自制的輸尿管軟鏡碎石手術輔助器械

來成軍，熊 暉，陳修德，王滕滕

(1.慶云縣人民醫院泌尿外科，山東德州 253700；2.山東第一醫科大學附屬省立醫院泌尿外科，山東濟南 250021)

輸尿管軟鏡手術因其幾乎無創、術后痛苦小、恢復快等特點，已經成為臨床上治療泌尿系結石的理想選擇[1-2]。術中為了保持視野清晰，需要利用灌注設備不斷地向腎內注入液體。在灌注過程中，需要兼顧效率及安全，掌握適當的注水壓力，在提供清晰視野的同時，降低灌注流量和壓力至關重要[3]。為此，我們利用日常診療工作中常用的一些裝置，自制了一套注射器人工灌注設備，可單手操作、靈活簡便、經濟高效。主刀醫生操作套石籃取石，這可能是未來軟鏡手術發展的趨勢[4]。我們利用日常生活中常用的塑料廣告夾改裝自制的套石籃固定裝置，可實現主刀醫師一人獨立操作軟鏡及套石籃，術中套石操作更協調。本文將詳細介紹這兩個自制設備的組裝方法，并回顧性分析、總結其在76例輸尿管軟鏡碎石術中的初步應用經驗。

1 材料與方法

1.1 組裝注射器人工灌注設備

1.1.1材料準備 普通輸液器1個，輸液器延長管1個，三通旋塞閥1或2個，醫用魯爾單向閥2個，20 mL普通注射器1個，負壓器彈簧1個(圖1)。

圖1 自制灌注設備所需材料

1.1.2標準灌注設備的組裝 先將三通旋塞閥的側端及頭端分別連接一個魯爾單向閥，然后拔出注射器推桿，將負壓彈簧器套置于推桿上，組裝成具有負壓抽吸功能的注射器，再連接注射器與三通旋塞閥。最后，將輸液器延長管連接于三通旋塞閥頭端的單向閥，然后橋接內鏡進水閥，輸液器連接側端的單向閥，繼而橋接灌注液袋。旋緊各個接頭，保證裝置的密閉性(圖2)。

A：三通旋塞閥側端及頭端分別連接一個魯爾單向閥；B：將負壓彈簧器套置于注射器推桿；C：組裝注射器；D：連接注射器與三通旋塞閥；E：三通旋塞閥頭端的單向閥連接輸液器延長管后橋接內鏡進水閥，側端的單向閥連接輸液器，繼而橋接灌注液袋。

1.1.3更多功能灌注設備的組裝 通過橋接另外一個三通旋塞閥，旋轉調節閥，可實現灌注設備不同功能的轉變。具體過程為：將標準灌注設備頭端橋接另一個三通旋塞閥的側端，三通閥頭端通過輸液器延長管連接內鏡，尾端可根據需要，連接另一袋灌注液或者負壓吸引器。通過旋轉單向閥，控制注射器灌注設備的開關(圖3)。

A：開啟注射器灌注設備，通過注射器向鏡內灌注液體；B：關閉注射器灌注設備，箭頭所指接口通過連接灌注液或負壓吸引器，實現持續灌注或負壓吸引功能。

1.2 制備套石籃固定裝置該裝置的設計原型為塑料材質的雙頭廣告夾，可多向調節。我們設計的裝置頭端為開口0.5 cm或1 cm的塑料夾，用來夾持固定套石籃；尾端為開口2 cm的夾子，夾持固定于鏡體。兩端夾子內襯以塑料軟墊，用來緩沖壓力，保護鏡體及套石籃。頭尾端通過10個可活動串珠連接，能實現360°任意旋轉、拉伸。裝置總長約15 cm，可根據需要，拆卸串珠，調整設備長度(圖4)。

圖4 套石籃固定裝置實體圖

1.3 自制設備的消毒組裝灌注設備所用的輸液器及其延長管、三通旋塞閥、魯爾單向閥、普通注射器均為一次性使用的、環氧乙烷滅菌合格的醫用制品。負壓彈簧器為重復使用的金屬制品，可選用環氧乙烷、輻射或高溫蒸汽滅菌。套石籃固定裝置外觀為無色透明的熱塑性塑料，材質為醫用級聚苯乙烯，可選擇用環氧乙烷滅菌。

2 結 果

將自制的標準灌注設備與輸尿管軟鏡相連，由一名有經驗的助手操作灌注設備，輕壓注射器，可見穩定的水流自鏡體頭端流出，松開手指后，灌注液可自動快速充滿注射器，同時可防止液體從內鏡回流至裝置。旋轉調節閥，液體可不經注射器持續灌入內鏡。根據手術中需要，可用同樣的方法調節另一多功能的灌注設備，可實現人工推注、持續灌注或負壓吸引等功能的實時切換(圖5A)。

在術中，固定裝置頭端夾持套石籃，尾端固定于鏡體上，主刀醫師一手持鏡，一手可通過調節、拉伸串珠實現網籃的進出(圖5B)。

所有患者均順利完成手術，碎石時間為(42.4±12.8)min，套石時間為(10.6±2.8)min，注水量為(1 530±660)mL。術后體溫超過38.0 ℃者3例(3.9%)，腰痛6例(7.9%)，無膿毒血癥者，積極治療后次日均好轉；無持續性血尿者，圍術期均未輸血。隨訪發現，術后3月達到結石清除標準者70例，總體清除率為92.1%，6例未清除者均合并腎下盞結石。

A：調試灌注設備；B：網籃的調節。

3 討 論

近年來，治療尿石癥的微創技術發展較快，特別是輸尿管軟鏡得到了廣泛的應用[5]，多數指南推薦軟鏡用于≤2 cm的腎結石和輸尿管上段結石的一線治療[2，6-7]，對于軟鏡碎石術，理想的灌注設備應該具備3個條件：①能夠保持視野清晰；②避免過高的腎盂內壓；③操作靈活簡便，經濟高效，穩定性好[8-9]。目前臨床上主要應用3種灌注方法，即注射器注水法、吊袋法、灌注泵法。其中注射器注水法應用單動力灌注系統或普通注射器人工推注液體，術中可根據視野和手術操作如適當加大沖洗壓力輔助改變結石位置、抽吸膿尿等需要，及時快速地調整灌注壓力，進而有效地控制腎盂內壓，保證手術安全高效地實施[10-11]。

普通注射器灌注法應用20 mL或50 mL注射器和輸液器延長管人工推注液體，該裝置簡便、價廉，但受限于注射器的容量，需要不斷地更換注射器或重新注滿，造成灌注反復中斷，在一定程度上會對手術造成影響，同時明顯增加了助手的工作量。與之相比，我們自制的灌注設備，可實現近乎持續灌注，同時可使注射器快速自動充滿，單手即可操作，降低因頻繁操作帶來的手部疲勞。與內腔沖洗器(SAPS，Boston Scientific)等其他手助設備相比，我們的灌注裝置除了同樣可以建立高效簡便的液體沖洗通路之外，還擁有其他優勢：一是組裝設備所需的材料均為日常工作中常用的裝置，方便易得。其中負壓器彈簧廣泛應用于脂肪移植等美容整形手術，耐用且不易變形，其頭尾端經特殊處理，可完美嵌于注射器內[12]。魯爾單向閥為聚碳酸酯材料，可長期在-60～120 ℃下穩定使用，能經受清洗劑、加熱、蒸汽及大劑量輻射消毒，被廣泛應用于血液透析設備、外科手術面罩及輸液管道系統等[13-14]。其正面開啟壓力：<0.5 kPa，最大背壓：>300 kPa，可有效地實現灌注液單向流通。另一優勢是整套設備價格低廉，可明顯減少患者經濟負擔。負壓彈簧可重復消毒使用，不易發生物理性能下降，可進一步降低設備成本。在大多數地區，SAPS等灌注設備需要依賴進口，因較高的價格和醫保政策等原因限制其廣泛使用。此外，如長時間應用，SAPS系統的密封閥會發生破裂分離，真空系統被破壞，需要重新更換一套灌注設備，這會明顯增加手術花費[15]。我們的設備不依賴于真空系統，可隨意拆卸，術中如果需要更換零件，也不會明顯增加成本。再者，術中可根據需要靈活配置其他裝置，如橋接另外一個三通閥，通過旋轉調節閥可實現注射器推注、灌注袋持續灌注和負壓吸引功能的實時切換，大大提高了手術效率。

與其他注射器灌注設備一樣，本設備的不足之處是需要一名推水助手。另外，長時間的應用該灌注設備也會產生一定的手部疲勞。我們此項研究的目的是描述一種內鏡灌注設備的自制方法，設備的穩定性和安全性需要進一步研究。

一般術后無意義結石是指直徑≤4 mm的非感染結石。然而，有研究隨訪了碎石術后存有≤4 mm結石的患者，結果發現19.6%的人群在術后2年內出現了殘石相關的不良事件，其中2/3的患者需再次手術治療，而無癥狀患者的殘石也明顯增大[16-17]。因此，在軟鏡碎石結束后，原則上應盡可能將殘石完全取出，以減少術后并發癥及二次手術發生的風險。目前，取石一般由助手操作套石籃輔助進行，效率受助手的個人經驗及其與主刀醫師的配合熟練度影響較大，而長時間的取石操作會明顯延長手術時間，繼而增加手術風險[18-19]。那么，如何高效地完成術后的取石操作呢？理論上，單人同時操作軟鏡和套石籃比主刀醫師和助手分別操作軟鏡和套石籃要協調。為此，國外廠家于2018年推出了新一代軟鏡，操作手柄匹配了專門的套石籃固定器，可實現單人同時操作軟鏡及取石[20]。初步的研究結果表明，單人操作取石的時間與經驗豐富的2名醫師同時操作的時間相當，但前者可去除對助手的依賴，簡化了手術操作，避免與助手不斷交流，縮短了手術時間。因而，單人操作在同樣的時間內可取出更多的結石，術后的清石率理論上會更高[21]。缺點是，這一軟鏡設備售價高昂，國內尚未引進。目前，國內絕大多數醫院使用的軟鏡為可重復使用的電子鏡或纖維鏡。我們研制的軟鏡用套石籃固定裝置，由日常生活中常用的可多向調節的雙頭廣告夾改裝而成，在術中固定裝置頭端夾持套石籃，尾端固定于鏡體上，術者通過調節、拉伸串珠，實現網籃的進、出。其優勢為成本低廉，方便易得，可單人操作，動作協調，節省人力，避免了助手配合的失誤，提高清石率，同時不延長手術時間及增加輸尿管損傷、出血等風險。不足之處是，協調操作內鏡及裝置需要一定的學習曲線，可能需10例以上手術才可掌握。當前，關于單人操作取石的研究較少，其可靠性需要進一步論證。

綜上所述，自制軟鏡及灌注設備靈活高效、性價比高。在固定裝置輔助下，手術醫師取石操作更協調、無石率更高，二者均可廣泛應用于輸尿管軟鏡碎石手術。