雙胎妊娠分娩時機及分娩方式臨床特點分析

朱晶萍

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江 杭州）

0 引言

隨著輔助生殖技術及我國“二孩”政策的開放,雙胎妊娠的發生率呈現明顯上升趨勢。然而，雙胎妊娠屬于高危妊娠,其母兒并發癥多，圍產兒及新生兒死亡率高[1]。因此分娩方式的選擇至關重要。2019年6月至2020年6月于本院住院分娩雙胎妊娠共計925例，現將臨床資料進行回顧性分析。

1 資料分析

除外死胎(包括一胎死亡和二胎死亡)、致死性畸形或畸形引產的孕婦，2019年6月至2020年6月于本院住院分娩雙胎共計925例。其中25-27+6周20例（2.16%），28-31+6周78例（8.43%），32-34+6周196例（21.19%），≥35周631例（68.22%）；擇期剖宮產例545例（58.92%），急診剖宮產305例（32.97%），陰道分娩75例（8.11%）。

2 結果

2.1 分娩孕周與新生兒窒息的關系

本研究中雙胎妊娠共計925例，新生兒窒息共計27例，無新生兒死亡。記錄1分鐘Apgar評分，1850例圍生兒中，新生兒窒息28例，其中青紫窒息25例，蒼白窒息3例。其中25-27+6周青紫窒息4例（10.00%），蒼白窒息1例（2.50%），28-31+6周青紫窒息5例（3.21%），蒼白窒息1例（0.64%），32-34+6周青紫窒息7例（1.79%），蒼白窒息1例（0.26%），≥35周青紫窒息9例（0.71%），蒼白窒息無。見表1。

表1 分娩孕周與新生兒窒息關系

2.2 雙胎妊娠選擇性剖宮產手術指征分布

本組選擇性剖宮產共計545例，其中合并前置胎盤19例（3.49%）,疤痕子宮（包括子宮下段剖宮產及其他子宮手術史）55例（10.09%）,高血壓疾病（包括妊娠期高血壓、妊娠合并慢性高血壓、子癇前期及子癇）61例（11.19%），肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）43例（7.89%），胎兒因素60例（11.01%），母親因素19例（3.49%），不伴有其他剖宮產手術指征288例（52.84%），見表2。

表2 選擇性剖宮產時第一指征

2.3 胎方位及分娩方式的選擇

371例雙胎妊娠中（不伴有其他剖宮產手術指征288例以及陰道試產83例），剖宮產比例為77.63%。其中第一胎為頭位僅有81位存在陰道分娩意愿，其中雙頭位55例，頭/臀23例，頭/橫3例，見表3。

表3 胎位及分娩方式選擇

2.4 分娩方式與新生兒窒息關系

925例雙胎妊娠中，擇期剖宮產545例，陰道分娩（包括第1胎或第2胎陰道助產）75例，試產過程中急診剖宮產8例，其余急診剖宮產包括產前出血、臍帶脫垂、產前篩查的胎兒窘迫以及其他臨產后不適宜陰道分娩的雙胎妊娠，見表4。

表4 分娩方式與新生兒窒息關系

3 討論

3.1 分娩孕周與新生兒窒息的關系

早產是雙胎妊娠面臨的主要危險，已有研究顯示57.8%的雙胎妊娠在37周以前自然分娩[2]，而38周以后雙胎妊娠發生胎死宮內的風險也會顯著升高[3]，因此選擇合適的孕周進行計劃性分娩既可以避免不必要的醫源性早產，也能改善圍產兒不良結局的發生。對于胎兒有存活能力、無明顯畸形、絨毛膜羊膜炎及胎兒窘迫及其他嚴重并發癥及合并癥時，應設法延長孕周，防止早產，而早產不可避免時，應綜合考慮母兒情況以及醫院自身對于雙胎妊娠處理以及新生兒復蘇救護能力，選擇適宜的分娩方式，當然重點在預防。

3.2 分娩方式的選擇

對于雙胎妊娠來說，應綜合考量孕周、絨毛膜性、妊娠期合并癥及并發癥、胎兒發育情況、孕產次及胎方位等，并且根據當地醫院醫療條件和醫療水平，與孕婦及家屬充分溝通，權衡利弊，共同制定適宜的分娩方式。我國目前的雙胎妊娠指南，僅有單絨單羊雙胎為剖宮產手術指征[4]，其余雙胎妊娠剖宮產手術指征與單胎妊娠相同。目前對于無并發癥的雙絨雙羊及單絨雙羊雙胎，國內外共識及指南均推薦，如第一胎為頭位，在孕婦充分了解風險后都可以考慮陰道試產[5]。

綜上所述，雙胎妊娠的分娩孕周及分娩方式需要綜合評估，制定個體化的處理方式。雖然目前研究均顯示剖宮產并不能改善母兒結局[6]，但是實際工作中雙胎妊娠剖宮產率明顯高于單胎妊娠。目前國內外對于雙胎妊娠自然分娩的影響因素研究較多，但都沒有量化的指標可以客觀的評估雙胎妊娠自然分娩成功率。因此在參考國外研究資料的基礎上，仍需要我國大樣本的流行病學資料，根據循證醫學制定與我國人群及國情相符合的評價體系[7,8]。