導樂分娩鎮痛儀在剖宮產術后再次妊娠陰道試產中的應用效果觀察

楊 麓，董麗媛

1.山西醫科大學護理學院,山西030001；2.山西醫科大學第一醫院

我國2013 年起實行“單獨二孩”政策，到2016 年1月1 日開放“全面二孩”政策，人口政策改變使我國剖宮產術后再次妊娠人數大大增加[1]。剖宮產術后再次妊娠孕婦重復剖宮產又會進一步增加剖宮產率，不僅耗費醫療衛生資源，還會增加母胎并發癥及后遺癥風險，對產婦和新生兒健康產生嚴重影響[2]。隨著現代醫學發展及產科工作者對剖宮產術后再次妊娠分娩認識的加深，剖宮產術后再次妊娠陰道試產（trial of labor after cesarean delivery，TOLAC）被證實可行，其成功率為60%～80%[3‐4]，而完全性子宮破裂率一般不超過1%[5]。但就調查數據來看，約41.3%的剖宮產術后再次妊娠孕婦會因害怕疼痛選擇再次剖宮產[6]。此外，嚴重的分娩疼痛和因此產生的緊張、焦慮等不良情緒也可能導致產婦子宮收縮乏力、產程延長，增加胎兒宮內窘迫及產后出血風險[7]。對此，《剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）》建議對于計劃TOLAC 的孕婦進行分娩鎮痛，以增加產婦陰道分娩信心，提高自然分娩率[8]。分娩鎮痛主要分為藥物鎮痛與非藥物鎮痛兩大類。藥物鎮痛以硬膜外麻醉為代表，對人力、物力要求較高，許多醫院因條件不足無法開展，在我國應用率不足1%[9]。因此，尋找適合我國國情的非藥物鎮痛方法是廣大產科工作者當前關注的重點。本研究選擇2017 年12 月1 日—2019 年11 月30日在山西醫科大學第一醫院產科行TOLAC 的產婦作為研究對象，觀察導樂分娩鎮痛儀在TOLAC 中的應用效果，以期為臨床提供參考依據。具體報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017 年12 月1 日—2019 年11月30 日在山西醫科大學第一醫院產科行TOLAC 的產婦作為研究對象，納入標準：①至少有1 次子宮下段橫切口剖宮產史，前次剖宮產手術順利，切口無延裂，產婦如期恢復；②單胎足月妊娠，頭位；③2 次分娩間隔≥18 個月；④B 超檢查子宮前壁下段肌層連續；⑤知情并自愿加入本研究。排除標準：①既往有子宮破裂史或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術史；②超聲檢查胎盤附著于子宮瘢痕處；③存在不適宜陰道分娩的合并癥或并發癥；④溝通存在障礙或有精神疾病。最終納入產婦100 例，按是否采用導樂分娩鎮痛儀鎮痛分為鎮痛組和對照組，每組50 例，兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。所有產婦均簽署TOLAC 知情同意書。

表1 兩組產婦一般資料比較（±s）

表1 兩組產婦一般資料比較（±s）

組別鎮痛組對照組統計值P例數50 50年齡（歲）31.06±4.02 30.02±4.14 t=1.274 0.206懷孕時間（d）276.50±8.17 275.46±8.42 t=0.626 0.533專科及以上（例）43 41 χ2=0.298 0.585體質指數（kg/m2）24.95±1.77 24.57±1.24 t=1.255 0.213活躍期宮口擴張情況（cm）3.12±0.33 3.08±0.27 t=0.661 0.510

1.2 研究方法

1.2.1 鎮痛組 當產程進展到活躍期時，使用GT‐4A導樂分娩鎮痛儀。操作方法：連接導樂分娩鎮痛儀電源，打開啟動鍵，進入鎮痛儀系統，輸入產婦信息，用乙醇消毒產婦皮膚后將傳導貼粘貼于其腰部T12～S4、雙上肢橈神經、虎口部位及正中神經手腕部位。根據孕婦疼痛耐受程度設置基本數值后，導樂分娩鎮痛儀可根據孕婦宮縮情況自動調節鎮痛數值。待胎兒娩出時停止使用。給予產婦TOLAC 產程監測和分娩指導，包括分娩期間由高年資助產士全程陪伴、指導產婦，行持續心電監護和胎心電子監護，嚴格觀察產程進展和胎先露下降情況，填寫TOLAC 產程記錄單；傾聽產婦主訴，實行嚴格的出入量管理，警惕子宮下段壓痛、血尿等子宮破裂先兆和胎兒宮內窘迫征象；所有TOLAC 產婦均需備血、留置尿管、建立靜脈通路、做好緊急剖宮產術前準備，保證其遇到緊急情況可實現5 min 內轉運至手術室行緊急剖宮產術；關注產婦心理狀態，鼓勵產婦采取自由體位，指導產婦使用拉瑪澤呼吸法、分娩球等非藥物鎮痛方法。

1.2.2 對照組 給予TOLAC 產程監測和分娩指導。

1.3 評價指標 ①疼痛程度：使用疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)［10］評價，具體做法是將標尺兩端分別標注為0 和10，0 代表沒有疼痛感，10代表最強烈的疼痛感。研究者向產婦解釋具體評分方法后，產婦根據自身感受在標尺上標明疼痛程度，研究者負責記錄。第一產程進入活躍期時（使用導樂分娩鎮痛儀前），分別記錄干預前最后1 次宮縮峰值期及第一產程進入活躍期30 min、60 min、120 min 后最近1 次宮縮峰值期VAS 評分。②分娩方式、中轉剖宮產指證、產婦產程時間、產時產婦不良反應發生情況、母嬰結局及產后泌乳情況：中轉剖宮產指證包括疼痛因素、胎兒窘迫、胎頭下降停滯、活躍期停滯、臍帶脫垂；產婦產程時間包括第一產程活躍期、第二產程和第三產程時間；母嬰結局包括產后出血量、新生兒Apgar 評分，Apgar 總分為0～10 分，≥8 分表示無窒息；產后泌乳情況包括產后泌乳量充足率及泌乳始動時間，其中，泌乳充足的判斷標準為乳房脹痛，擠壓時有乳汁；嬰兒吸奶后能安靜入睡，大便成形，色黃，每日排便2 次或3 次。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗、單因素方差分析；計數資料采用頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦疼痛程度比較（見表2）

表2 兩組產婦VAS 評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組產婦VAS 評分比較（±s） 單位：分

組別鎮痛組對照組t 值P例數50 50第一產程進入活躍期時7.82±1.14 7.80±1.18 0.086 0.931第一產程進入活躍期30 min 后6.04±0.90 7.90±1.17－8.925<0.001第一產程進入活躍期60 min 后2.92±1.21 8.12±1.06－22.843<0.001第一產程進入活躍期120 min 后4.32±1.36 8.74±0.93－19.006<0.001 P<0.001<0.050

2.2 兩組產婦分娩方式及中轉剖宮產指證比較（見 表3）

表3 兩組產婦分娩方式及中轉剖宮產指證比較 單位：例（%）

2.3 兩組產婦產程時間比較（見表4）

表4 兩組產婦產程時間比較（±s）

表4 兩組產婦產程時間比較（±s）

組別鎮痛組對照組t 值P例數50 50第一產程活躍期時間（h）4.69±1.02 5.86±1.56－4.029<0.001第二產程時間（min）42.31±6.98 44.77±8.42－1.415 0.161第三產程時間（min）10.02±3.05 10.50±2.92－0.713 0.484

2.4 兩組產婦產時不良反應比較 對照組完成陰道分娩的產婦無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢不良反應發生，鎮痛組完成陰道分娩的產婦出現1 例皮膚瘙癢，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.5 兩組母嬰結局比較（見表5）

表5 兩組母嬰結局比較（±s）

表5 兩組母嬰結局比較（±s）

組別鎮痛組對照組t 值P例數50 50產后出血（mL）244.42±44.98 296.32±33.31－5.655<0.001新生兒Apgar 評分（分）9.93±0.25 9.82±0.46 1.259 0.214

2.6 兩組產婦泌乳情況比較 對照組完成自然分娩的產婦泌乳始動時間為（40.76±2.04）h，泌乳量充足率為64.7%；鎮痛組完成自然分娩的產婦泌乳始動時間為（41.08±1.61）h，泌乳量充足率為66.7%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

3.1 采用導樂分娩鎮痛儀鎮痛對疼痛的影響 分娩疼痛是由子宮陣發性收縮、子宮肌纖維拉長撕裂、產道受壓等引起,是機體應對分娩的保護性防御反應。適度疼痛可以促進泌乳反應以及早期母嬰關系建立，但持續性的劇烈疼痛除給產婦帶來巨大痛苦外，還會使產婦產生恐懼、焦慮等不良情緒[11]，導致產婦全身應激反應，甚至導致產程停滯、胎兒窘迫等不良后果[12]。1996 年世界婦產科同盟提出愛母生育舉措，打破了分娩必定伴隨疼痛的理念。2018 年世界衛生組織（WHO）在《產時管理改進分娩體驗》的建議中也指出分娩疼痛管理的重要性[13]。本研究中，鎮痛組產婦在第一產程進入活躍期使用導樂分娩鎮痛儀30 min、60 min 及120 min 后VAS 評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），與賀騰等[14]研究結果一致，說明導樂分娩鎮痛儀可以調動人體內源性鎮痛系統及神經遞質發揮鎮痛作用，有效緩解分娩疼痛。同時，鎮痛組產婦在第一產程進入活躍期使用導樂分娩鎮痛儀30 min、60 min 及120 min 后VAS 評分均低于使用導樂分娩鎮痛儀前，與王麗等[15]研究結果基本一致，說明導樂分娩鎮痛儀鎮痛起效快，能夠持續鎮痛。此外，鎮痛組產婦在第一產程進入活躍期使用導樂分娩鎮痛儀120 min 后VAS 評分有輕度上升，此時對照組產婦VAS 評分也高于其他3 個時間節點，可能是隨著產程進展宮縮增強導致。

3.2 采用導樂分娩鎮痛儀鎮痛對分娩結局的影響近年來，隨著圍生醫學的發展及醫療技術水平提高，剖宮產安全性提高，世界各國剖宮產率不斷升高[16]。2019 年國家衛生健康委員會發布的《中國婦幼健康事業發展報告》數據顯示，2018 年全國剖宮產率為36.7%。“全面二孩”政策開放后，我國剖宮產術后再次妊娠人數大大增加，剖宮產率進一步升高。疼痛作為第五大生命體征，是影響TOLAC 成功率的主要非醫學因素[17‐18]。本研究中，通過對鎮痛組產婦提供導樂分娩鎮痛儀鎮痛服務,鎮痛組剖宮產率明顯低于對照組(P<0.05），原因主要為鎮痛組產婦無法忍受劇烈的分娩疼痛，主動要求剖宮產的產婦比例低于對照組，與Aghamohammadi 等[19]研究結果一致，說明應用導樂分娩鎮痛儀能夠有效緩解疼痛，減少非醫學指證剖宮產，提高自然分娩率。本研究中，鎮痛組產婦第一產程活躍期時間明顯短于對照組，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05），與Ma 等[20‐21]研究結果一致，可能是使用導樂分娩鎮痛儀后，產婦分娩疼痛明顯減輕，子宮收縮協調，盆底肌肉放松，宮頸擴張速度加快，促進第一產程進展順利，說明導樂分娩鎮痛儀能有效鎮痛，促進產程進展，提高TOLAC 成功率。

3.3 應用導樂分娩鎮痛儀的安全性 目前，愈來愈多的孕婦重視分娩體驗，希望接受分娩鎮痛服務，對此，許多國家先后開展了分娩鎮痛服務：藥物鎮痛在國外較為普及，美國應用硬膜外阻滯麻醉分娩鎮痛率約60%，歐美部分發達國家將椎管內阻滯麻醉分娩鎮痛列為常規分娩鎮痛手段[22]。國內外研究者普遍認為，椎管內阻滯麻醉有效率為95%，是最有效的分娩鎮痛方法[23]。但麻醉鎮痛安全性尚存爭議，如Agakidis等[24]研究證實，硬膜外鎮痛可能增加產婦發熱和新生兒感染風險；Pascual‐Ramirez 等[25]研究表明，硬膜外麻醉鎮痛會增加產婦發生瘙癢、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈的概率，與李燕等[26]研究結果基本一致；Wilson 等[27]研究發現，大劑量硬膜外麻醉可能導致產后排便失控、腰痛等遠期并發癥。受到經濟、醫療水平、人們觀念等因素影響，我國硬膜外麻醉普及率不足1%，大多醫院分娩鎮痛為非藥物鎮痛。與硬膜外麻醉鎮痛相比，導樂分娩鎮痛儀具有無創、操作簡單、成本低、母嬰不良反應少等優勢。本研究中鎮痛組產婦應用導樂分娩鎮痛儀后，不良反應、新生兒Apgar 評分、產后泌乳情況等指標與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），而產后出血量明顯減少（P<0.001）。TOLAC 最嚴重的并發癥是子宮破裂[28]，我院自開展TOLAC 以來，分娩產婦均由高年資助產士全程陪伴、指導，期間行持續心電監護和胎心電子監護，嚴格觀察產程進展和胎先露下降情況，未發生嚴重的母嬰并發癥，有利于充分保證母嬰安全。

總之，對TOLAC 的產婦應用導樂分娩鎮痛儀進行干預，可以有效緩解分娩疼痛，提高陰道試產成功率，促進產程進展，減少產后出血量，保障母嬰安全，進而促進鎮痛分娩的推廣。