經皮微創普通椎弓根螺釘固定技術在胸腰椎骨折治療中的應用

李茂濤 程后慶

[摘要] 目的 分析經皮植入普通椎弓根螺釘治療短節段無神經癥狀的胸腰椎骨折的臨床應用效果。 方法 回顧性分析蕪湖市中醫院2014年1月至2020年1月接收的80例胸腰段骨折患者的臨床資料，其中微創組采用經皮微創術式，開放組采用傳統后路開放術式，每組各40例。比較兩組手術時長、術中失血量、視覺模擬評分（VAS）、傷錐矢狀面指數和椎體Cobb角變化。 結果 微創組的平均手術時間長于開放組，切口長度、術中出血量均少于開放組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組術后VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組手術對傷錐矢狀面指數和椎體Cobb角的矯正比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。 結論 微創植入普通椎弓根螺釘可以安全有效地治療胸腰段骨折，雖相對開放組增加了手術時間，但能明顯減少術中出血、手術切口長度，對治療短節段胸腰椎骨折短期及中期內有明顯的優勢。

[關鍵詞] 胸腰椎骨折;微創;椎弓根螺釘;開放手術

[中圖分類號] R683.12? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）32-0094-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of percutaneous implantation of ordinary pedicle screws in the treatment of short-segment thoracolumbar fractures without neurological symptoms. Methods A total of 80 patients with thoracolumbar fractures whose clinical data were retrospectively analyzed were admitted to Wuhu Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2014 to January 2020，including 40 cases in the minimally invasive surgery group （adopting percutaneous minimally invasive surgery） and 40 cases in the open surgery group（adopting traditional open surgery via posterior approach）. The operation time， intraoperative blood loss， visual analogue scale（VAS）， sagittal index of the fractured vertebra and Cobb angle change were compared between the two groups. Results The average operation time in the minimally invasive surgery group was longer than that in the open surgery group， and the incision length and intraoperative blood loss in the minimally invasive surgery group were shorter or less than those in the open surgery group， with statistically significant differences（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the VAS scores after surgery between the two groups（P>0.05）. There was no statistical significance in the correction of sagittal index of the fractured vertebra and Cobb angle for the surgery in the two groups（P>0.05）. Conclusion Minimally invasive implantation of ordinary pedicle screws can safely and effectively treat thoracolumbar fractures. Although the operation time is increased compared with the open surgery group， minimally invasive surgery can significantly reduce intraoperative blood loss and surgical incision length. It has obvious advantages in the treatment of short-segment thoracolumbar fractures in the short and medium term.

[Key words] Thoracolumbar fractures; Minimally invasive; Pedicle screw; Open surgery

胸腰椎骨折是一種嚴重影響人類身心健康的脊柱外科疾病，且其中50%為不穩定骨折，需行手術恢復脊柱穩定及功能[1]。其治療原則是通過固定最大程度重建損失部位的穩固性，矯正傷椎高度、減壓解除神經的損傷，保留神經功能。而椎弓根螺釘系統經過多年臨床應用，在療效上得到肯定。傳統后路開放術式為暴露術野需廣泛切開組織、持續牽引，造成椎旁肌的嚴重破壞，易形成皮膚壞死、椎旁肌萎縮、術后腰部僵直疼痛等問題[2]。而近年來發展的經皮椎弓根螺釘技術為解決此問題提供了契機。自1982 年 Magerl[3]率先使用經皮植入椎弓根螺釘治療脊椎損傷以來，此類研究報道逐漸增多[4]。微創手術采用有限切開可快速恢復腰背功能，符合快速康復外科的理念，且使用普通椎弓根螺釘可以減少住院費用。本研究以80例短節段胸腰段骨折患者為研究對象，分析兩種不同手術方式的臨床效果，為胸腰椎骨折的臨床手術治療提供參考資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2020年1月于蕪湖市中醫醫院骨科80例患者，均由同一治療組治療，其中接受微創植入普通椎弓根螺釘治療的患者40例，接受開放性脊柱后路椎弓根螺釘固定的患者40例。微創組男17例，女23例;平均年齡（50.65±9.59）歲。開放組男22例，女18例;平均年齡（54±10.26）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究及輔助器械經過蕪湖市中醫醫院醫學倫理委員會審查。納入標準：①經影像學診斷為不穩定型短節段的胸腰段骨折;②經核磁共振確認為新鮮骨折，選擇胸腰段骨折國際內固定協會分型（Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen，AO）為A3.1-A3.3，無脊髓損失癥狀及其他嚴重并發癥;③患者經過了解兩組手術方式后自愿選擇手術方式并簽署手術知情同意書。排除標準：①骨質疏松性骨折者;②病理性骨折，如骨結核、骨腫瘤、骨感染等者;③有嚴重基礎性疾病者。

1.2 方法

兩組術前均完善實驗室檢查、常規體征檢查與影像檢查等，排除手術禁忌證。

1.2.1 微創組? 使用經皮置入普通椎弓根螺釘治療術式，具體如下：麻醉成功后，俯臥位，腰橋懸空腹部，C臂機透視下使用專用刻度尺進行傷錐定位投影并標記，常規手術區域消毒，與投影標記點外側5 mm縱行切開1 cm切口，打入導針，在透視下將導針穿入傷錐上下椎弓根內，大于傷錐后緣1.5 cm，導針在X線片矢狀位上平行傷錐上下終板，透視滿意后，擴大切口2 cm，空心鉆沿導針鉆入骨質1 cm，鈍性分離周圍組織，置入套筒，拔除導針，擰入椎弓根螺釘，使用專用刻度尺測量長度，選擇連接棒，并進行折彎，使用窄拉鉤牽開周圍組織，暴露椎弓根螺釘U形槽，持自制持棒器固定連接棒一端，另一端從U形槽穿過另一螺釘U形槽，完成后旋入螺母，擰緊并固定連接棒，進行傷錐前柱復位，完成后松開一側螺釘螺母，撐開后旋緊螺母，恢復傷錐中后柱，最后使用C臂機透視椎體高度恢復情況及置釘準確度。

1.2.2 開放組? 采用傳統開放性脊柱后路切開復位椎弓根螺釘固定術，具體如下：麻醉完成后，采用后中切口，剝離腰背肌，充分暴露以傷椎為中心的三個椎體進針點，常規方法置入普通椎弓根螺釘，鈦棒連接，撐開復位，恢復傷椎高度，留置負壓引流管，縫合切口。

1.2.3 術后治療? 術后給予消腫止痛、活血化瘀，預防感染等對癥治療?；颊咝g前及手術均存在創傷，中醫認為氣血辨證是傷科辨證的要點。早期以活血化瘀、消腫為主，選用蕪湖市中醫院自制大活血膠囊治療，組成當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、三七、車前子、大黃、川牛膝、生地、血竭、土鱉蟲、生地、骨碎補、自然銅，每日3粒，每天3次。術后第2天停用抗生素，引流量低于50 mL拔除引流管，術后指導功能恢復鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

①觀察術前、術后1周、術后3個月，標準腰椎正側位片，評估置螺釘精準度及術后Cobb角變化，置針安全有效的評判標準為正位片示螺釘遠端不超過椎體中線，標準側位片顯示椎弓根螺釘基本與終板水平。②統計所有患者的切口尺寸、手術用時、術中失血量及術前、術后、術后1周的VAS評分。使用VAS評分對患者主觀疼痛進行量化。VAS 疼痛評分標準：0分：無痛;3分及以下：輕度疼痛尚能忍受;4～6分：疼痛并影響睡眠尚可忍受;7～10分：疼痛強烈難以忍受且影響睡眠和食欲。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，不同時點進行方差分析;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后影像學結果比較

本研究的80例短節段胸腰椎骨折患者，均手術順利，術后無神經損傷，進行1年的隨訪復診。所有患者骨折均愈合，沒有內固定失效、松動、斷裂情況。兩組Cobb角矯正及椎體前緣高度百分比比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組圍手術期指標比較

兩組術前VAS評分均明顯高于術后，差異有統計學意義（P<0.05），而兩種術式對VAS疼痛評分影響相似，差異無統計學意義（P>0.05）。微創組手術時間長于開放組，但微創組切口長度、術中出血量均少于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

胸腰椎骨折是常見的脊柱疾病，隨著現代生活方式的改變，因交通事故、施工意外及各種運動引起的的胸腰椎骨折日益增加，且脊柱損失造成的后果嚴重，手術費用較高，對社會及患者家庭造成沉重負擔，選擇適合的治療方案尤為重要。近年來根據循證醫學研究，使用胸腰椎脊柱脊髓損失程度的評分系統（Thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）選擇治療方式優勢較為明顯[5-6]。對于胸腰椎骨折臨床“AO分型”A型、B1型累計中柱及后方韌帶復合體，TLICS分數為4～5分的患者建議手術治療。以前多采用傳統開放性手術，可以實現恢復傷椎高度及矯正Cobb角[7]，但開放手術方式創傷大、對肌肉剝離多、出血量大、術后并發癥多[8]，對患者的預后影響明顯。而經皮微創椎弓根螺釘技術能較為明顯地規避這些缺點。經皮置釘的方式比后路開放固定更能降低因入路不同、創傷擴大所引起的并發癥及后遺癥。使用微創置釘方式可以提高患者的治療滿意分數[9]。Wild等[10]持續5年隨訪微創后路手術的患者，表明微創手術的失血量明顯低于開放組。Kim等[11]研究表明，經皮微創方式對多裂肌的損傷明顯減少，同時可減輕患者術后疼痛。Foley等[12]也認為，經皮微創方式能不影響脊柱穩定且對棘突旁組織破壞降到最低。而椎弓根螺釘技術決定手術成敗在于置針精準性。Heintel等[13]觀察111例患者502顆經皮螺釘置釘情況，98%的螺釘位置在C臂機透視下顯示位置良好，僅一顆螺釘位置偏內，并有神經癥狀，需要修正。有學者認為，經皮置釘可減少置釘并發癥[14]。由此可見，經皮微創的方式是得到臨床驗證的。

經皮微創技術的缺點在于手術學習曲線長，術中透視暴露次數多。金祺等[15]通過對1027例單節段胸腰椎骨折的Meta分析表明，經皮微創方式和開放方式療效一致，微創方式具有出血少、恢復時間短的優點，但增加了手術時間及醫源性輻射。Lehamann 等[16]也提出經皮微創手術相對于開放手術，手術學習曲線較長，對術者的技術及經驗要求更高。這要求開展微創手術需小心謹慎，預防不良事件發生。

本研究統計的40例經皮置釘的患者資料，影像學檢查均示螺釘位置良好，無一例有神經癥狀需行翻修手術。本研究設計鏤空刻度尺可一次性標記4個椎體，避免常規擺克氏針方法所帶來的透視次數多的弊端，減少對患者及醫師的X線暴露風險。應對經皮手術無法直視進針點，擰螺釘時可能滑釘的缺點，在手術過程中采用空心柱及套筒協助手術，減少手術螺釘滑移的可能性。

綜上所述，我院將國產普通椎弓根螺釘以微創方式植入傷椎取得了良好的臨床療效，相對于開放手術創傷小，同時克服市場微創系統價格昂貴的弊端，降低患者住院費用和醫療成本。但由于此次回顧性研究病例樣本較小，且VAS評分雖能量化疼痛數值，但在測量過程中存在一定主觀因素影響，對數據統計有所影響，且隨訪時間較短，即使短期及中期效果明顯，仍需擴大病例數，長期隨訪調查，進一步確定遠期療效。

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（收稿日期：2021-06-02）