不同靶濃度丙泊酚復合瑞芬太尼與七氟醚復合瑞芬太尼靜吸麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術的觀察

國 松，姜萬維，郭旭東，秦 丹，宋永姣

(1.大連大學附屬中山醫院麻醉科，遼寧 大連 116001 2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第967醫院婦產科，遼寧 大連 116000)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊良性疾病的常用術式，此術式具有治療見效快、術后恢復迅速等優勢，但由于腹腔鏡手術對患者心血管的負荷較大，術中需行麻醉輔助，良好的麻醉效果與較短的術后蘇醒時間是LC獲得良好效果的關鍵，因此選擇合適的麻醉藥物是目前臨床的研究重點[1]。七氟醚是一種常用的吸入式麻醉藥，對患者刺激程度小，同時具有較低的氣血分配系數，在實際應用中具有起效迅速、麻醉效果穩定、蘇醒時間短等效果[2]。但七氟醚用于全麻時患者在蘇醒期更易發生不良反應，采用何種手段能夠有效減少七氟醚全身麻醉患者蘇醒期的不良反應仍有待進一步研究。基于此，本文通過對照試驗觀察比較了不同靶濃度丙泊酚與七氟醚分別復合瑞芬太尼麻醉用于LC術中的效果，旨在為臨床選擇合適的LC麻醉方式提供參考，現將報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年3月至2019年9月本院腹腔鏡切除術的患者，共計100例設為研究對象，所有患者的均經過臨床診斷，符合LC手術指征。按隨機數字表法分組為觀察組以及對照組每組50例。對照組中男32例，女18例，年齡在38～65歲，平均年齡為(50.54±4.43)歲，平均體重指數(Body mass index，BMI)為(20.32±4.65)kg，糖尿病7例，高血壓12例。觀察組中男33例，女17例，年齡在39～66歲，平均年齡為(51.71±4.26)歲，平均BMI為(20.57±4.82)kg，糖尿病6例，高血壓13例。兩組一般資料間差異無統計學意義(P>0.05)，本研究已被醫院倫理委員會批準，且患者及家屬均已簽署知情同意書。納入標準：①全身狀況良好，可擇期手術;②未合并膽總管結石及其他膽道及肝臟疾病；③腹痛癥狀輕微、無急性膽囊炎發作、無腹部手術史；④BMI<35kg/m2。排除標準：①膽囊復雜疾病(如膽囊包塊或膿腫等)，肝硬化，腹膜炎，上腹部手術史；②嚴重肥胖或身材過高者，合并心、肺疾?。虎塾袊乐匮芗膊〔∈?、藥物過敏史；④孕婦或哺乳期婦女；⑤曾接受過鎮靜藥物、抗抑郁藥物治療者。

1.2方 法

1.2.1對照組采用丙泊酚復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，操作步驟如下：①術前準備：禁食在術前8h實施，禁飲提前4h即可；麻醉前30min為患者注射0.5mg劑量的阿托品(河南潤弘制藥股份有限公司，H41020324)與0.1mg的苯巴比妥鈉；患者進入手術室后重點監測其心臟與血管情況。②麻醉誘導：吸氧3min后依照劑量施以麻醉誘導。維庫溴銨(南京新百藥業有限公司，H20067267)：0.1mg/kg、丙泊酚：1～2mg/kg。③氣管插管：該項操作于備藥后5min進行。④麻醉喂食：藥物選用丙泊酚。⑤后續操作：縫合時停藥。對患者進行昂丹司瓊靜脈注射以預防嘔吐，拔管時需保障患者呼吸正常[3]。

1.2.2觀察組采用七氟醚復合瑞芬太尼靜吸麻醉，操作步驟如下：①術前準備：禁食在術前8h實施，禁飲提前4h即可；瑞芬太尼(由宜昌人福藥業有限責任公司，H20030199)為4g·kg-1·min-1，異丙酚(浙江遂昌惠康藥業有限公司，20060413)為2.0mg/kg，5min后再給予氣管插管；患者進入手術室后重點監測其心臟與血管情況。②麻醉誘導：吸氧3min后依照劑量施以麻醉誘導，異丙酚2.0mg/kg、瑞芬太尼4g·kg-1·min-1、羅庫溴銨0.6mg/kg、咪唑安定0.04mg/kg。③氣管插管：該項操作于備藥后5min進行。④通氣控制：麻醉機參數設置見表1。⑤誘導用藥：術中吸入1%～3%七氟醚(上海恒瑞醫藥有限公司，08123031)，同時對芬太尼吸入進行靶控。⑥后續工作：縫合階段停藥，拔管時麻醉前30min給予阿托品的注射，劑量為0.5mg，以及苯巴比妥鈉(由天津金耀氨基酸有限公司，H12020381)的肌注，劑量為0.1g，芬太尼在拔罐時停藥。對患者進行昂丹司瓊(齊魯制藥有限公司，H10970065)靜脈注射以預防嘔吐，記錄患者清醒狀態。其恢復正常呼吸后，將氣管導管拔除[6]。

表1 采用麻醉機通氣控制參數

1.3觀察指標:觀察T0(誘導前)、T1(插管前)、T2(插管后1min)、T3(插管后5min)、T4(氣腹后5min)及T5(氣腹后15min)間兩組患者SpO2、MAP、HR水平變化；記錄兩組自主呼吸恢復時間、言語應答時間、定向力恢復時間、睜眼時間、麻醉滿意度、不良反應發生率。

2 結 果

2.1兩組患者各時點的血流動力學參數比較:重復測量方差分析結果顯示，血流動力學參數組間差異、不同時間點差異及交互作用均具有統計學意義(P<0.05)，由此可知，兩組血流動力學評分具有隨時間變化趨勢，且時間因素作用會因組別不同而有所差異。簡單效應LSD-t成對比較結果顯示，觀察組在T0、T3階段MAP、HR水平與對照組無顯著差異(P>0.05)，在T1、T2階段MAP、HR顯著高于對照組(P<0.05)，T4、T5階段MAP、HR顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組SpO2在T2、T5階段顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時點的血流動力學參數比較

2.2兩組患者的麻醉效果比較:觀察組中患者的自主呼吸恢復時間、睜眼時間、言語應答時間、定向力恢復時間均短于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的麻醉效果比較

2.3兩組患者的不良反應率比較:觀察組中患者的不良反應率與對照組無顯著差異(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者的不良反應率比較n(%)

3 討 論

膽囊結石是一種常見的膽囊良性疾病，其發病人群已呈年輕化趨勢。目前臨床多采用腹腔鏡手術治療該病，其中，LC對患者身體損害較輕、療效快，已被廣泛應用于膽囊良性疾病的治療中[4]。然而LC對患者心血管的負荷較大，需要良好的麻醉進行輔助，因此選擇合適的麻醉手段也至關重要。目前，LC中采用何種麻醉方式尚存爭議。現階段，七氯醚與丙泊酚都是腹腔鏡切除手術的常用麻醉藥物，在高濃度情況下兩種藥物可以抑制患者運動與感覺神經受到的干擾，在低濃度時又能在抑制感覺神經的前提下保障患者其他功能的運作[5]。七氟醚是如今臨床中較為常用的吸入式麻醉藥，對患者刺激程度小，在實際應用中起效迅速、麻醉效果穩定、蘇醒時間短；瑞芬太尼屬于激動劑，研究證實在腹腔鏡手術中，使用瑞芬太尼+七氟醚，具有良好的鎮痛作用[6]。

由于LC中氣腹對患者臟器的刺激性嚴重，不利于手術的進行，故需在手術中要使氣腹在12～15mmHg[7]。在手術結束前的10min作用停止藥物的使用，可使其在較短時間內得到蘇醒，采用全麻誘導可使中樞神經或者自主神經得到抑制，并得到平穩的血流，避免血壓升高[8]。本研究全麻誘導結果顯示，觀察組中患者在T1、T2階段MAP、HR顯著高于對照組，T4、T5階段MAP、HR顯著低于對照組；而在T2、T5階段采用顯著低于對照組(P<0.05)。國內研究[6]也曾表明，LC中采用七氟醚+瑞芬太尼靜吸麻醉，患者的HR、SBP、DBP更穩定。提示，七氟醚與瑞芬太尼更能維持血流動力學穩定?？紤]原因為靜脈麻醉誘導丙泊酚，會對血管產生直接刺激，對血流動力學的影響也更大；而霧化吸入七氟醚后，其可作用于中樞神經系統，使患者快速進入麻醉狀態，臨床科通過調節吸入流速來控制麻醉深度，利于維持平衡，故采用七氟醚與瑞芬太尼復合麻醉有助于患者維持血流動力學的穩定。本研究結果還指出，觀察組自主呼吸恢復時間、睜眼時間、言語應答時間、定向力恢復時間均較對照組有明顯縮短，將兩組患者的麻醉效果綜合評估后發現觀察組患者的麻醉效果綜合來看更佳，這與國內胡永初[9]的研究結果基本相符?？紤]原因為停止吸入七氟醚后，其麻醉作用消失快，藥物殘余影響小，可縮短蘇醒時間，并減少術后躁動。另外本研究中不良反應的發生率則與胡永初[9]的研究結果存在一定的差異，可能與本研究中納入樣本不同及七氟醚采用霧化吸入治療有關。

綜上所述，七氯醚與瑞芬太尼復合使用均可提升患者在臨床中的麻醉效果，對降低患者意識恢復時間、減輕患者痛苦、降低不良反應發生率均具有明顯效果，具有臨床應用的意義。但本研究尚存不足，如研究樣本較小等，需行進一步的大樣本研究檢驗。