農村“雙困”老年人長期照護：需求評估、成本測算與保障機制

汪連杰

一、問題的提出

“雙困”是指經濟困難和自理困難，“雙困”老年人即貧困且失能的老年人，是現階段政府和社會需要關注的重要群體之一。近年來，伴隨經濟轉型和社會轉軌的雙重深入，中國人口結構發生激烈而深刻的變遷，人口老齡化無疑是最為重要的特征之一。在人口老齡化進程中，隨著計劃生育效益凸顯、人均壽命延長和失能風險的增加，“雙困”老年人開始出現，數量呈逐年增加的發展趨勢。據統計數據顯示，截止到2019年底，我國2.54億老年群體中，貧困老年人約為1493萬，失能、半失能老年人超過4000萬(國家統計局，2020)，其中大多數遭受不同程度的照護問題。尤其是農村地區，受到經濟發展水平低、社會保障制度不健全和勞動力“空心化”等系列因素的影響，“雙困”老年人的長期照護問題由傳統的家庭風險逐漸演變為社會責任，成為國家“鄉村振興”戰略推進過程中亟待解決的最為關鍵的問題之一。

在國家政策層面，農村“雙困”老年人長期照護問題同樣是政策痛點和政策轉型的重要銜接點。十九大報告和十九屆四中全會均強調，注重加強普惠性、兜底性和基礎性民生建設，保障人民群眾基本生活。“雙困”老年人長期照護問題屬于兜底性民生建設的重要組成部分，是急需解決的重要領域。此外，2020年是決戰脫貧攻堅的關鍵時期，全面建成小康社會的國家目標即將實現，應對相對貧困成為社會救助制度的主要目標指向。農村“雙困”老年人長期照護既體現絕對貧困的經濟救助，又涵蓋老年照護領域，為制定相對貧困的救助標準奠定基礎。基于此，解決農村“雙困”老年人長期照護難題需要考慮以下關鍵問題：農村“雙困”老年人口規模有多少？長期照護需要多少成本？以及如何通過機制優化提供更好的兜底保障？本文將對上述問題進行深入研究，以實現農村“雙困”老年人“老有所養”“弱有所扶”的政策目標。

二、文獻回顧

從既有研究看，國內外學者直接針對農村“雙困”老年人的研究成果較少，但較早關注到農村貧困老年人社會救助問題。具體來看，在救助價值層面，陳友華，苗國(2015)、苗紅軍(2017)均認為，對農村老年人實施社會救助，能夠保障基本生活，恢復社會能力，同時也是彰顯人文關懷和構建社會主義和諧社會的基本要求。(1)陳友華,苗國：《老年貧困與社會救助》,《山東社會科學》2015年第7期，第113頁。(2)苗紅軍：《城市老年人口反貧困的政策取向研究——基于老年貧困形成的機制視角》,《遼寧大學學報(哲學社會科學版)》2017年第2期，第76頁。在救助目標層面，雖然現有貧困救助一定程度上防止了老年貧困，但不能為“老有所養”提供兜底保障，且無法實現保障老年群體基本生活的救助目標(曹清華，2016；關信平2019)(3)曹清華：《老年社會救助的兜底保障問題研究》,《河南師范大學學報(哲學社會科學版)》2016年第3期。(4)關信平：《“后脫貧時代”的貧困老年人服務》,《中國社會工作》2019年第28期，第25頁。。在救助內容層面，農村現有貧困救助水平低、救助范圍有限，無法滿足貧困老年人的基本生活(都陽、Albert Park，2007)(5)都陽、Albert Park：《中國的城市貧困:社會救助及其效應》,《經濟研究》2007年第12期。，或缺乏系統的法律規范和針對年齡、性別的分類救助方式(Kinsella，2000)(6)Kinsella.“Demographic dimensions of global aging”,Journal of Family Issues, 2000, pp.541-582.，救助效果受到抑制(楊宜勇等，2014；雷璐璐等，2014)(7)楊宜勇、吳香雪：《中國扶貧問題的過去、現在和未來》,《中國人口科學》2016年第5期。(8)雷璐璐、方付建：《農村老年群體社會幫扶與救助體系研究——以重慶石柱縣土家族自治區為例》,《理論觀察》2014年第1期。。最后，在救助政策層面，學者普遍強調，應繼續推行“精準扶貧”和“鄉村振興”戰略，重點向農村貧困老年人傾斜，提高貧困救助水平，并健全農村“幸福院”式養老模式等(鐘仁耀，2011；Samuel E，2016；劉妮娜，2019)(9)鐘仁耀：《我國老年護理救助供需狀況分析》,《社會保障研究》2011年第2期。(10)Samuel E.Bodily, Bryan Furman.“Long-Term Care Insurance Decisions”,Decision Analysis.2016, pp.173-191.(11)劉妮娜：《中國農村互助型社會養老的定位、模式與進路》,《云南民族大學學報(哲學社會科學版)》2020年第3期。。

隨著人口高齡化和人均壽命的延長，農村失能老年人長期照護問題對于農村經濟社會發展產生巨大影響(Prakash,1997；Park C, 2014)(12)Prakash.“Women and aging”，Indian Journal of Medical Research, 1997, pp.396-408.(13)Park,C.“Why do children transfer to their parent? Evidence from South Korea”，Review of Economics of the household, 2014, pp.461-485.。學者現有研究主要集中在需求評估、成本分析與政策探索三個層面。第一，農村失能老年人長期照護需求評估。從需求意愿看，絕大多數農村老年人愿意接受長期照護模式(李強等，2015)(14)李強、岳書銘、畢紅霞：《農村失能老年人長期照護意愿及其影響因素分析——基于山東省農村失能老年人的問卷調查》，《農業經濟問題》2015年第5期。；從照護方式上看，家庭照護是第一選擇，集體照護是重要補充(Holland A，2000)(15)Holland,A.“Ageing and Learning disability”，British Journal of Psychiatry.2000,pp.26-31.；從服務內容看，日常照料服務最為重要，精神慰藉較為缺乏(LeighA，2010；廖小利，2019)(16)Leigh,A.“Informal care and labor market participation”,Labour Econonics,2010,pp.140-149.(17)廖小利：《農村失能老年人長期照護服務需求及影響因素分析——基于湖南的實證》,《人口與發展》2019年第1期。。此外，景躍軍(2017)測算了農村失能老年人口數量于2050年達到峰值1800萬，而李曉鶴(2019)的測算結果則高達3932萬。(18)景躍軍、李涵、李元：《我國失能老人數量及結構定量預測分析》，《人口學刊》2017年第6期，第81頁。(19)李曉鶴、刁力：《人口老齡化背景下老年失能人口動態預測》,《統計與決策》2019年第10期，第75頁。第二，農村失能老年人長期照護成本預測。李新平等(2019)指出，現階段，農村失能老年人長期照護成本超過1570億元，給失能老人及其家庭帶來沉重經濟負擔，預計在2050年將突破2萬億美元。(20)李新平、朱銘來：《基于轉移概率矩陣模型的失能老年人長期照護保險繳費率分析——以天津市為研究對象》,《人口與發展》2019年第2期。長期照護成本迅速上漲，遠遠超出農村自身承受范圍，需要政府財政承擔兜底作用(Connelly R，1992；朱大偉等，2019)(21)Connelly,R.“The effect of Child care costs on married women’s labor supply”，Journal of Political Economy 1992,pp.83-90.(22)朱大偉、于保榮：《基于蒙特卡洛模擬的我國老年人長期照護需求測算》,《山東大學學報(醫學版)》2019年。。第三，農村失能老年人長期照護政策探索與實踐。首先，成立農村專項救助資金，建立多元籌資機制和資金保障機制等，為農村老年人提供經濟支持(ZengYet al，2002；劉曉雪等，2018)(23)Zeng,Y.etal.“ocial demographic and health profiles of the oldest old in China”，Population and Development Review,2002,pp.251-273.(24)劉曉雪、鐘仁耀：《我國城市“雙困”老人護理社會救助的費用估算》,《安徽師范大學學報(人文社會科學版)》2018年第5期。；此外，加強社會救助資金管理、創新農村集體互助養老服務模式，為農村老年人提供社會支持(劉妮娜，2019；賀雪峰，2019)(25)劉妮娜：《中國農村互助型社會養老的類型與運行機制探析》,《人口研究》2019年第2期。(26)賀雪峰：《如何應對農村老齡化——關于建立農村互助養老的設想》,《中國農業大學學報(社會科學版)》2019年第3期。；最后，提供包括日間照料、人際交往、情感慰藉和專業化病例管理等服務，為農村老年人提供服務支持(Becker,1998；MelzerD ,2000；BolinKet al，2008)(27)Becker,G.S.“Family economics and macro behavior”，American Economic Review.1988,pp.1-13.(28)Melzer,D.Mcwilliams,B.,Brayne,C.,Johnson,T.,and ond,J.“ocioeconomic status and the expectation of disability in old age: estimates for England ”，Journal of Epidemiology Health.2000, pp.286-292.(29)Bolin,K.etal.“our next of kin or your own career？Caring and working among the 50+ of Europe ”，Medical of health Economics, 2008, pp.718-738.。

國內外研究為本文提供重要的研究基礎，但仍存在以下研究不足：第一，從研究對象上看，現有研究大多關注農村失能老年人，缺乏農村“雙困”老年人的研究成果。事實上，農村既失能又貧困老年人才是現階段亟待關注的重要群體。第二，從研究內容上看，現有研究大多關注老年貧困救助和失能老年人長期照護需求與供給，缺乏老年照護成本及保障機制研究。如何通過機制優化提供更好的兜底保障仍需進一步探討。第三，從研究方法上看，一是測量差異化。學界關于失能老年人測量還存在較差出入，仍需進一步優化測量指標體系進行科學預測。二是方法單一化，或采用定量研究，或采用定性研究，缺乏定量和定性相結合的研究成果。

基于研究背景與文獻述評，本文的研究貢獻在于：第一，瞄準現階段急需保障的特殊群體——農村“雙困”老年人，剖析農村“雙困”老年人長期照護困境，明確長期照護需求評估與成本測算的必要性和急迫性，以求解決這一群體的照護難題。第二，著筆農村“雙困”老年人長期照護最重要的兩個內容——照護成本與保障機制，成本測算是基礎，機制保障是支撐，在長期照護需求評估基礎上，進行成本測算，構建保障機制，為保障農村“雙困”老年人基本生活提供資金和政策支持。第三，從兜底性視角研究農村“雙困”老年人長期照護問題，符合十九大和十九屆四中全會“兜底性社會保障制度建設”的基本要求，擴展了人口老齡化的研究范疇。

三、基于Markov模型的農村老年人失能轉移率測算

(一)數據來源及變量釋義

本文所使用的數據分為兩類。第一類為中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)數據。該調查于2011年展開，是旨在收集中國45歲及以上代表中老年人家庭及個人信息的高質量微觀數據，覆蓋150多個縣級單位，450個村級單位，約2萬人。本文使用CHARLS2011、2013和2015年的全國基線數據，以調查項目中農村60歲及以上老年人為研究對象，剔除關鍵信息缺失和無法后續追蹤樣本，最終得到有效樣本值6927個，CHARLS數據用于計算“雙困”老年人失能轉移率及測算各個失能狀態下人口數量占比。第二類數據為全國老齡辦發布的《中國人口老齡化發展趨勢百年預測》中關于農村老年人口中間方案的預測結果，作為各階段人口基期數據。

農村“雙困”老年人測算包括兩個層面。第一層面是老年人失能率測量。失能老年人是指由于衰老、疾病、意外傷害等原因導致身體機能出現障礙而造成生活不能自理老人的總稱。對于失能老年人的測量，現有學者或單獨測量自理能力(胡宏偉等，2015；崔曉東，2017)(30)胡宏偉、李延宇、張瀾：《中國老年長期護理服務需求評估與預測》,《中國人口科學》2015年第3期。(31)崔曉東：《中國老年人口長期護理需求預測——基于多狀態分段常數Markov分析》,《中國人口科學》2017年第6期。，或采用自理能力和認知能力現結合進行測量(劉二鵬等，2018)(32)劉二鵬、張奇林：《失能老人子女照料的變動趨勢與照料效果分析》,《經濟學動態》2018年第6期。。本文認為，無論是由于身體機能下降和健康狀況較差，或由于認識功能受損，均造成老年人自理能力下降而需要長期照護服務。因此，為避免雙重測量帶來的交叉覆蓋問題，本文使用國際通常的測量方法，依據老年人的日常自理能力評價進行認定，即通過觀察老年人在起床、穿衣、吃飯、洗澡、上廁所以及室內活動任何一項日常活動需要幫助，則認定處于自理能力受損狀態(Katz et al，1963；Zeng et al ,2002)(33)Katz,S.etal.“Studies of illness in the aged, the index of ADL : A standardized measure of biological and psychosocial function”，Journal of the American Medical Association，1963,pp.914-919.(34)Zeng,Y.etal.“Social demographic and health profiles of the oldest old in China”，Population and Development Review,2002,pp.251-273.。第二層面是貧困測量。由于人口規模評估所使用主體數據是2015年CHARLS調研數據，本文將2015年國家貧困線2800元作為測量指標，低于這一指標為陷入貧困狀態。

CHARLS中包含6項ADL指標和6項I-ADL指標。由于老年人失能的過程，首先是具有器械性活動障礙，然后是日常生活活動障礙。因此，依據農村老年人ADL量表和I-ADL量表完成情況，界定分類標準，具體如表1所示。而關于貧困維度的測量，學者現有研究大多以收入低于國家貧困線老年人為研究對象，但處于國家貧困線邊緣的農村老年人生活狀況同樣十分困難。因此，考慮到貧困脆弱性問題，為防止農村老年人“懸崖式”測量帶來的弊端，本文將收入處于1.5倍、2倍和2.5倍貧困線下的農村老年人均納入測量模型中，從而漸進式考察農村“雙困”老年人口規模和長期照護成本情況。

表1 失能狀態界定標準

(二)Markov模型及Markov轉移矩陣

長期照護規模預測需要考察老年人在多個生命狀態中的轉移狀況，因此，本文主要使用多狀態Markov模型，結合數據運用Markov轉移矩陣進行狀態轉移概率測量，并基于精算理論和數據推導狀態持續時間和基期人口數據。

Markov模型是由一系列隨機事件組成，在已知現有狀態的情況下，可以對于未來狀態概率進行預測分析。基于此，參考王新軍、王佳宇(2018)(35)王新軍、王佳宇：《基于Markov模型的長期護理保險定價》,《保險研究》2018年第10期。等學者的研究，設立隨機過程模型{X(t),t∈T}，其中T=(0,1,2,3···)，狀態空間S=(0,1,2,3···)，如果對于任意正整數L、M、K及任意jt>···>j2>j1(m>jl)和sm+k,Sm,Sjl···,sj2,sj1，則具有：

P{X(m+k)=Sm+k=Sm+k|X(m)=Sm,X(jl)=Sjl,···,X(j2)=ij2,X(j1)=Sjt}

=P{X(m+k)=Sm+k|X(m)=Sm}

(1)

當公式(1)成立時，即為Markov鏈。

公式(1)右端中P{X(m+k)=Sm+k|X(m)=Sm}滿足于m步時位于S條件下，經k步后于m+k步后轉移到j的條件概率，成為Markov鏈的k步轉移概率，當k=1時，P具有如下一般形式：

(2)

式(2)成為Markov轉移矩陣，P(m)=P(1)(m)為轉移矩陣模型。

(三)農村老年人失能狀態及失能轉移率測算

農村失能老年人失能狀態轉移率測算是評估農村“雙困”老年人口規模的前提。基于此，本文首先對農村老年人失能率進行測量，并在此基礎上，運用Markov模型估算農村老年人轉能轉移概率。通過CHARLS數據分別測量了2011年、2013年和2015年農村60歲及以上農村老年人口失能率，如表2所示。總體而言，農村非失能老年人所占比例維持在70%左右；失能老年群體中，輕度失能比例較高，中度和重度失能比例較低。

表2 2011—2015年我國60歲及以上農村老年人口失能率

事實上，老年人老化的過程，即是健康狀態從非失能向輕度失能、中度失能和重度失能的動態化演變過程。基于此，根據全文構建的Markov轉移矩陣，將2011年農村老年人失能率定義為A，將2015年失能率定義為B，具體為：

A=(a1a2a3a4)=(0.71030.22370.03910.0269)

B=(b1b2b3b4)=(0.69950.23150.04030.0287)

因此，將農村老年人健康狀態定義為四組，非失能狀態為組1、輕度失能狀態為組2、中度失能狀態為組3和重度失能狀態為組4。將A、B向量帶入到矩陣(2)中，則矩陣P為如下形式：

(3)

式(5)中，每一行求和等于1，滿足B=A*P4。同時P各組之間存在一定的轉移概率，且各失能狀態保留本組概率最大，同時失能狀態較輕向失能狀態較重狀態轉移符合依次遞減規律，反之亦然。基于此，通過Matlab軟件計算得到轉移矩陣最優解結果為：

(4)

通過A、B向量與式(4)中P值計算得出，矩陣中各元素的相對誤差結果為(1.90%3.22% 4.06% 4.88%)，均處于5%的相對誤差范圍內，屬于可接受范圍。為了驗證P值的可信度，我們以2013年農村老年人失能率為基礎，設置為向量C=A*P2，結算結果為：C=(0.68070.27010.01930.0299)，通過與2013年實際數據進行對比，相對誤差同樣控制在5%以內，說明測量結果具有一定的穩健性。

四、農村“雙困”老年人長期照護的需求規模預測

農村“雙困”老年人長期照護的人口規模預測需要滿足兩個條件：一是預測周期內的農村老年人口數據。本文采用全國老齡辦發布的《中國人口老齡化發展趨勢百年預測》中關于農村老年人口中間方案的預測結果作為本文農村失能老年人預測的基礎數據。二是農村老年人不同健康狀態的失能率及預測周期的失能轉移概率。本文以CHARLS數據中關于農村輕度、中度和重度失能率為基礎，利用式(3)測算的失能轉移P值，預測2019—2051年農村老年人失能率，并在此基礎上，對2019—2051年農村“雙困”老年人長期照護需求規模進行預測。

表3報告了2019—2051年不同失能狀態下農村老年人口數量預測結果。具體而言，從失能率上看，2019—2051年，農村老年人失能率由32.21%增長到43.78%，失能比例逐年呈線性增長趨勢。從人口總量上看，2019—2051年，農村失能老年人口規模呈現先上升后下降的發展趨勢，峰值約為4270萬人。從不同失能狀態下的失能人口規模看，農村輕度、中度失能老年人均呈現先上升后下降趨勢，而重度老年人口數量逐年上漲。這充分說明，隨著人口高齡化、人均壽命延長和失能風險的增加，農村重度老年人口將成為長期照護的主要目標人群，客觀上對于農村科學性、專業化醫療護理需求越來越高，農村服務機制和應對機制亟待建立。

表3 2019—2051年中國農村失能老年人口規模預測結果

除年齡、性別等人口學特征外，老年人不同失能狀態還受到收入水平等其他系列因素的影響。根據CHARLS數據處理得到中國農村60歲以上老年人年收入低于國家貧困線的比例為14.54%，低于1.5倍貧困線的比例為20.48%，低于2倍貧困線比例為23.35%，低于2.5倍貧困線比例為25.99%。基于此，根據2019—2051年不同失能狀態下的老年人口數量預測結果，結合農村老年人1—2.5倍貧困線比例，假定不同收入水平的農村老年人失能程度保持不變，預測農村“雙困”老年人口規模，具體如表4所示。可以看出，收入低于國家貧困線標準下，農村“雙困”老年人人口規模呈現倒“U”型增長趨勢，并于2031年達到峰值620.8萬人。其中，2031年以后，輕度和重度老年人口規模逐漸減少，但重度老年人仍然呈逐年增長特征。除此之外，1.5—2.5倍貧困線標準下，農村“雙困”老年人峰值分別為874.41萬、996.96萬和1029.24萬，分別是貧困線標準下的1.41倍、1.61倍和1.66倍。農村“雙困”老年人口規模增速較快，尤其是重度失能老年人和處于貧困邊緣化的老年人增長趨勢明顯，凸顯出農村長期照護服務的巨大需求，或成為農村養老服務體系和社會救助亟待解決的最為關鍵的問題之一。

表4 2019—2051年農村“雙困”老年人口規模預測結果 (單位：萬人)

五、農村“雙困”老年人長期照護的成本測算

與單純失能老年人長期照護成本測算不同，農村“雙困”老年人照護成本測算具有兩個層面的特殊性。第一，“雙困”老年人屬于貧困群體，或者特困群體，隨著國家“精準扶貧”政策深入實施，尤其是在2020年全面建成小康社會的背景下，如果通過貧困社會救助保障基本生活，能夠盡快解決這一群體的照護難題。第二，國外長期照護保險制度實施較早，較為健全，但在中國還處于探索階段。2016年7月，人力資源和社會保障部印發《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，批準上海、青島、成都等15個省市開始長期照護保險試點。2020年9月，國家醫保局發布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，新增14個省市地區加入長期試點范圍，為保障失能老年群體基本生活提供制度保障。但是，現有試點主要集中在城市地區，缺乏農村地區指導性政策支持。因此，關于農村“雙困”老年人長期照護成本測算可以從特困照護救助標準進行評估與預測。

2016年，國務院頒布《關于進一步健全特困人員救助供養制度的意見》，文件指出，加強農村特困人員基本生活和照料護理供養，對于照護護理標準要求不低于最低生活保障標準的1.3倍發放，以保障農村特困老年人的基本生活。事實上，對于農村“雙困”老年人而言，不僅需要滿足日常基本生活開支，同時面臨老年護理支出，其生活成本比單一貧困或失能老年人群體更高(張川川等，2014；汪連杰，2019)(36)張川川、陳斌開：《“社會養老”能否替代“家庭養老”?——來自中國新型農村社會養老保險的證據》,《經濟研究》2014年第11期。(37)汪連杰：《社會養老保險對農村老年人相對剝奪感的影響研究》,《經濟經緯》2019年第2期,第34頁。。基于此，本文參照文件中1.3倍國家貧困線的特困群體最低照護標準進行測算，通過收集2015年前后全國31個省市地區最低生活標準，如表5所示，并分東、中、西部地區進行分類整理，得到東、中、西部農村最低生活標準平均值分別為506元/月、314元/月和259元/月，進而測算出中國東、中、西部地區農村老年人特困照護保準分別為659元/月、408元/月和337元/月。

表5 全國部分地區城鄉居民最低生活保障標準 (單位：元/月)

對于農村“雙困”老年人長期照護成本測算還需要考慮到經濟增長因素的影響，事實上，隨著經濟社會的發展，照護標準同樣呈現逐年增長的發展趨勢。基于此，參考索洛經濟增長模型和李善同等(2003)(38)李善同、侯永志、翟凡：《未來50年中國經濟增長的潛力和預測》,《經濟研究參考》2003年第2期。等學者對中國經濟增長速度的預測結果，將2010—2020年經濟年均增速設定為6.5%；2020—2030年設定為5.4%；2030—2040年、2040—2051年分別設定為4.5%和3.4%。基于此，測算2019—2051年中國農村東、中、西部地區農村特困照護月均標準。具體如表6所示。

表6 中國東、中、西部農村地區特困照護月均標準 (單位：元)

通過將表4農村“雙困”老年人口規模預測結果與東、中、西部所占人口比例進行加權調整后，參照表6中國東、中、西部老年照護標準，測算了2019—2051年農村“雙困”老年人長期照護月均成本總額，具體如表7所示。總體而言，農村“雙困”老年人長期照護月均照護成本呈線性增長趨勢。在收入低于國家貧困線標準下，2019—2051年，農村“雙困”老年人長期照護月均照護成本總額由34億元增長到147.61億元，增長了4.34倍。如果將標準擴大到1.5—2.5倍國家貧困線，2019年農村“雙困”老年人長期照護月均成本分別為47.89億元、54.60億元和60.77億元，而到2051年，分別增長到195.24億元、227.60億元和244.15億元，比國家貧困線標準下分別增長32.27%、54.19%和65.40%。農村“雙困”老年人長期照護成本需要政府承擔財政兜底作用。各級政府可根據財政收支狀況進行綜合考量補貼范圍，以保障農村“雙困”老年群體的基本生活。

表7 2019—2051年農村“雙困”老年人長期照護月均成本測算結果 (單位：億元)

六、農村“雙困”老年人長期照護的兜底保障機制

《鄉村振興戰略2018—2022》指出，增加農村養老服務供給，提高養老服務能力，完善社會保障體系。因此，“鄉村振興”背景下，要加強農村普惠性、基礎性和兜底性民生工程建設，保障弱勢群眾基本生活。農村“雙困”老年人長期照護問題屬于兜底性民生建設的重要組成部分，是亟待解決的重要領域。保障“雙困”老年人的基本生活，不僅是促進農村經濟社會發展的內在要求，同時關系到全面建成小康社會的早日實現。在此背景下，為防止失能老年人因長期照護陷入貧困狀態，2020年9月，國家醫保局發布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》繼續擴大長期照護試點范圍，以期為保障失能老年群體基本生活提供制度保障。隨著試點范圍的逐漸擴大，探索城鄉一體化發展步伐，為保障農村“雙困”老年人基本生活提供制度保障。

事實上，理性看待，現階段，解決農村“雙困”老年人長期照護難題還存在一些困難，無法滿足農村老年人“老有所養”“弱有所扶”的基本需求。首先，政策試點局部化。隨著人口高齡化、慢性病常態化和人口結構轉變，失能老年人口規模逐年增長，尤其是農村地區，勞動力外流使失能老年人長期照護缺乏基本的人力、資金和服務支持，更需要政策保障。然而，現有長期照護政策試點大多以城市地區為主，農村地區政策缺位，部分失能老年人為減輕家庭照護負擔，出現輕生、甚至自殺的現象。其次，老齡津貼碎片化。總體上看，現有涉及“雙困”老年人基本津貼包括貧困救助、高齡補貼、殘疾人補貼等，涉及多個部門，資金使用效率低下，政策延續性較差。最后，地區差異化。受到經濟發展水平差異化影響，東部、中部和西部地區農村救助標準、政府財政支持力度和養老資源分布等方面的差異惡化了地區間老年人健康不平等局面。基于此，在全面建成小康社會和推動“鄉村振興”背景下，構建農村“雙困”老年人兜底性保障機制，不僅有利于提高農村養老服務保障能力，同時為建立農村相對貧困的救助標準提供參考依據。

第一，政策保障層面，繼續擴大長期照護試點范圍，推動城鄉一體化發展。任何政策制定和實施均要遵循“政策試點—擴大試點—全國實施”的演進邏輯。2020年國家醫保局在2016年的基礎上，繼續增加14個城市加入試點，在促進制度建設方面具有重要作用。但是，現有試點僅僅是城市地區，并未覆蓋農村地區。因此，“鄉村振興”背景下，應該在試點過程中注重探索城鄉一體化的發展步伐，在保障城市失能老年人同時，將農村老年人納入試點群體，尤其是農村“雙困”老年人，滿足這一群體的基本生活照料和日常護理需求，緩解城鄉老年人健康不平等問題，推動城鄉基本養老服務均等化進程。

第二，資金保障層面，堅持政策財政兜底原則，建立和完善養老服務補貼制度。農村“雙困”老年人屬于十九大和十九屆四中全會“兜底性民生建設”的重要保障群體之一。因此，政府應該在農村“雙困”老年人長期照護層面承擔財政兜底的基本原則。從整體上看，部分農村地區已經建立起社會救助式養老服務補貼制度，但覆蓋范圍小、保障水平低，僅僅維持基本生活，無法為長期照護提供經濟支持。因此，在此基礎上，應該建立以需求為導向、以長期照護為重點的失能老年人養老服務補貼制度，對于農村“雙困”老年人，提供基本服務的全額補貼，對于其他失能老年群體則提供一定比例的補貼制度。

第三，模式保障層面，創新長期照護模式，構建家庭非正式照護、社群互助照護、機構正式照護為一體的互補性長期照護體系。與城市不同，農村老年照護具有家庭化、集體化、分散化等特點。尤其是現階段，農村地區在養老資源、人力資源和基礎設施匱乏背景下，創新集體化、互助式照護模式，對于彌補現有養老不足，保障農村“雙困”老年人的基本生活方面具有重要作用。基于此，應該根據地區經濟發展水平，依托村委會或敬老組織，探索宗族鄰里互助型、社會組織互助型、志愿者互助型和“市場+”型照護模式，有利于為“雙困”老年人提供多樣化長期照護模式選擇，從而形成以家庭非正式照護為基礎、互助式照護模式為核心，機構正式照護為補充的互補型長期照護體系。

第四，服務保障層面，建立和完善農村失能老年人配套服務措施。長期照護保險制度建設較為成熟的國家，均制定了相應的配套服務措施。我國處于長期照護試點階段，在探索城鄉一體化發展過程中，應該重點完善相應服務配套制度。首先，建立統一的、科學的長期照護需求評估機制，對于需求等級、照護標準和照護周期等方面給予詳細規定。其次，整合農村養老服務資源。長期照護制度的建立需要制度、服務和醫療資源的多元整合，通過以村集體為主體進行資源整合，能夠提高資源利用效率。最后，提高家庭照護的專業化。在提高家庭照護意識基礎上，支持有條件的農村地區通過將社會化、專業化的生活照料、醫療康復、精神慰藉等服務引入到家庭，提高家庭照護的科學性和全面性。

七、結論

“鄉村振興”背景下，隨著農村勞動力“空心化”、家庭養老功能弱化和失能風險的提高，為農村特困群體，尤其是既失能又貧困的“雙困”老年人提供兜底保障，不僅是十九大報告和十九屆四中全會的基本要求，同時是構建社會主義和諧社會的題中之義。本文在揭示農村“雙困”老年人長期照護現狀的基礎上，利用CHARLS微觀數據和全國老齡辦公布的宏觀數據，基于Markov模型，測算了農村“雙困”老年人口規模和長期照護成本。結果顯示，2019—2051年，農村“雙困”老年人口規模呈顯著的倒“U”型增長趨勢，峰值約為620.8萬人，長期照護成本增長約4.34倍，且東部農村長期照護成本遠大于中西部農村地區，需要各級政府基于不同補貼標準進行綜合考量。最后，基于制度保障、資金保障、模式保障和服務保障四個層面構建了兜底性保障機制，對于保障農村“雙困”老年人的基本生活、完善長期照護保險試點工作和建立相對貧困的救助機制均具有重要的現實意義。