應用早期顯微手術夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的療效探究

文平 張寧

腦動脈瘤(cerebral aneurysm,CA)是神經系統的常見疾病,一旦發生破裂出血,病情進展迅速快,隨著時間的推移可對腦神經功能造成不可逆損傷,預后較差。臨床研究顯示,CA 破裂出血若未得到及時有效的治療,二次出血率高達40%～50%,死亡率也隨之升高［1］。CA的發病機制復雜,一般認為與動脈管壁的增生、動脈退行性改變等有關,發生破裂出血后病情兇險,易形成蛛網膜下腔血腫［2］。但臨床對手術時機的選擇仍存在爭議。有研究認為,早期進行手術有助于快速止血,解除腦組織損傷［3］。也有研究認為,早期手術若處理不當,易引發腦水腫或其他損傷,反而不利于預后的改善［4］。隨著顯微外科技術的發展,在較小的顱腦創傷下即可完成精細操作,有效清除血腫,降低顱內壓,引流腦脊液,減輕腦組織繼發性損傷,有助于改善預后,減少病理產物對腦血管的刺激,降低腦血管痙攣等并發癥發生率。本研究進一步分析早期顯微手術夾閉瘤頸治療CA 破裂出血的應用及療效,現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2019 年12 月在本院神經外科治療的98 例CA 破裂患者為研究對象,隨機分為觀察組與對照組,各49 例。觀察組男29 例,女20 例；年齡33～72 歲,平均年齡(52.6±10.5)歲；Hunt～Hess 分級：Ⅰ級11 例,Ⅱ級16 例,Ⅲ級13 例,Ⅳ級6 例,Ⅴ級3 例；動脈瘤部位：大腦前動脈瘤9 例,大腦中動脈瘤10 例,頸內-后交通動脈瘤13 例,前交通動脈瘤17 例。對照組男30 例,女19 例；年齡34～73 歲,平均年齡(52.2±10.3)歲；Hunt-Hess 分級：Ⅰ級12 例,Ⅱ級17 例,Ⅲ級14 例,Ⅳ級5 例,Ⅴ級1 例；動脈瘤部位：大腦前動脈瘤8 例,大腦中動脈瘤9 例,頸內-后交通動脈瘤13 例,前交通動脈瘤19 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均經CT 血管成像(CTA)、數字減影血管造影(DSA)等檢查確診為CA 破裂出血,伴有不同程度的蛛網膜下腔出血,其中22 例合并腦內血腫(顳葉血腫10 例,額葉直回血腫10 例),CA 直徑在0.5～2.8 cm,平均直徑(1.8±0.7)cm；排除合并其他腦血管疾病、凝血功能障礙、合并嚴重心肝腎疾病、惡性高血壓、免疫系統疾病等。

1.2 方法 兩組均行顯微手術夾閉瘤頸術,觀察組于發病72 h 內進行,對照組于發病72 h 后擇期進行。術前完善CTA 或DSA 檢查,確定CA 的部位、大小、出血情況、血腫情況、有無腦血管痙攣等,評估手術風險,排除手術禁忌。以大腦中動脈動脈瘤為例,患者取仰臥位,行氣管插管全身麻醉。用頭架固定頭部,常規消毒、鋪巾,選擇翼點入路,常規切開頭皮,鈍性分離皮瓣,于冠狀縫與顳上線的交界處上方鉆取骨孔,銑去骨瓣,去除2/3 蝶骨嵴,暴露顱底；固定腦膜,“十”字或弧形剪開硬腦膜,打開側裂池,擋開額葉,緩慢釋放顱內壓；置入顯微鏡,在鏡下操作,沿頸內動脈找到大腦中動脈,發現瘤體后輕柔操作,分離暴露瘤頸,臨時阻斷供血動脈,選擇適宜型號動脈瘤夾,完全夾閉供血動脈,若瘤夾位置不理想及時調整,一個瘤夾無法完全夾閉可采用多枚夾；松開臨時阻斷夾,檢查載瘤動脈是否通暢,徹底止血,縫合硬腦膜,若腦組織腫脹明顯者,不予復位骨瓣,若無明顯腫脹者直接復位并固定骨瓣,逐層縫合頭皮,無菌敷料覆蓋,結束手術［5］。術后給予脫水降顱內壓、抗血管痙攣、抗感染等綜合治療,密切監測生命體征及神經功能變化。

1.3 觀察指標及判定標準 記錄手術時間、術中出血量、住院時間；觀察有無腦血管痙攣、腦積水、動脈瘤再破裂、顱內感染等并發癥發生；術后14 d 評估MoCA 評分,評價手術時機對認知功能的影響,總分30 分,分為視覺與執行功能、注意力、語言、定向、延遲回憶、命名、抽象等維度,總分≥26 分為正常,總分＜26 分為認知功能障礙［6］。術后隨訪6 個月～1 年,根據格拉斯哥預后評分量表(GOS)評估遠期療效,GOS評分5 分為預后優,GOS 評分4 分為預后良,GOS 評分2～3 分為預后差,GOS 評分1 分為死亡［7］。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項手術指標比較 觀察組手術時間(3.86±1.02)h、住院時間(13.09±3.27)d、術中出血量(75.64±12.73)ml 與 對照組的(3.97±0.98)h、(12.87±2.79)d、(76.21±14.01)ml 比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組預后優良率比較 觀察組預后優良率87.76%明顯高于對照組的71.43%,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組死亡率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為10.20%,與對照組的14.29%比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 兩組術后14 d 的MoCA 評分比較 觀察組術后14 d 的視覺與執行功能、注意力、語言、定向、延遲回憶以及MoCA 總分均高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組命名、抽象評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表1 兩組各項手術指標比較(±s)

表1 兩組各項手術指標比較(±s)

注：兩組比較,P＞0.05

表2 兩組預后優良率及死亡率比較［n(%)］

表3 兩組并發癥發生率比較［n,n(%)］

表4 兩組術后14 d 的MoCA 評分比較(±s,分)

表4 兩組術后14 d 的MoCA 評分比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

CA 起病急驟、病情進展迅速,多于情緒激動、過度用力狀態下誘發破裂出血。早期表現為嘔吐、體溫反復升高、頭痛、頸項強直、腰背疼痛、大汗、Kernig征陽性等,病情進展后可致意識障礙、昏迷等,若未得到及時有效的治療,病死率高達30%［8］。有少數患者在CA 破裂出血后因自身凝血因素可封閉破裂動脈,使出血停止、病情趨于穩定,但受到刺激又破裂出血,這類患者病情更為復雜難治,預后較差［9］。

臨床對CA 破裂出血后的手術時機仍存在爭議。大部分研究認為,CA 破裂出血后的再出血幾率較高,再次出血的高峰期在出血后4～9 d,而早期手術治療能降低CA 破裂再出血,有助于改善預后［10］。同時,早期清除血腫及病理產物可減少對腦血管的刺激,降低腦血管痙攣發生率。但也有部分研究認為,早期手術的風險較高,若處理不當可加重腦組織損傷,增加并發癥發生率,反而不利用改善預后［11］。

近年來,神經外科顯微技術發展迅速,顯微手術夾閉瘤頸術在CA 破裂出血的治療中逐步得到推廣應用。早期顯微手術夾閉瘤頸術能盡早清除腦出血和水腫,夾閉破裂動脈,恢復腦血流動力學,從而改善和促進腦神經功能的修復,有助于預后的改善。本研究中,觀察組手術時間、住院時間、術中出血量與對照組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組預后優良率87.76%明顯高于對照組的71.43%,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組死亡率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組并發癥發生率為10.20%,與對照組的14.29%比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。充分證明早期行顯微手術夾閉瘤頸術療效更好,且不增加并發癥發生率,手術風險低,安全性高,遠期預后改善效果更佳。

臨床研究顯示,CA 破裂出血以及手術操作可操作大腦皮質結構及功能的損傷,造成認知障礙,主要表現為語言、記憶力、執行力等障礙,且反應速度、計算力、注意力明顯下降［12］。本研究結果顯示,觀察組術后14 d 的視覺與執行功能、注意力、語言、定向、延遲回憶以及MoCA 總分均高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組命名、抽象評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。提示早期手術后能減輕認知功能損傷,但認知功能障礙在短期內可能持續存在,需要一個恢復過程。

綜上所述,早期顯微手術夾閉瘤頸治療CA 破裂出血的療效確切,預后良好,并發癥發生率低,對認知功能損傷小,值得在臨床推廣使用。