胃癌的CT診斷及鑒別診斷

王小康，冷 磊

（揚州東方醫院放射科 江蘇 揚州 225001）

胃部惡性腫瘤臨床好發，主要的有胃癌、胃淋巴瘤和胃惡性間質瘤，其中以胃癌最為多見。胃癌以老年人患者多見，病死率較高，胃癌在早期得到準確診斷，并在早期及時治療是改善預后的前提。常規影像學檢查并不能有效發現胃癌，尤其是早期胃癌，也不能對病變準確分期。螺旋CT掃描速度快，可以克服胃蠕動所致偽影，掃描后可以運用多種后處理技術直觀顯示胃癌的位置及累及范圍，目前已經成為評估胃癌的重要手段。螺旋CT通過快速薄層掃描及動態多期增強掃描，可以提供胃壁及周圍組織結構的準確信息，與胃鏡和氣鋇雙重造影檢查相比，螺旋CT可同時提供胃壁情況、胃外侵犯范圍，以及遠處轉移病灶，有助于發現早期胃癌及對胃癌進行分期，具有較大的優勢，從而為臨床專科醫生正確判斷病情提供參考依據，并選擇合理治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究本院2018年1月—2019年12月間診治的38例胃癌患者，所有患者均經胃鏡獲取病理結果，診斷為胃癌患者。其中男性25例，女性13例，年齡42～75歲，平均年齡（51±4.6）歲。臨床癥狀輕重不一，且不具特征性，其中有反復上腹部疼痛21例，有反酸噯氣18例，有消化道出血的6例。

1.2 檢查前準備

掃描前8h不進食，避免胃內食物殘渣致胃壁顯示不佳；可酌情于掃描前約10min靜脈推注20mg東莨菪堿以減少胃蠕動；胃由賁門、胃底、胃體、幽門組成，屬于中空性器官，掃描前用空氣或水作為陰性對比劑充盈胃部，常規采用口服水800～1200ml，口服水有困難的患者可以適當減少飲水量，或經導管注入氣體1000ml左右。

1.3 檢查及圖像后處理

采用西門子somatom emotion 16排螺旋CT機掃描，常規采用仰臥體位，雙臂上舉，行吸屏氣訓練防止呼吸運動產生偽影，先予平掃，后行增強掃描，增強采用非離子型對比劑碘伏醇，用量按1.5mg/kg，注射速率3～4ml/s，按延遲時間30、60、90s，分別行動脈期、靜脈期及平衡期掃描。掃描后圖像數據經保存處理，并傳送至后處理工作站進行處理。多平面重建（MPR）是為了直觀顯示胃部腫瘤的位置和范圍，利用容積掃描獲得腹部的三維數據，以胃部為中心重建冠矢狀位或斜位圖像的一種處理方法；容積顯示法（VR）是沿一投射線通過胃部容積數據時所有像素總和的胃部圖像顯示，可立體顯示胃表面形態和局部解剖關系，對外生性病變或內部病變向胃壁外侵犯顯示較好；仿真內窺鏡（VE）成像是為了顯示胃腔內表面圖像，采用容積顯示法進行的三維重建技術，增加偽彩后類似內窺鏡效果。因此，為了最有效地顯示胃壁內外細節及與臨近組織關系，必須采用不同的顯示技術或多種重建技術相結合，以減少漏診和正確評估胃部病變。

1.4 觀察指標

觀察所有患者CT影像資料，對胃癌陽性影像征象予以識別、分類，分析其在診斷和鑒別診斷中的作用，以作為臨床診治胃癌的參考依據

2 結果

2.1 影像診斷結果

CT檢查提示胃癌的30例，其中早期胃癌2例。提示胃壁局部增厚，需要進一步檢查的6例，提示胃惡性間質瘤的1例，提示胃淋巴瘤的1例。提示腫瘤胃壁外侵犯的6例，提示淋巴結轉移的21例，提示肝轉移的3例。

2.2 病理診斷結果

38例胃癌均經胃鏡證實，按發病部位分，其中賁門癌10例，胃體癌12例，胃竇癌16例。38例中有3例為早期癌，其余均為進展期癌。

3 討論

3.1 胃癌的CT表現

胃癌好發于胃竇、胃小彎和賁門等處，可以表現為胃壁的局部增厚，也可以形成胃腔內腫塊，少數病變可以呈彌漫性浸潤，大部分病變因為生長不均衡，其內緣表面欠光滑，部分病變可伴有潰瘍。早期胃癌，惡性侵犯限于粘膜層和粘膜下層，本組病例有3例，2例CT已提示，1例提示胃壁局部增厚，CT影像上表現為粘膜皺襞的集中、中斷、破壞等細微改變，在MPR重建圖像上容易觀察，部分病例可僅表現為與正常胃壁不同的異常強化，需要不同增強期觀察，螺旋CT三期增強掃描，能清晰顯示胃壁3層結構，提高了CT對早期胃癌的檢出率[1]。進展期胃癌侵及胃固有肌層，本組病例35例，28例CT已提示，5例提示胃壁局部增厚，CT影像上表現為結節狀、團狀或彌漫性胃壁增厚，形態不規則，且常伴有潰瘍，進展期胃癌在動脈期和實質期為不均勻強化[2]。當胃外壁漿膜面不光整，周圍正常脂肪間隙消失或出現模糊，提示病變累及到胃周，胃臨近臟器中，如胰腺后緣、肝臟內緣、食管下段、大網膜、橫結腸下緣、十二指腸圈均可受累及，本組病例有6例胃壁外侵犯。當胃周或胃周外見到多發增大淋巴結、或融合、或中央有壞死，均提示有淋巴結轉移，CT上胃周淋巴結短徑＞6mm,胃周以外淋巴結短徑＞8mm，考慮轉移性淋巴結可能，但需考慮假陽性及假陰性，CT增強掃描有助于發現轉移性淋巴結及其強化特征，本組病例有21例提示淋巴結轉移。肝臟是胃癌血行轉移最常累及的器官，CT增強掃描呈牛眼征，本組有3例。胃癌晚期腫瘤細胞可穿透胃壁在大網膜、腸系膜、腹膜種植轉移。螺旋CT對胃癌術前TNM分期的診斷準確率高[3]，腫瘤TN分期標準見表1。

表1 胃癌的CT檢查TN分期標準

3.2 胃癌的鑒別診斷

胃癌、淋巴瘤和胃惡性間質瘤中大部分能根據臨床特征和影像學表現區別開來，但仍有一些病變臨床特征不典型，CT表現也可能非常相似，需要仔細鑒別：①胃惡性間質瘤：胃腸道間質腫瘤是一類獨立的腫瘤，其來源于胃腸道原始間葉組織。在胃腸道惡性間質瘤中，胃部是其主要發生部位。CT是診斷胃惡性間質瘤的最佳方法，能彌補胃鏡及X線鋇餐的局限性[4]，可以顯示病灶的部位、大小、形態及浸潤范圍，CT上胃腸道間質腫瘤所形成的腫塊相對局限，腫塊背離胃壁方向生長。當腫瘤位于胃壁外，直徑大于5cm，或者當病灶內出現低密度壞死區、或者產生較大潰瘍、或者有胃鄰近器官受侵犯時，基本上要考慮胃惡性間質腫瘤，惡性胃腸道間質腫瘤病灶血供豐富，增強后實質部分大都呈中度至明顯強化；②胃淋巴瘤：原發胃淋巴瘤臨床上不常見，主要為B細胞性非霍奇金淋巴瘤。胃淋巴瘤CT表現：淋巴瘤以胃體部受累最多見[5]，也可以見于其他部位，病灶通常多發，早期的胃淋巴瘤僅累及粘膜和粘膜下層，表現為粘膜淺表糜爛或潰瘍，因早期可無任何癥狀，胃淋巴瘤就診時通常為晚期病變，表現為巨大腫塊，腫瘤密度均勻，增強后分層狀強化，一部分的病人腫瘤可通過幽門累及到十二指腸，盡管周圍有廣泛的淋巴組織浸潤，但胃仍保持一定的柔順性和擴張性，無明顯的管腔狹窄。根據是否形成腫塊、是否伴有潰瘍、是否呈浸潤型生長、是否有多發息肉樣結節，胃淋巴瘤分為腫塊型、潰瘍型、浸潤型、息肉型。CT是胃淋巴瘤治療前評價的主要影像學方式，可顯示胃部病變的部位和范圍，分層狀強化表現是胃淋巴瘤尤其是MALT較為特異性征象之一[6]，并能顯示腫大淋巴結。

3.3 CT在胃癌診斷中的臨床應用價值

常規影像學檢查在胃癌的治療評估中所起作用較小，甚至不能發現腫瘤或與其他腫瘤區分，螺旋CT提供了一種相對更準確的方式來確定是否存在胃部腫塊、腫塊有無胃壁外侵犯及有無遠處轉移。有學者認為CT檢查具有很高的準確性，比較準確的診斷患者的胃癌類型及分化程度[7]。不同時期的胃癌治療方式并不相同，早期胃癌以手術切除為主，如果CT檢查顯示明確的透壁侵犯伴腹腔及遠處腫瘤轉移，術前化療可使腫瘤分期減低，化療完成后，可重新進行腫瘤分期，如果化療反應良好，可嘗試進行治愈性手術治療。螺旋CT為胃癌提供了一種新的詳細評價的檢查方式，能無創評估胃壁改變和疾病的腔外侵犯范圍，許多常規檢查不能顯示的細微征象都可以被發現，多種后處理技術的應用幾乎已經成為常規，CT檢查不僅在于發現胃部腫塊，對于胃癌的早期普查、腫瘤分期及鑒別診斷都具有重要的價值。