血流儲備分數聯合血清ESM-1水平對急性心肌梗死患者PCI術后心血管事件和支架內再狹窄的預測價值

黃 麒，崔 燕，傅英杰

(上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院心內科，上海 200086)

急性心肌梗死是最危重的急性冠狀動脈綜合征，具有起病急、進展快、高致殘、高致死的特點，對人類健康威脅較大[1]。目前，臨床主要應用經皮冠狀動脈內介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)治療，但PCI術后仍會出現心血管事件(Cardiovascular events，CE)和支架內再狹窄(In-stent restenosis，ISR)等不良預后，嚴重影響治療效果[2]。因此，預測PCI術后可能出現的CE和ISR有重要的臨床意義。當前研究顯示，內皮功能紊亂與心血管疾病密切相關，內皮細胞特異性分子-1(Endothelial cell specific molecule 1，ESM-1)是新型的內皮功能紊亂血清標記物，據報道急性心肌梗死患者血清ESM-1水平明顯升高[3]。但關于血流儲備分數(Fractional flow reserve，FFR)聯合血清ESM-1水平預測AMI患者PCI術后不良預后的報道較少，本研究回顧性分析AMI患者PCI術后發生CE和ISR的影響因素，創新性探究FFR聯合血清ESM-1水平對PCI術后發生CE和ISR的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性收集2015年6月至2018年12月收治的AMI患者例182例，男108例，女74例，年齡43～76歲，平均年齡(55.27±12.41)歲。納入標準：患者符合2015年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]中的診斷標準；進行PCI手術；年齡不超過80歲；臨床資料完整。排除標準[5]：既往心肌梗死、嚴重心理衰竭及其他心臟疾病者；既往PCI手術史；近期其他手術或嚴重創傷者；合并惡性腫瘤、內分泌疾病、血液疾病等免疫功能障礙者；伴有嚴重肝、腎功能障礙者；嚴重感染者；嚴重營養不良者；近期服用皮質類、細胞毒性、糖蛋白抑制劑、利尿劑、溶栓劑等藥物。

1.2方 法

1.2.1資料收集：詳細記錄患者性別、年齡、既往疾病史(高血壓、糖尿病等)、生活習慣(吸煙史等)、實驗室檢查指標、冠狀動脈造影情況、支架使用情況等資料。根據患者PCI術后CE發生情況，分為CE組和無心血管事件(Non-CE，NCE)組；根據術后ISR發生情況，分為ISR組和非支架內再狹窄(Non-ISR，NISR)組。

1.2.2FFR的測定：將壓力導絲置于靶病變遠端(≥3cm)測量冠脈內靜息壓力，經肘中靜脈注射腺苷(劑量140μg/kg/min，注射時間2～3min)，當激發最大充血狀態時，讀取病變血管內最大壓力差時的FFR值。若同一支冠狀動脈存在多處病變，當冠狀動脈達最大充血狀態時，可緩慢后撤壓力導絲測得各處病變血管的FFR值。

1.2.3血清ESM-1含量的測定：夜間禁食后，次晨抽取患者外周靜脈血3mL，4℃靜置1h，以3000rpm/min離心10min，收集上層血清；采用酶聯免疫法檢測血清ESM-1的含量，依照ELISA試劑盒說明書進行操作，試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供。

1.2.4隨訪：術后對患者規律隨訪，截止至2019年12月31日，共12個月，1次/月，通過門診和電話形式，了解與記錄患者術后CE的發生情況，包括心絞痛、心肌梗死及死亡，并門診復查冠狀動脈造影。

1.2.5ISR的判斷標準：所有患者術后1年經橈動脈徑路復查冠狀動脈造影，造影結果采用冠脈造影定量分析軟件進行評價，由2名資深心內科醫師完成。ISR定義為原病變處植入支架內狹窄程度≥50%，無狹窄或<50%狹窄為NISR；并詳細記錄支架情況，包括病變長度、支架數目、直徑及長度。

1.3統計學方法:采用SPSS19.0版統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差表示，服從正態分布，且方差齊的數據，多組間采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，采用卡方χ2檢驗；通過二元Logistic回歸分析FFR、ESM-1水平的聯合預測方程，以受試者工作曲線(ROC)評價FFR聯合ESM-1水平對PCI術后發生CE和ISR的預測價值，以曲線下面積(AUC)評估其預測能力，AUC的比較采用Z檢驗；采用Logistic回歸模型分析PCI術后發生CE和ISR的影響因素，檢驗水平為α=0.05。

2 結 果

2.1不同CE發生情況患者臨床資料的比較：通過比較不同CE發生情況患者臨床資料發現，CE組患者高血壓、糖尿病和吸煙史比例、LDL-C、TG及ESM-1水平顯著高于NCE組，HDL-C和FFR值顯著低于NCE(P<0.05)；但兩組年齡、性別比例、TC水平和植入支架情況無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 不同心血管事件發生情況患者臨床資料的比較

2.2不同ISR情況患者臨床資料的比較：通過比較不同ISR情況患者臨床資料發現，ISR組患者糖尿病比例、TC、病變長度、支架長度及ESM-1水平顯著高于NISR組，FFR值顯著低于NISR組(P<0.05)；但兩組年齡、性別、高血壓、吸煙史比例、HDL-C、LDL-C、TG水平、植入支架直徑和數量情況無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 不同支架內再狹窄情況患者臨床資料的比較

2.3ROC分析：如圖1，AMI患者PCI術后1年內再發CE的預測分析顯示(A)，當FFR≤0.69時，AUC為0.690，95%CI為0.583～0.797；當ESM-1≥1.17μg/L時，AUC為0.706，95%CI為0.593～0.819；聯合預測AUC為0.874，95%CI為0.773～0.975，其AUC高于單一指標(P<0.05)。PCI術后1年發生ISR的預測分析顯示(B)，當FFR≤0.56時，AUC為0.628，95%CI為0.486～0.791；當ESM-1≥1.37μg/L時，AUC為0.759，95%CI為0.597～0.922；聯合預測AUC為0.884，95%CI為0.791～0.958，其AUC高于單一指標(P<0.05)。

2.4CE的影響因素分析：將高血壓(無=0，有=1)、糖尿病(無=0，有=1)、吸煙史(無=0，有=1)、HDL-C(正常=0，異常=1)、LDL-C(正常=0，異常=1)、TG(正常=0，異常=1)、FFR(>0.69=0，.≤0.69=1)及ESM-1(<1.17μg/L=0，≥1.17μg/L=1)因素納入Logistic回歸模型發現，合并高血壓和ESM-1(≥1.17μg/L)是AMI患者PCI術后1年內再發CE的獨立風險因素(P<0.05)，見表3。

表3 PCI術后1年內再發CE的影響因素分析

表4 PCI術后1年發生ISR的影響因素分析

圖1 ROC分析，A為AMI患者PCI術后1年內再發CE的預測分析，B為AMI患者PCI術后1年發生ISR的預測分析

2.5ISR的影響因素分析：將糖尿病(無=0，有=1)、TG(正常=0，異常=1)、病變長度(<整體患者中位數24.3mm=0，≥24.3mm=1)、支架長度(<整體患者中位數24.1mm=0，≥中位數24.1mm=1)、FFR(>0.56=0，≤0.56=1)及ESM-1(<1.37μg/L=0，≥1.37μg/L=1)因素納入Logistic回歸模型發現，合并糖尿病、病變長度(≥24.3mm)是AMI患者PCI術后1年發生ISR的獨立影響因素，FFR(>0.56)是獨立保護因素(P<0.05)，見表4。

3 討 論

內皮功能障礙是心血管疾病的發病基礎，內皮功能異常會促使細胞內一系列生理活動發生紊亂，如：脂質和炎性細胞的滲透、脂質蛋白的過氧化、炎癥反應、平滑肌細胞的增殖等，上述生理變化將導致動脈粥樣硬化的形成；而動脈粥樣斑塊的突然破裂將導致AMI，因此內皮功能紊亂是AMI發病的重要因素之一[6,7]。內皮細胞特異性分子-1(ESM-1)是由內皮細胞分泌的一種硫酸皮膚素黏蛋白，具有廣泛的生理活性，可參與細胞增殖、粘附及遷移等過程。當內皮功能異常時，ESM-1將進入外周血液，引起血清ESM-1水平升高，因此，ESM-1可能是內皮功能紊亂新型生物標記物[8,9]。Wei P[10]等研究報道，急性ST段抬高型心肌梗死患者血清ESM-1水平顯著升高。本研究發現PCI術后1年內再發CE和ISR患者血清ESM-1水平顯著高于NCE和NISR者，提示血清ESM-1水平是CE和ISR發生的重要因素。同時，Logistic回歸分析顯示血清ESM-1水平是PCI術后1年內再發CE的獨立風險因素，進一步驗證了血清ESM-1與AMI預后的相關性，這可能是高水平ESM-1患者內皮功能障礙程度更大，體內血管損傷也更為嚴重，其術后出現CE的風險也更高。

血流儲備分數(FFR)定義為狹窄病變的冠狀動脈所供心肌區域獲得的最大血流量與正常情況下所能獲得最大血流量之比，是評價心肌缺血的金標準，臨床多以FFR<0.75作為進行PCI術干預的界點，可以客觀評價冠狀動脈狹窄程度[11]。微血管(直徑<0.5mm)是造成冠狀動脈血流受阻的主要原因，當冠狀動脈出現病變性狹窄時，管內血流通過受阻，引起血流量下降，最終導致心肌缺血缺氧誘發心血管事件。王麗[12]等研究顯示，FFR可以客觀評價冠脈血管病變嚴重程度、心肌缺血程度和PCI治療的療效，可以減少不必要的支架植入，其在冠狀動脈病變中有重要的應用價值。本研究也發現，PCI術后1年內再發CE和ISR的患者FFR值顯著低于NCE和NISR者，提示FFR可能具備篩選具有CE和ISR風險患者的能力。同時，FFR是PCI術后1年內再發ISR的獨立保護因素，究其原因在于FFR受血壓、心率影響較小，FFR不僅可以客觀評估冠狀動脈狹窄情況，且對患者術后冠狀動脈狹窄情況也有一定的預測作用。

通過建立ROC曲線，結果顯示FFR和血清ESM-1水平對AMI患者PCI術后CE和ISR的發生均有一定的預測價值，且聯合檢測預測價值更高，表明FFR聯合血清ESM-1水平可有效篩選出高風險CE和ISR的患者。血清ESM-1的檢測方法簡單，便于動態監測，而FFR的優勢在于：①對患者注射腺苷，可使冠狀動脈到達最大充血狀態，減輕支架植入后對血管內壓力判斷的影響；②冠狀動脈粥樣硬化病變多呈彌漫性，造影可能會漏查一些狹窄，FFR的檢測中可準確顯示病變處。因此，臨床治療中應重視患者FFR和血清ESM-1水平的變化，及時進行干預，提高AMI患者PCI的療效，避免不良預后的發生。

本研究首次探討了FFR聯合血清ESM-1水平對AMI患者PCI術后CE和ISR的預測價值，但本研究僅從單一中心納入研究病例，可能存在一定偏倚性，還需要多中心擴大樣本量深入研究。另外，內皮細胞功能靶點治療在心血管疾病治療中有巨大的前景，后續可能探究ESM-1類似物或抑制物對于心血管疾病的作用。