超聲檢查對剖宮產術后切口愈合不良的診斷價值

王絢華

（青海省婦幼保健院 青海 西寧 810000）

近年來，產婦剖宮產率逐漸增高，術后切口愈合不良的發生率也不斷上升。剖宮產術后因子宮切口缺血或感染導致組織壞死、縫線脫落和切口裂開并稱為子宮切口愈合不良[1]。子宮切口愈合不良會導致手術切口延期愈合，甚至導致子宮切除，更有甚者可危及產婦生命。對于剖宮產術后反復發熱、下腹持續脹痛者或者血象異常者，需及時對子宮附近進行超聲檢驗，特別注意切口異常變化，預防子宮切口愈合不良，為臨床對癥治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院收集2013年1月—2019年9月行剖宮產術后切口感染檢查患者30例，年齡17～35歲10例，36～46歲20例。30例均經超聲檢驗診斷，有20例超聲顯示子宮切口前方或切口下方出現低或無回聲為主的局限性混合性包塊；9例經超聲引導穿刺抽出粘稠血液；1例右側卵巢體積異常增大，回聲紊亂，考慮卵巢膿毒血栓性靜脈炎，后結合CT檢查確診。

1.2 儀器與方法

采用PHLIPS IU-22超聲診斷儀，頻率2～5MHz及3～9MHz探頭聯合掃查，剖宮產術后3～10d觀察切口變化情況。檢查時，依據病灶不同部位選擇不同探頭頻率，患者適度充盈膀胱，取仰臥位，探頭常規消毒，于切口處行子宮縱橫及兩側多方位多切面掃查，重點觀察子宮下段，記錄病灶的位置、形態、范圍大小，與周圍組織結構的毗鄰關系，膿腫形成時觀察膿腫范圍以及有無竇道及走行方向、內外瘺口的位置和數量，全面了解宮腔內部及宮旁情況。同時，用彩色多普勒超聲檢查了解病灶內部及周圍血供情況。行陰超時用安全套隔離置于宮頸外口輕輕放置掃查。

1.3 觀察指標

依據《新編實用產婦科超聲學》子宮切口情況分為愈合良好及愈合不良兩大類，其中愈合不良分為實性非均質型 、類囊腫型、混合型。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0統計分析，計數資料以頻數、百分率（%）表示，經χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，經t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮切口良好的聲像圖

子宮縱切面光滑整齊，邊界清晰，附近漿膜層厚薄均勻，呈倒置的梨形狀，且有連續強回聲。切口位于子宮前壁下方，切口漿膜層光滑連續，切口向膀胱稍隆，肌層內有縫線和纖維蛋白團強回聲，黏膜層無缺陷，子宮內膜未出現位移。

2.1.1 比較兩組患者超聲檢查結果 兩組患者子宮前后徑距離、子宮內膜厚度、卵泡直徑數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但子宮后位、切口與子宮內口距離數據對比，組間差異有統計學意義（P＜0.05），如表1。

2.2 子宮切口愈合不良的聲像圖

子宮切口愈合不良癥狀較輕患者，顯示切口局部隆起，漿膜層連續，增厚粗糙，肌層內存在液性暗區，大小不均，黏膜未發現缺陷；隨著炎癥壞死、子宮血管裸露，患者癥狀加重，肌層和黏膜層內出現大空洞樣暗區，以及切口未完全恢復導致切口破裂等不良事件。根據30例剖宮產術后切口愈合不良患者檢查的聲像圖特征，將子宮切口愈合不良情況分為實性非均質型、類囊腫型和混合型3類：其中實性非均質型18例，占60%；類囊腫型8例，占26.67%；混合型4例，占13.33%。

表1 兩組患者超聲檢查結果比較

2.2.1 實性非均質型 子宮切口處亮帶漿膜層完整，毛糙增厚、不光滑，連續性較好，邊界清晰，與周圍形成強弱不等的非均質實質性低回聲，并向膀胱方向突起，宮腔內可見無回聲區，其內見絮狀回聲漂浮，提示子宮切口炎性反應，彩色多普勒見低回聲區未見血流信號，異常雜物回聲區范圍最大3.6cm×2.7cm，最小1.6cm×1.1cm。共18例（60%）。

2.2.2 類囊腫型 子宮切口前出現局部無回聲團狀或不規則低回聲現象，聲像圖中可見切口向前或膀胱顯著凸起，邊界粗糙，表明子宮切口出現感染、組織壞死、積液不良事件，彩色多普勒見低回聲區未見血流信號，囊腫大小約1.7cm×1.2cm～2.3cm×1.9cm。共8例（26.67%）。

2.2.3 混合型 子宮腔下段切口處漿膜層出現缺損現象，前壁回聲肌層回聲不均勻，宮腔、子宮前下方、膀胱后方均出現不規則無回聲與局限性低回聲包塊，邊界欠清晰，子宮與腹壁間形成竇道，腹腔、盆腔可見液性暗區，表明子宮切口感染且存在積血，異常雜物回聲區范圍最大4.2cm×2.9cm，最小1.8cm×1.3cm。共4例（13.33%），見圖4。其中1例合并卵巢膿毒血栓，卵巢體積異常增大，回聲紊亂，彩色多普勒見豐富血流信號，子宮周圍見液暗區，內見點狀回聲滾動，左右髂窩及肝腎及脾腎見游離性液暗區。

3 討論

3.1 超聲診斷機理

剖宮產子宮切口由膠原纖維束碎片和纖維蛋白束構成。周圍纖維組織之間的聲阻抗異常，導致超聲在傳播過程中出現反射及散射，形成超聲回波[2]。當子宮切口出現血腫、炎性感染與傷口出血，且在炎癥消退期間肌細胞存在其他充填物時，聲像圖會出現強弱不均的實性回聲；而出現炎性反應或有子宮積液，聲像圖出現低或無回聲[3]。

3.2 造成切口愈合不良的因素

子宮切口愈合指體液滲出后，形成瘢痕組織，進而肌細胞再生，愈合時間在21天左右。如高齡產婦，或術前患有糖尿病及嚴重貧血、腹壁脂肪層厚、孕期生殖道感染、疤痕子宮等，術后會增加切口感染的幾率[4]。手術方式、機體抵抗力及傷口感染等原因，均會造成瘢痕發生缺陷，嚴重者傷口甚至會破裂。子宮切口積液未得到有效排出，容易發生的血液循環失常、水腫、炎性感染，也會造成切口組織細胞壞死，導致切口破裂，進而出現陰道出血。

3.3 超聲引導穿刺

穿刺治療可直觀了解抽吸物性質，有利于引流、注藥，改善局部血液循環，可抑制炎癥反應，促進切口愈合。在早期子宮切口發生局部炎癥時，進行超聲穿刺抽吸積液可改善局部循環，破壞細菌繁殖的條件。超聲穿刺適用于子宮切口低或無回聲區直徑≥3cm者，腫塊大小、部位適合，緊貼腹壁，未被其他器官包裹是經腹穿刺的前提[5]。穿刺時要嚴格無菌操作，固定針頭，避開膀胱及鄰近臟器，避免引發并發癥。

本組30例患者在檢查前均出現發熱、腹部疼痛、陰道出血與切口異常等特征。超聲診斷后，患者接受促宮縮、抗生素治療，患者切口處不規則低回聲或無回聲區縮小消失，切口處肌層回聲逐漸均勻，避免了術后晚期因切口愈合不良導致再次手術的危險。

剖宮產術是指妊娠末期，經腹腔切開子宮、膀胱反折腹膜，推開膀胱，切開子宮下段娩出胎兒及其附屬物的手術，是提高難產或患有嚴重合并癥產婦及胎兒生產幾率的重要手術方式。隨著醫療技術水平的提升，剖宮產術發生率呈逐年上升的趨勢，但剖宮產術創口較大，術后容易出現感染、失血量過多、子宮復舊不良等不良反應，超聲檢查利用一種高頻聲波進行檢查，且具有操作簡單、直觀、費用少、精準率高、可短時間重復使用等優勢，有利于患者選擇適當的治療方法與預防剖宮產術后嚴重不良反應發生，是及早診斷剖宮產術后子宮切口愈合不良的首選方法，具有重要的臨床價值。