861例卵巢高反應患者全胚冷凍后首次FET時間探討

吳靜，李博，黃劍磊

(空軍軍醫大學唐都醫院婦產科生殖醫學中心，西安 710038)

在控制性卵巢刺激(COS)過程中，卵巢對常規劑量的外源性促性腺激素的過度反應稱為卵巢高反應，在輔助生殖技術(ART)周期中發生率為3%～8%，通常表現為大量卵泡的募集、發育，體內雌激素水平快速升高，導致全身應激狀態的變化[1]，特別是顯著增加卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的風險，嚴重者危及生命。同時高水平雌孕激素因影響子宮內膜容受性而影響體外受精-胚胎移植(IVF-ET)新鮮周期的妊娠結局[2]。隨著玻璃化冷凍技術的發展與成熟，為避免OHSS發生同時改良妊娠結局，全胚冷凍行凍融胚胎移植(FET)成為卵巢高反應患者既安全又有效的措施之一。然而高反應患者遠超生理水平的雌激素對子宮內膜容受性的影響何時能恢復？且此類患者獲卵數多，取卵術后卵巢內含多個血體、體積大，因此，何時行FET既安全又能獲得更優的妊娠結局成為臨床上經常面臨的問題。查閱國內外文獻，相關報道較少，且多數研究對象為卵巢正常反應人群，而針對高反應患者的研究更加缺乏。本文通過對全胚冷凍后不同月經周期行首次FET的861例高反應患者進行回顧性分析，旨在探討卵巢高反應患者獲益最大的首次FET時間，為臨床醫生提供參考。

資料與方法

一、研究對象與分組

選取2016年1月1日至2018年12月31日在空軍軍醫大學唐都醫院生殖醫學中心進行IVF-ET治療的不孕患者為研究對象。納入標準：(1)年齡<35歲；(2)卵巢高反應(促排卵中發育卵泡數>20個，E2峰值>14 640 pmol/L和/或獲卵數>15個)[3]并全胚冷凍；(3)已完成首次FET；(4)子宮內膜準備方案為自然周期(NC)、誘發排卵周期(OI)或者激素替代周期(HRT)。排除標準：(1)BMI≥28 kg/m2；(2)輸卵管積水；(3)子宮腺肌病、子宮畸形、宮腔粘連；(4)甲狀腺或腎上腺功能異常；(5)自身免疫性疾病。

最終本次研究納入861個周期(861例患者)，根據取卵術后首次行FET的時間分為3組：A組為取卵術后第1次月經周期行FET(n=140)；B組為取卵術后第2次月經周期行FET(n=415)；C組為取卵術后≥第3次月經周期行FET(n=306)。

二、研究方法

1.控制性促排卵方案、取卵及胚胎冷凍：促排方案選取激動劑長方案或拮抗劑方案。激動劑長方案研究對象使用GnRH-a于黃體中期降調節，達到降調標準后根據年齡、BMI、基礎性激素水平及竇卵泡數決定注射用重組人促卵泡素(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)啟動劑量，促排過程中根據卵巢反應進行Gn劑量調整。拮抗劑方案從月經第2～4天始給予Gn啟動促排卵，促排卵第5～6天開始添加注射用醋酸西曲瑞克(思則凱，默克雪蘭諾，法國)。當有2個卵泡直徑達18 mm或3個卵泡直徑達到17 mm時，當晚扳機，35～37 h后在陰道B超引導下穿刺取卵，根據男方取卵日精液情況決定受精方式，胚胎均進行快速玻璃化冷凍方法進行冷凍保存。

2.胚胎評分：根據文獻標準[4]，卵裂期胚胎質量評分：Ⅰ級：卵裂球大小均勻，形態規則，透明帶完整；胞質均勻清晰，無顆粒現象；碎片0%～5%。Ⅱ級：卵裂球大小略不均勻，形態略不規則，胞質內可見顆粒現象；碎片6%～20%。Ⅲ級：卵裂球大小明顯不均勻，可有明顯的形態不規則；胞質內顆粒現象明顯；碎片21%～50%。Ⅳ級：卵裂球大小嚴重不均勻，胞質可有嚴重顆粒現象；碎片>50%。D3的Ⅰ級和Ⅱ級7～9細胞視為優質胚胎。采用Gardner等[5]方法認為評分≥3BB的囊胚為優質囊胚。

3.FET內膜準備方案及黃體支持：①自然周期(NC)：適用于月經周期正常、有規律排卵者。從月經第10～12天開始B超監測卵泡大小及子宮內膜情況。根據LH峰出現時間及排卵后孕酮水平確定移植時間，排卵后給予口服黃體酮膠囊(益瑪欣，浙江仙琚)100 mg，2次/日，直到移植日后15 d，移植D3卵裂期胚胎或移植D5囊胚。②誘發排卵周期(OI)：適用于月經周期不規律，排卵障礙者，月經第5天始給予注射用尿促性素(樂寶得，珠海麗珠)50～75 U/d，連用5～7 d后測卵泡大小、內膜情況及激素水平，若卵泡小內膜仍較薄，繼續給藥3～5 d。若卵泡直徑≥18 mm時仍未出現LH峰，則肌肉注射絨促性素(HCG，珠海麗珠)5 000～10 000 U。LH峰后24 h或HCG日后36 h給予口服黃體酮膠囊100 mg，2次/d，直到移植日后15 d，移植同上。③激素替代周期(HRT)：適用于月經周期不規律、子宮內膜較薄者。月經周期第3天開始口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜爾，德國)2 mg，1次/d，連續3 d后改為 2次/d，連續3 d，最后3次/d，連續3 d，共9 d。若子宮內膜厚度<7 mm，則繼續口服戊酸雌二醇2 mg，3次/d，3～6 d；內膜厚度≥7 mm時，給予黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾酮，默克雪蘭諾，瑞士)每日一枚，聯合肌肉注射黃體酮注射液(浙江仙琚)20 mg，1次/d，轉化內膜。內膜轉化的第4天移植卵裂期胚胎，第6天移植囊胚。

4.妊娠判斷：移植術后第13～15天查血β-HCG，β-HCG>10.0 U/L為HCG陽性。HCG陽性者在移植術后28～30 d首次經陰道B超了解宮內是否可見孕囊，有孕囊者診斷為臨床妊娠，同時核實孕囊數目。

5.觀察指標：主要觀察指標為臨床妊娠率、自然流產率及活產率，次要觀察指標為胚胎種植率、卵巢徑線均值、盆腔積液陽性患者占比、卵巢內含血體患者占比及早孕期并發癥。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；胚胎種植率=孕囊數/總移植胚胎數×100%；活產率=活產分娩數/移植周期數×100%；自然流產率=自然流產周期數/臨床妊娠周期數×100%；卵巢徑線均值=(長徑線+橫徑線)/2。

三、統計學方法

結 果

一、患者一般情況比較

統計結果顯示，3組患者的年齡、不孕年限、BMI、不孕類型、AMH水平及每組多囊卵巢綜合征(PCOS)患者占比等比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 三組患者一般情況比較[(-±s)，n(%)]

二、患者促排卵及胚胎培養情況比較

3組患者的促排方案、HCG日E2水平、受精方式、獲卵數、受精率、可用胚胎數及優質胚胎數等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 三組患者促排卵及胚胎培養數據比較[(-±s)，n(%)]

三、患者FET周期臨床數據比較

患者雙側卵巢大小表現為A組>B組>C組，兩兩比較差異有統計學意義(P<0.05)；卵巢內含血體患者占比及婦科超聲提示盆腔液體陽性患者占比隨行FET時間的延后而逐漸顯著下降(P<0.05)。A組子宮內膜準備方案中NC及OI方案占比均顯著低于B、C兩組(P<0.05)，HRT方案占比顯著高于B、C兩組(P<0.05)，而三種方案的占比在B組與C組間無顯著性差異(P>0.05)。3組患者間移植日子宮內膜厚度及移植胚胎數均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 三組患者FET周期臨床數據比較[(-±s)，n(%)]

四、患者FET周期妊娠結局比較

統計結果顯示，3組患者間臨床妊娠率、胚胎種植率、自然流產率及活產率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。并發癥方面，A組出現卵巢不全扭轉3例，其中2例經手法復位后好轉，1例患者下腹痛急診入院后行經陰道超聲引導下卵巢囊腫穿刺抽吸術后好轉，3例患者卵巢平均徑線均>80 mm，內含多個血體與囊腫(非贅生性)；B組及C組中均未統計到類似病例。

表4 三組患者FET周期妊娠結局比較(%)

討 論

卵巢高反應的診斷標準通常用獲卵數和/或HCG日E2水平來界定，但具體cut-off值尚無定論。外文文獻[6-7]中定義高反應為：獲卵數>13～18個和/或E2水平>11 010～18 300 pmol/L。我國2018年中華醫學會專家共識[3]中的診斷標準：在促排卵中發育卵泡數>20個、E2峰值>14 640 pmol/L和/或獲卵數>15個。可見無論國內外，卵巢高反應人群均為高雌激素水平及高獲卵數。促排卵過程中，中、重度OHSS平均發生率為3%～6%，而在卵巢高反應人群中發生率可高達14%～16%[8]。如何預防和降低中、重度OHSS發生率成為高反應人群面臨的嚴峻問題之一。

隨著胚胎玻璃化冷凍技術的發展與成熟，FET成為IVF/ICSI-ET過程中不可或缺的重要技術。研究表明，FET周期復蘇后的胚胎質量及種植潛能與新鮮胚胎移植周期幾乎無差別[9]，而種植率、臨床妊娠率及繼續妊娠率相較于新鮮移植周期更優[10]。2016年Chen等[11]研究證實，作為卵巢高反應高危人群之一的PCOS患者，FET周期較新鮮周期移植能獲得更高的活產率和更低的流產率，同時避免了OHSS的威脅，認為PCOS人群采用全胚冷凍+FET策略獲益更多。究其原因，促排卵過程中特別是卵巢高反應患者過多卵泡的發育及募集導致血中遠超生理水平的雌激素及異常的雌孕激素比例，影響子宮內膜上生物活性因子的表達，使內膜提前向分泌期轉化，內膜胚胎發育不同步[12]，同時促排卵增加內膜的自然殺傷細胞，打破子宮母胎界面的免疫平衡[13]，從而降低新鮮胚胎移植的妊娠結局。而FET周期更接近生理水平的激素濃度，能在避免OHSS的同時顯著降低這種負面影響。

然而取卵術后子宮內膜容受性的恢復時間是怎樣？若短時間內移植，未恢復的卵巢是否會影響妊娠結局并出現并發癥？2017年的一項回顧性分析[14]顯示：新鮮周期移植失敗后，首次FET時間延遲組的胚胎種植率、臨床妊娠率及活產率顯著優于非延遲組，認為高雌、孕激素水平對子宮內膜容受性的不利影響具有持續性，取卵術后需推遲一個月經周期(即≥第2個月經周期)再行FET更佳。但很多研究結果[15-17]顯示，無論新鮮周期是否移植，無論促排卵方案是長方案或是拮抗劑方案，FET延遲組與非延遲組妊娠結局均無統計學差異，認為月經來潮一次子宮內膜容受性即可恢復。但上述研究均未將患者分類分析，對于卵巢高反應患者，HCG日更高的雌激素水平，是否對子宮內膜容受性的不利影響更大、作用時間更持久，都缺乏相應的研究報道。本文研究結果顯示：卵巢高反應患者取卵術后第1、2或≥3個月經周期移植，其臨床妊娠率、胚胎種植率、自然流產率及活產率結局均無顯著性差異(P<0.05)，即HCG日雌激素水平高低并不影響月經來潮后子宮內膜容受性的恢復，與2019年張春曉等[18]的研究結果一致。

與其他研究不同的是，本研究的觀察指標中納入了卵巢大小、盆腔積液陽性患者占比、卵巢內含血體患者占比以及早孕期并發癥的情況，結果顯示，隨著時間推移，卵巢逐漸縮小，盆腔積液逐漸減少及卵巢內含血體比例逐漸降低，有顯著性差異(P<0.05)。本研究統計的3例妊娠期出現并發癥患者均發生在卵巢體積較大的取卵術后第1個月經周期組。卵巢扭轉是婦科臨床少見的急腹癥之一，正常卵巢發生扭轉者較少見。近年來隨著ART的發展，促排卵藥物刺激卵巢，多個卵泡同時發育，卵巢體積增大，取卵術后濾泡樣囊腫變成黃體囊腫，卵巢囊實性改變，密度不均，一旦體位突然改變、腸蠕動、膀胱體積變化或妊娠增大的子宮牽拉均可能導致卵巢扭轉發生，發病率升高5倍，增加至0.1%。卵巢扭轉一旦發生，若不及時處理，不僅可能導致胎兒喪失，更易影響婦女的生育功能，甚至危及生命。因此，卵巢扭轉雖少見，卻是IVF-ET的危重并發癥之一，常發生于妊娠12周內且多數為新鮮周期移植后妊娠者，鮮有報道冷凍周期移植者發生卵巢扭轉。部分全胚冷凍患者因為焦急的心態及經濟壓力，堅持要求取卵術后盡快行FET，而對于卵巢高反應患者，獲卵數多，卵巢大，取卵術后第1個月經周期卵巢遠未恢復正常大小，本研究統計顯示此時的卵巢徑線均值60.05 mm，此時移植，卵巢內存在數個血體，重量進一步增加，且妊娠后HCG持續刺激及盆腔結構改變，相較于正常大小卵巢更易發生扭轉。取卵術后第2個及第3個月經周期以上組的卵巢徑線均值分別為46.21 mm和33.55 mm，均未統計到相關并發癥。因此，卵巢高反應患者，取卵術后恢復1月，即取卵術后第2個月經周期及以后行FET更安全。

根據既往臨床經驗，一般取卵術后第1個月經周期，由于卵巢尚未恢復，內含多個血體，血清基礎FSH及LH水平偏低，多數患者無法正常排卵或卵泡發育周期延長。因此，本研究中取卵術后第1個月經周期組子宮內膜準備方案中HRT比例更高，NC及OI方案占比顯著低于另外兩組(P<0.05)。2017年Cochrane數據庫中的Meta分析[19]提示，尚無足夠證據證明哪種內膜準備方案對種植率、臨床妊娠率、繼續妊娠率及活產率的影響更優，因此本研究在設計時未考慮子宮內膜準備方案對妊娠結局的影響。

近年來，關于母胎遠期安全性的研究越來越多。目前多數研究認為相較于新鮮周期移植及自然妊娠，FET能顯著降低前置胎盤、胎盤早剝、早產兒、低體重兒等風險，而妊娠期高血壓、產后出血、過期產及巨大兒等風險增加[20-23]。關于FET方案與產科并發癥相關性的細化分析有了最新的研究發現：2019年Ginstr?m Ernstad等[24]研究認為，HRT方案行子宮內膜準備患者妊娠期及圍產期并發癥風險高于NC或OI方案，可能與HRT方案中未產生黃體有關。卵母細胞排出后，卵泡逐漸發展為黃體，卵泡內的顆粒細胞和泡膜細胞發展為黃體細胞。黃體不僅產生雌孕激素，而且產生松弛素、血管內皮生長因子(VEGF)及雌激素的血管生成代謝物等參與胎盤形成及母胎界面血管重塑的血管活性因子，這些活性因子還參與母體心血管系統對妊娠的適應與調節[25-26]。因此理論上，若黃體缺失，上述活性因子缺乏則子癇前期、子癇及胎兒發育異常等胎源性疾病的風險增加。2019年Saito等[27]對105 234個FET周期患者資料進行回顧性分析，結果顯示：相較于NC方案，HRT方案顯著增加妊娠期高血壓疾病及胎盤植入等風險；2020年Singh等[28]綜述了近年來黃體對FET產科結局影響的相關文獻，指出不產生黃體的HRT方案子癇前期、產后出血、巨大兒及過期產等風險增加，認為黃體對預防FET的產科并發癥有重要作用。良好的妊娠結局，不僅要實現理想的種植率、臨床妊娠率及活產率，更要提高妊娠期及圍產期母兒生存質量，提高抱嬰質量。FET周期中，似乎產生黃體的NC及OI方案更能達到這一目標。本研究中取卵術后第1個月經周期FET組，由于卵巢未恢復，卵泡發育被抑制，多數患者采用HRT方案，而第2個月經周期FET組，產生黃體的NC及OI方案占比明顯上升，且與≥第3個月經周期組相比無明顯差別。因此，為降低FET產科并發癥，取卵術后第2個月經周期行FET會更加合適。

綜上所述，卵巢高反應患者取卵術后不同時間行首次FET，胚胎種植率、臨床妊娠率、自然流產率及活產率等常規指標均無顯著性差異。但是取卵后第1個月經周期行FET，卵巢內含多個血體或非贅生性囊腫，體積仍較大，遠未恢復至正常大小，FET妊娠后卵巢扭轉等并發癥較易出現；且此周期多數患者無法正常排卵，不產生黃體的HRT子宮內膜準備方案占比更高，缺乏對產科并發癥的有重要預防作用活性因子。因此，卵巢高反應患者取卵術后第2個月經周期及以后行FET不僅更安全，而且對改善妊娠期及圍產期母兒健康狀況可能更有益。當然本研究仍有一定局限性，例如樣本量較小、屬于回顧性分析、未對產科并發癥進行系統分析，因此尚需大樣本量的多中心的前瞻性研究對妊娠結局進行全面分析證實這一結論。