內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌或胃癌前病變臨床效果及并發出血影響因素分析

王 珣，曾 會，陳志娟，刁 卓，司 毅

胃癌在發展過程中需要經歷癌前病變、原位癌和浸潤癌3個階段，若在癌前病變這一時期進行相關干預治療可阻礙腫瘤進展，將腫瘤扼殺于搖籃之中[1]；若不及時治療，任腫瘤繼續發展則可發生癌變，發展為早期胃癌。早期胃癌的癌組織僅存在于黏膜層或黏膜下層，可伴有淋巴結轉移[2]。由于早期胃癌臨床表現不明顯，多數患者僅出現反酸和胃灼熱等不適癥狀，難以引起患者重視，導致早期胃癌診斷存在一定難度[3]。隨著內鏡技術的飛速發展，內鏡黏膜下剝離術作為一類微創治療技術具有切除率高、治愈性強和術后并發癥少等優點，被逐漸運用于早期胃癌或胃癌前病變的治療中[4]。本研究探討內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌或胃癌前病變的臨床效果并分析并發出血的影響因素，以期為臨床應用內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌或胃癌前病變提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年2月—2019年2月在漢中市中心醫院就診符合納入及排除標準的行內鏡黏膜下剝離術治療確診早期胃癌30例及胃癌前病變66例的臨床資料。96例中男70例(72.92%)，女26例(27.08%)；年齡49～78(59.14±4.62)歲，其中年齡≥65歲49例(51.04%)，<65歲47例(48.96%)；手術時間≥1.2 h 39例(40.63%)，<1.2 h 57例(59.38%)。病變位于胃下1/3部位42例(43.75%)，位于胃上2/3部位54例(56.25%)，其中胃竇42例(43.75%)，胃體33例(34.38%)，胃底-賁門21例(21.88)；病灶直徑≥1.5 cm 50例(52.08%)，病灶直徑<1.5 cm 46例(47.92%)；病變形態為Ⅰ型(隆起型)45例(46.88%)，Ⅱ型(扁平型)51例(53.13%)；病理分級胃低級別上皮內瘤變34例(35.42%)，胃高級別上皮內瘤變30例(31.25%)，早期胃癌32例(33.33%)。

1.2納入及排除標準 納入標準：①所有患者影像學及血清學檢查結果等資料完整，術前和術后病理資料完整；②均進行胸和腹部CT平掃加增強掃描，皆未見淋巴結轉移；③均在術前確診為低級別或高級別上皮內瘤變或早期胃癌；④術前15 d已停用抗凝和抗血小板藥物；⑤患者和(或)其家屬簽署相關知情同意書。排除標準：①存在嚴重凝血功能障礙和心、肺等重要器官衰竭者；②病灶侵犯至固有肌層者；③無法耐受靜脈麻醉者；④經影像學檢查高度懷疑存在淋巴結轉移者。

1.3治療方法 器械準備：電子胃鏡(型號：GIF-Q260)、軟式透明帽(型號：D-201-11804)、熱止血鉗(型號：FD-410LR)、金屬止血夾(型號：HX-610-135)和IT刀(型號：KD-611L)均由日本Olympus公司提供；高頻電刀(型號：ARC250)由德國BOWA公司提供；二氧化碳送氣裝置及送水裝置由安杰思醫學科技有限公司提供。

具體操作方法：①術前完善常規檢查，評估病變大小、組織分化程度，進一步確定有無淋巴結轉移。術前1 d 10點后禁食水，術前30 min口服去泡劑西甲硅油乳劑30 ml及黏液去除劑鏈霉蛋白酶，所有患者取左側臥位并全身麻醉。②在普通白光內鏡下觀察病變范圍，用Dualknife刀對邊界進行電凝標記，并在病灶標記點外緣黏膜下注射0.9%氯化鈉注射液、甘油果糖、鹽酸腎上腺素混合液，2～5 ml，至病變區均勻隆起。沿標記點切開病變組織，分離黏膜及黏膜下固有肌層，一次性完整切除病灶。③用熱止血鉗對創面進行止血，若出現穿孔，可用鈦夾夾閉。對切除的病灶組織進行固定染色，送檢至病理科。④術后密切觀察患者生命體征，術后當天予以常規抗生素、胃黏膜保護劑及止血等治療，術后2 d內禁食水，2 d后予以流質飲食。必要時復查站立位腹部X線平片及血常規等。

1.4觀察指標 收集所有患者一般資料，觀察治療后臨床效果，記錄并發癥、復發及生存情況，并采用單因素及多因素Logistic回歸分析對內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發出血的影響因素進行分析。①收集所有患者一般資料，包括姓名、性別、年齡、病變部位和病灶大小等。②臨床治療效果判定標準[5]：根據整塊切除、完全切除、治愈性切除診斷標準，計算病灶整塊切除、完全切除和治愈性切除率。整塊切除為病灶在內鏡下一次性整塊切除，獲得單塊標本；完全切除為病灶整塊切除且標本邊緣和基底部均未見異型腫瘤細胞；治愈性切除為達到完全切除且無淋巴結轉移。③并發癥情況：并發出血包括急性術中出血及術后延遲出血。急性術中少量出血是指術中創面滲血或噴射性出血持續<1 min，內鏡能成功止血；急性術中大量出血是指術中活動性滲血或噴射性出血，內鏡下止血困難，需中斷手術和(或)輸血治療；術后延遲出血是指術后24 h～30 d出現嘔血或黑便等臨床癥狀和(或)血紅蛋白下降≥20 g/L，且需內鏡下急診止血[6]。④通過門診復查方式對96例進行隨訪。要求患者術后1、3、6及12個月來醫院進行內鏡復查，并記錄患者是否存在復發情況。復發標準：復查內鏡發現治療后的部位出現任何損害，進行活組織病理檢查后確定有無復發。

1.5統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件對所有數據進行處理分析，患者基本臨床資料及臨床治療效果用率(%)表示，采用χ2檢驗進行比較；應用多元Logistic回歸分析對行內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發出血的影響因素進行分析，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1臨床治療效果及并發癥情況 本組均成功切除病灶組織，整塊切除96例(100%)，完全切除93例(96.88%)，治愈性切除90例(93.75%)。并發出血22例(22.92%)，均為急性術中出血，在予相應處理后，出血得以控制；12例出血量較少，經電凝止血后出血基本停止，10例為較大動脈噴射性出血，經止血夾夾閉動脈后出血基本停止。并發穿孔3例(3.12%)，采用止血夾和荷包縫合法縫合創口。

2.2術后隨訪情況 本組出院后均遵醫囑于術后1、3、6及12個月來院進行內鏡復查，其中1例于術后6個月、1例于術后12個月內鏡復查發現創面瘢痕組織形態異常，經活組織病理檢查證實為復發，術后1年復發率為2.08%；94例術后創面愈合良好，未見復發。隨訪截止至2020年2月，96例術后1年生存93例(96.88%)。

2.3內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發出血影響因素單因素分析 單因素分析結果顯示，年齡≥65歲、病變部位位于胃上2/3和病灶直徑≥1.5 cm的早期胃癌或胃癌前病變患者并發出血率高于年齡<65歲、病變部位位于胃下1/3和病灶直徑<1.5 cm的早期胃癌或胃癌前病變患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.4內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發出血影響因素多因素Logistic回歸分析 以單因素分析差異有統計學意義的影響因素為自變量進一步行內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發出血影響因素多因素Logistic回歸分析，結果顯示病變部位位于胃上2/3和病灶直徑≥1.5 cm為影響內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發出血的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

3 討論

胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤，發病率較高。絕大多數胃癌患者在腫瘤進入進展期方就診，此時只能采取外科手術或化學治療，但治愈率低，且具有較高的并發癥發生率及病死率。

表1 內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發出血影響因素單因素分析[例(%)]

表2 內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發出血影響因素多因素Logistic回歸分析

以往臨床上早期胃癌及胃癌前病變的治療以外科手術治療為主，但因外科手術治療存在創傷大、患者恢復時間長和并發癥多等缺點逐漸被微創治療所取代[6]。近年來，內鏡黏膜下剝離術已成為治療早期胃癌或胃癌前病變的有效微創治療方法，因其具有較高的整體切除率而得到國內外專家的認可[7]。內鏡黏膜下剝離術可將病變一次性完整切除，同時原位復發率較低[8]。有資料表明，內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌或胃癌前病變的整塊切除率為83.10%～98.27%，復發率為0.38%～3.00%[9-11]。本研究結果顯示，本組整塊切除96例(100%)，完全切除93例(96.88%)，治愈性切除90例(93.75%)，術后1年復發率2.08%，與以往文獻報道基本一致。

既往文獻報道，出血、穿孔和狹窄為內鏡黏膜下剝離術治療最主要的并發癥[12]。本組22例并發出血，并發出血率為22.92%，均為術中急性出血，在予相應處理后，出血得以控制；3例并發穿孔，并發穿孔率為3.12%，采用止血夾和荷包縫合法縫合創口。并發出血22例中12例出血量較少，經電凝止血后出血基本停止，10例為較大動脈噴射性出血，經止血夾夾閉動脈后出血基本停止。既往文獻報道，內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌或胃癌前病變患者術后延遲出血發生率為0.5%～10.8%[13]。本組并發出血22例均為術中急性出血，考慮與本組納入的研究對象過少有關。

本研究單因素分析結果顯示，年齡≥65歲、病變部位位于胃上2/3和病灶直徑≥1.5 cm的早期胃癌或胃癌前病變患者并發出血率高于年齡<65歲、病變部位位于胃下1/3和病灶直徑<1.5 cm的早期胃癌或胃癌前病變患者，差異有統計學意義。進一步行多因素Logistic回歸分析，結果顯示病變部位為胃上2/3和病灶直徑≥1.5 cm為影響內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發出血的獨立危險因素。有研究報道病變位于胃上2/3的早期胃癌或胃癌前病變患者手術操作難度遠大于病灶位于胃下1/3的早期胃癌或胃癌前病變患者，考慮與黏膜下血管分布情況有關，導致病變部位位于胃上2/3的患者易并發術中出血[10]。有研究表明，術中出血可采用在內鏡下進行電凝、熱止血鉗鉗夾和止血夾夾閉血管等方法止血，基本不需要進行外科手術治療[14-18]。另有研究顯示，腫瘤病灶直徑越大，手術醫師在術中剝離時間也會越長，從而增加并發出血的風險[19]。

總結本組并發出血22例的止血經驗發現，術中雖然可采取有效方法對患者出血部位進行止血，但出血會影響手術醫師操作視野而延長手術時間，同時在手術過程中可能會存在部分手術醫師操作不當等情況而引發穿孔等并發癥。因此，為避免內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌或胃癌前病變患者術中出血和穿孔等并發癥出現，手術人員需在術前進行充分準備，嚴格遵循手術操作流程，以保證手術順利完成。

綜上所述，內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌或胃癌前病變患者病灶整塊切除率高，病變部位位于胃上2/3和病灶直徑≥1.5 cm為影響內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌或胃癌前病變患者并發出血的獨立危險因素。內鏡黏膜下剝離術作為一種新型的治療技術，在早期胃癌或胃癌前病變患者病灶整塊切除上凸顯優勢，但是由于本研究納入樣本量相對較少，而且隨訪時間較短，遠期治療效果仍待進一步研究確定。