經鼻咽通氣道高頻噴射通氣對老年患者無痛支氣管鏡的影響

李冬梅，李云鵬飛，于珊珊

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

纖維支氣管鏡(FOB)檢查作為診療肺部疾患的重要手段，是一種刺激強度大、低氧血癥發生率高的操作，并且會引起患者明顯的不適感[1]，因此常常需要麻醉醫生的參與。但是由于在操作過程中FOB占用部分氣道，且患者多為老年人，心肺儲備較差等問題，無痛支氣管鏡的開展并不普遍。高頻噴射通氣(HFJV)提供了新的思路，避免術中發生低氧血癥的風險。因此，本研究比較經鼻咽通氣導管高頻噴射通氣和高流量面罩吸氧對老年患者無痛支氣管鏡時安全性和有效性的比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得吉林大學中日聯誼醫院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。選擇吉林大學中日聯誼醫院2019年3月-2019年12月于擇期行無痛支氣管鏡下病理活檢的患者60例，年齡65-85歲，ASA分級Ⅰ-Ⅲ級。排除標準：①麻醉藥物過敏史；②長期使用阿片類藥物；③癲癇病史；④青光眼病史；⑤支氣管哮喘病史；⑥鼾癥；⑦鼻中隔偏曲、鼻外傷、鼻腔炎癥。患者隨機分為兩組：高頻噴射通氣組(H組，n=30)；高流量面罩吸氧組(C組，n=30)。

1.2 方法

所有患者術前禁食8 h，禁飲2 h。患者入室后，囑患者仰臥位，并于吸氣時用1%鹽酸丁卡因噴霧器對雙側鼻孔及咽喉部進行表面麻醉。同時開放外周靜脈通路，以10 ml/min的滴速緩慢靜滴0.9%氯化鈉注射液250 ml；同時采用多功能監護儀持續監測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，并測量動脈血氣。然后，調整頭部角度為后仰位，常規面罩吸氧3-4 L/min。行FOB操作前6 min時緩慢靜脈注射芬太尼1 μg/kg(給藥時間為30 s)，3 min后緩慢靜脈注射咪達唑侖0.07 mg/kg(給藥時間為2 min)。待患者入睡，睫毛反射消失時，H組插入鼻咽通氣道，連接高頻噴射呼吸機(江西省特力麻醉呼吸設備有限公司TKR-300CG)，C組行持續高流量面罩吸氧(8 L/min)，待兩組患者呼吸平穩，經鼻接受FOB檢查。高頻噴射通氣機以吸呼比1∶1.5，噴射頻率60次/分，噴射峰壓0.4 kPa，Vt150 ml，經鼻咽通氣道噴射供氧。手術結束后拔出鼻咽通氣導管，繼續面罩吸氧，隨后以0.7 mg/kg氟馬西尼催醒。術畢，再次測量動脈血氣。待患者清醒后Aldrete評分≥9分即可以在家屬的陪同下返回病房或離院[2]。

1.3 觀察指標

(1)觀察并記錄兩組在T0(麻醉誘導前)、T1(手術開始前)、T2(手術開始時)、T3(手術開始5 min時)、T4(取病理時)、T5(手術結束后2 min)時MAP、HR、SpO2的改變。(2)記錄麻醉開始前和術后動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。(3)觀察有無惡心、呼吸抑制(SpO2<85%)、氣道痙攣、鼻出血、術后不良回憶等不良反應。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者的一般情況差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者MAP、HR、SpO2的比較

與T0相比，兩組患者在T1-T4的MAP有所下降，差異有統計學意義(P<0.01)。兩組患者在T0-T5 MAP組間無統計學差異(P>0.05)，見表2。與T0相比，兩組患者在T1的HR有所減慢，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組患者在T0-T5的HR組間無統計學差異(P>0.05)，見表3。與T0相比H組在T1、C組在T1-T4的SpO2有所下降，差異有統計學意義(P<0.01)；與H組相比，C組在T2-T4的SpO2有所下降，差異有統計學意義(P<0.01),見表4。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者MAP比較(單位：

表3 兩組患者HR比較(單位：次/分，

表4 兩組患者SpO2比較(單位：

2.3 麻醉前和術后的PaO2、PaCO2的比較

兩組組間麻醉前和術后的PaO2、PaCO2，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組組內術后的PaO2、PaCO2較麻醉前有所上升，差異有統計學意義(P<0.01)，見表5。

表5 兩組患者麻醉前和術后的PaO2、PaCO2的比較

2.4 兩組患者不良反應比較

兩組在惡心嘔吐、氣道痙攣、術后不良回憶等不良反應發生率，差異無統計學意義(P>0.05)。C組呼吸抑制的發生率明顯高于H組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者不良反應的比較[n(%)]

3 討論

目前無痛支氣管鏡最常見的麻醉方式是表面麻醉基礎上鎮靜藥物聯合阿片類藥物。鎮靜藥物和阿片類藥物都會對呼吸、循環造成或多或少的抑制。FOB檢查過程中鏡子占用部分氣道，檢查過程中容易引起低氧血癥，而鎮靜和鎮痛藥物的使用使氣道管理變得更加困難[3-4]。因此在保證醫生的檢查操作不中斷的前提下，保證連續供氧，避免低氧血癥和讓患者感受到舒適是FOB麻醉的核心問題。

FOB檢查時采用的常用的供氧方式有鼻導管吸氧、面罩吸氧、插入喉罩和高頻噴射通氣等[5-7]。鼻導管吸氧不能采用高流量吸氧，在呼吸抑制時無法進行輔助通氣，在臨床麻醉過程中比較被動。麻醉機面罩吸氧可以采用高流量吸氧，且在遇到呼吸抑制或窒息時可以輔助加壓通氣，但需要術者拔除支氣管鏡暫停操作。插入喉罩進行通氣時需要靜脈注射肌松藥而影響周轉且喉罩的費用較高等的問題，使用并不廣泛。高頻噴射通氣的使用能避免深度鎮靜或過度鎮靜引起的呼吸抑制，且FOB操作時間較短，因此不會引起嚴重的CO2蓄積。高頻噴射通氣的優勢在于低潮氣量、高頻率、不影響自主呼吸、低氣道壓、不影響顱內壓等。長時間的高頻噴射通氣可能會造成氣壓傷或高碳酸血癥。鼻咽通氣導管屬于聲門上裝置，屬于開放性氣道，能避免氣道壓的升高，較少發生氣壓傷。

本實驗中兩種通氣方式術后PaO2均較麻醉前明顯升高，提示均提供了有效供氧，術后PaCO2均有所上升，但并未發生高碳酸血癥。與高流量面罩吸氧相比，采用鼻咽通氣道進行高頻噴射通氣，檢查過程中SpO2更加平穩，呼吸抑制發生率明顯下降。

綜上所述，經鼻咽通氣道高頻噴射通氣提供了有效供氧，檢查過程中SpO2更加平穩。