某醫院骨科兒童圍手術期抗菌藥物預防用藥的思考

謝啟兵

（昆明市兒童醫院，云南 昆明）

0 引言

圍手術期抗菌藥物的預防應用廣泛，但I類切口屬于清潔手術，不建議常規使用抗菌藥物，尤其是兒童骨科I類切口手術，過度地使用容易導致細菌耐藥的產生，增加患者家庭經濟負擔，很可能會破壞患兒好不容易建立起來有益菌群的平衡[1]。為促進骨科抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，現回顧分析本院骨科2020年4-6月份I類切口手術預防使用抗菌藥物的情況。

1 材料

選擇2020年4月1日至6月30日出院的患兒，篩選出住院期間經過I類手術治療且術前無感染的患兒，隨機從中抽取53例進行分析。

2 結果

2.1 基本信息

隨機抽出的53例患兒中，男孩22例，女孩31例；患兒肝腎功能均正常，一般情況可，手術多為畸形矯正及骨折切開復位術，均未涉及重要臟器。患兒年齡段情況見表1。

表1 樣本年齡段

2.2 患兒治愈情況及抗菌藥物預防使用情況

患兒手術時長為（68±30）min，術中失血量10ml左右。除未預防應用抗菌藥物及術前使用一次的，其余抗菌藥物使用時間在3-6d。抗菌藥物預防使用情況及治愈情況見表2。

表2 抗菌藥物預防使用情況及治愈情況

2.3 WBC、CRP炎性指標復查情況

部分患兒術前WBC、CRP呈升高狀態，這些病例均為骨折且皮膚無潰破來就醫的患兒。術前炎性指標升高情況與抗菌藥物使用分布見表3。抗菌藥物使用與術后WBC、CRP的相關性見表4。

表3 術前炎性指標升高情況與抗菌藥物使用分布

表4 抗菌藥物使用與術后WBC、CRP的相關性

在患兒住院期間，術后均有復查血常規和CRP，其中部分患兒手術結束后當日復查，共計13例，住院期間多次復查的共計14例；大部分術后第1d均有復查。WBC、CRP復查時間及其變化，見表5。

表5 WBC、CRP復查時間及其變化

因只有少部分患兒在 第2、3、4、5d復查血常規及CRP，故未列出具體數據。

3 討論

本次分析病歷均為骨科圍手術期患兒，手術大多為畸形矯正、骨折及脫位后手術；多屬于I類手術，加強圍手術期抗菌藥物的預防應用管理，對抗菌藥物相關指標、耐藥、用藥安全等方面均有積極的意義[2]。

白細胞病理性增高非常重要，應該根據患者的具體病情進行分析判斷。急性細菌性感染白細胞會迅速升高，而且和感染程度呈正比。但不可把生理性升高看作病理性升高，劇烈運動、冷熱水浴后、酷熱和嚴寒、紫外線照射、情緒激動、刺激、兒童劇烈哭鬧等因素都可導致白細胞數量增高[3]。此外在安靜和放松狀態下較低、活動和餐后適當增高、下午較上午偏高，1d之內的變化甚至可相差1倍，因此到醫院做血常規化驗應盡量保持在平靜狀態下，在相同的時間段內檢查，其結果才更具參考價值和可比性。

CRP是一種急性時相反應蛋白，在機體急性炎癥時由肝臟產生和釋放，持續時間與感染程度呈正相關，半衰期約為4-7h，炎癥消除后急速下降，3-7d恢復正常。除細菌感染外，手術創傷、病毒感染、慢性炎性反應等均可引起CRP水平的升高，因此，CRP對感染性疾病缺乏特異性[4,5]。

從表2可以看出，隨機抽出的53例病例中，術前均無感染，患兒一般情況可的情況下，未預防使用抗菌藥物、術前使用一次抗菌藥物及使用抗菌藥物3-6d在治療效果上無差異；當然，所抽取病例中均未涉及到重要臟器，手術時間短，平均在68min左右，術中失血量均小于10ml；從表3、4中可以看出，部分患兒外傷骨折后，WBC呈升高趨勢，部分CRP升高，有3例未使用抗菌藥物，2例只是術前預防使用一次，均治愈出院，需要說明的是，骨折患兒無皮膚破潰；而術前WBC、CRP正常的患兒，有7例術前使用一次，20例使用3-6d，存在不合理情況；當然，可能醫生認為部分患兒術后炎性指標升高，不排外感染可能。從表5看出，手術當天復查血常規和CRP的，WBC大部分升高趨勢，CRP正常，術后第1d復查，很大一部分WBC、CRP均有不同程度的升高。搜索文獻顯示，在應激狀態下，WBC、CRP均可有不同程度的升高，且隨時間改變而發生變化[6]，就如CRP，當天短時間內變化不明顯，術后第1d均可明顯升高，第2-3d達峰后下降。這說明不能完全看炎性指標來長時間使用抗菌藥物，部分術前一次即可，或不用[7]。

當然，臨床醫生有顧慮是可以理解的，臨床藥師應與醫生一起做出選擇；PCT是血清降鈣素的前體，穩定性較好，正常生理狀態下，PCT在甲狀腺C細胞中生成并裂解成降鈣素，血清PCT水平極低；細菌感染后6-8h PCT濃度快速升高，12-48 h達峰，因此具有早期診斷細菌性感染的價值[8]。由于PCT只有在嚴重的全身系統性感染時才明顯增加，決定了PCT的高度特異性，因此常用于各種臨床情況的鑒別診斷。部分文獻也顯示PCT在應激情況下也可能升高，但其升高與感染升高的程度及持續時間不一致可作為鑒別；查閱文獻后發現不同病種不同手術，其WBC、CRP上升程度、達峰時間及下降時間等無統一標準，很難判斷術后是否屬于感染[9,10]。這樣就需要我們針對科室的院感情況、耐藥菌、不同病種炎性指標的相關變化等做出完善的評估，才能真正地指導臨床用藥，解除醫生顧慮，真正做到安全、有效地使用抗菌藥物[11]。