情況，最優質的D3胚胎進行了新鮮移植，所以進行囊胚培養的胚胎的基礎情況與研究組不同，從而導致囊胚形成率的差異。

本研究因時間限制，部分患者還未進行胚胎移植或移植后未到分娩日期，所以無法收集這部分患者后續的妊娠結果。就目前收集到的隨訪數據來看，研究組34位患者中有19位進行了移植，每移植周期妊娠率為44.4%，累積妊娠率為63.2%；而對照組共75個周期進行了D3卵裂期新鮮移植，有33例獲得了妊娠，臨床妊娠率為44.0%。但是研究組為凍融胚胎移植，兩組妊娠率不能直接進行比較。但是據以往文獻和經驗顯示，相同基礎情況下凍融胚胎移植的妊娠率往往要高于新鮮移植的妊娠率，本研究中兩組相似的妊娠率說明早期EC和AEH患者經IVF-ET治療后雖然能獲得可靠的結局，但是可能與正常對照的妊娠率有一定差異。不過更準確的結論還需要擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步對妊娠結局進行詳細的研究。

保留生育療法并不是子宮內膜癌治療的標準方法，雖然目前資料顯示使用ART并不會增加保守治療后內膜癌復發的風險[31-32]，但是文獻顯示育齡期早期EC和AEH患者經保留生育功能治療達到完全緩解后，如未采取有效預防措施，其復發率高達20%～50%[33-34]，美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)臨床實踐指南也建議，有生育需求的婦女在完成妊娠后盡快手術切除子宮[13]。

綜上所述，子宮內膜病變保守治療后體外受精過程與其他患者類似，早期EC和AEH患者保守治療后體外受精-胚胎移植可以提供可靠的生育結局，對于存在不孕病史的患者應盡快選擇合適的ART方式幫助其受孕。