標準造口護理流程聯合集束化護理策略在腸造口病人圍術期的應用效果

廖 倩，劉學英，羅紅梅，謝 雯，周 華

樂山市人民醫院,四川614000

腸造口術是外科最常施行的手術之一，目前，我國每年新增造口病人約2 萬例[1]。韓杉等[2]研究顯示：造口病人及家屬在圍術期和術后近期主要采取負性情緒應對造口手術應激事件，手術帶來的身體、心理和生活方式改變，會對病人造口自我護理能力產生一定影響。Danielsen 等[3]系統評價發現，針對病人心理需求的結構化教育能提高造口術后病人生活質量和降低疾病成本。而集束化護理是將循證醫學引入臨床護理，將一系列已知的、有效的、相互關聯的干預措施組合在一起所形成的護理方案[4]，該方案作為一種促進健康的策略，也是提高護理質量的有力工具[5]。為此，我院采用標準造口護理流程聯合集束化護理策略對2017年1月—2019 年12 月在胃腸外科行結腸造口術的163 例病人進行護理干預，取得了較好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年1 月—2019 年6 月在我院行結腸造口手術的163 例病人作為研究對象。納入標準：①確診患有結直腸腫瘤需行結腸造口手術；②意識清楚；③雙手功能健全；④日常生活能自理。排除標準：①存在智力和意識障礙；②無法自理，完全依賴他人照顧。采用隨機抽樣法將病人分為試驗組81 例、對照組82 例。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用我院自制的標準造口護理流程[6]對行結腸造口手術的病人行造口護理及圍術期護理。標準造口護理流程每步均有明確規定和要求（見表2），將其做成小冊子發放給病人。

表2 標準造口護理流程

1.2.2 試驗組 在對照組基礎上實施集束化護理策略。

1.2.2.1 成立造口集束化護理管理小組 由1 名造口治療師作為組長，1 名胃腸外科醫生作為副組長，4 名造口專科小組成員作為組員。組長及副組長負責定期對組員進行造口專科知識、健康宣教及心理疏導培訓，2 個月對組員進行1 次考核；組員負責對即將行造口手術和造口術后病人進行造口護理指導，并在實施集束化護理干預的同時，對責任護士落實標準化造口護理流程情況進行評估、考核及指正。

1.2.2.2 實施造口集束化管理策略 ①造口術前1～2 d：建立病人病情檔案，內容包括病人一般資料、日常生活飲食習慣、居家期間陪護人員、術前心理問卷得分、手術方式等；給予病人造口認知指導，內容包括造口的概念、造口術的作用和意義；進行造口用品展示；告知病人造口定位方法，即病人取坐位，評估其身體形態[7‐8]，選擇病人可視范圍內，腹直肌上臍旁，避開瘢痕、皺褶、皮膚凹陷、浸潤區、腰帶處及骨骼隆起處[9]。②造口術后住院期間：給予病人造口健康教育并向其發放造口護理流程資料包；根據我院自制造口周圍身體形態評估工具（見表3）指導病人選擇造口用品；給予病人生活指導、心理指導；考核病人標準造口護理流程落實情況；強化造口病人及家屬造口自我護理操作規范。③出院后：出院后2 周、1 個月、3 個月通過電話、微信、門診對病人進行造口相關健康教育、并發癥預防及處理指導、心理問卷調查，必要時協助病人至相關門診（如胃腸外科、傷口造口、心身醫學科等）復診。

表3 造口周圍身體形態自我評估工具表

1.3 評價指標 病人入院時為其建立健康檔案，術后2 周、1 個月、3 個月由專人通過電話、微信、門診隨訪等方式對病人造口及周圍皮膚并發癥、自尊及生活質量等進行調查，相關數據專人管理。①造口及周圍皮膚并發癥發生率：并發癥主要包括造口周圍皮炎、造口出血、造口缺血、造口皮膚黏膜分離等，同一病人同種并發癥不重復計算。②自尊：采用Rosenberg 編制的自尊量表（SES）[10]進行調查，量表用于評定個體關于自我價值和自我接納的總體感受，由10 個條目組成，采用4 級評分，1 分表示非常符合，2 分表示符合，3 分表示不符合，4 分表示很不符合，總分10～40 分，分值越高表示自尊程度越高。③生活質量：采用Prieto 等[11]編制的造口病人生活質量量表（Stoma‐QOL）進行調查。量表原始得分為20～80 分，換算后得分為0～100分，得分越高表示生活質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料以頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人造口及周圍皮膚并發癥發生情況比較（見表4）

表4 兩組病人造口及周圍皮膚并發癥發生情況比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人SES 評分比較（見表5）

表5 兩組病人SES 評分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人SES 評分比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數81 82術后2 周15.23±0.65 11.18±0.53 43.449<0.001術后1 個月27.62±2.06 16.49±1.53 39.135<0.001術后3 個月34.81±2.93 26.44±2.96 18.130<0.001均分25.88±1.12 18.04±1.15 44.098<0.001

2.3 兩組病人Stoma‐QOL 評分比較（見表6）

表6 兩組病人Stoma‐QOL 評分比較（±s） 單位：分

表6 兩組病人Stoma‐QOL 評分比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數81 82術后2 周28.53±7.98 23.66±5.65 4.501<0.001術后1 個月56.45±15.61 31.53±14.71 10.490<0.001術后3 個月73.93±11.81 46.12±15.40 12.926<0.001均分52.90±13.56 33.01±10.29 10.557<0.001

3 討論

3.1 標準造口護理流程聯合集束化護理策略可有效預防結腸造口病人造口相關并發癥發生 集束化護理方案通常包括3～5 項簡單、明確且操作性強的循證實踐措施，研究顯示：同時實施這些措施比單獨執行某項措施更能改善病人結局[12‐13]。腸造口病人通常在病情穩定后即辦理出院，此時病人及家屬心理負擔較重且對造口護理的相關知識無法完全掌握，可能導致出院后因造口護理不當發生造口及周圍皮膚并發癥，嚴重影響病人生活質量。實施簡單易懂的標準造口護理流程聯合集束化護理策略可及時彌補圍術期病人及家屬對造口的理解、認知及造口護理操作技巧不足，減輕病人心理負擔及恐懼感，使其逐步接受造口并主動學習造口護理相關知識，從而減少造口術后相關并發癥發生。表4 結果顯示：術后3 個月內試驗組病人發生造口相關并發癥的總例數為2 例（2.5%），對照組為14 例（17.1%），兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。說明在標準造口護理流程基礎上實施集束化護理策略管理，可明顯降低結腸造口病人術后3 個月內的造口相關并發癥發生率。

3.2 標準造口護理流程聯合集束化護理策略可減輕結腸造口病人消極情緒，改善病人生活質量 病人接受腸造口手術后，由于原有排便方式變成腹部排便且不能隨意控制，可發生自我形象紊亂；同時，造口袋產生異味、睡眠障礙、疼痛以及性生活障礙等也可進一步降低病人與家庭成員親密程度[14]，特別是永久性結腸造口病人出院前心理、社會反應較為復雜，一方面因剛成功接受手術感到放松，另一方面又因排便改道、身體形象改變，出現自尊低下、社交障礙等負性行為反應[15]。有研究顯示，造口病人自尊水平與其應對方式相關，自尊與積極應對方式呈正相關，與消極應對方式呈負相關[16]。因此，醫護人員及時對造口手術病人進行造口健康宣教及心理干預，鼓勵病人保持積極心態，有利于病人積極應對生活的挑戰。在標準造口護理流程下對圍術期病人實施集束化護理干預，可減輕病人消極應對造口的情緒，增強病人造口自我護理和面對生活的信心，提高其生活質量。徐曉光[17]研究顯示：集束化延續性護理在直腸癌術后永久性造口護理中的應用效果確切，可提高病人對造口知識的了解，提高自我護理能力和自尊心，減少并發癥發生。表5 和表6 結果顯示：試驗組病人在結腸造口術后2 周、1 個月、3 個月SES 評分分別為（15.23±0.65）分、（27.62±2.06）分、（34.81±2.93）分，高于對照組[術后2 周SES 評分為（11.18±0.53）分，術 后1 個 月SES 評 分 為（16.49±1.53）分、術后3 個月SES 評分為（26.44±2.96）分]，試驗組病人Stoma‐QOL 評分為（52.90±13.56）分，也高于對照組[(33.01±10.29)分]，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。說明剛經過造口手術的病人由于身體形態改變及對造口不適應，自尊心、自信心和生活質量受到嚴重影響，醫護人員在實施標準造口護理流程基礎上對病人實施集束化護理策略，能進一步提高其自尊心和自信心，且生活質量明顯提高。

4 小結

集束化護理最早由美國衛生保健質量改進研究所于2001 年提出，是將循證文化引入床邊管理為重癥病人普遍存在的某種疾病創造最佳護理的實踐指南[18]。我院在標準造口護理流程的基礎上聯合造口集束化護理策略對病人進行干預，可進一步彌補責任護士因工作繁忙導致在指導造口圍術期病人及家屬落實造口護理操作、健康宣教和心理護理等方面的不足，可有效提高造口病人自尊心、自信心，促進其有效落實造口自我護理，減輕造口及周圍皮膚并發癥發生，使病人生活質量得到進一步提高。