精準應用PDCA管理工具降低腹部急診外科住院患者主要醫院感染發生率

唐冠杰，池水晶，孫志德

(承德醫學院附屬醫院，河北 承德 067000)

腹部急診外科是醫院收治急癥外科病人的科室，收治的患者病情較急，若不及時進行處理，極可能危機生命，這往往也是導致術前手術準備不充分的原因，因此極有可能加大感染的風險，通過目標監測發現主要的感染類型，并根據感染類型的主要臨床特征分析出主要感染危險因素，制定腹部急診外科感染防控措施，有針對性的應用到PDCA管理工具中，旨在有效預防醫院感染。戴明環(PDCA循環)是一種常用的管理方法，分別是計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)以及處理(Action)，具有連續性、完整性等特點，并被廣泛運用在臨床[1]。為了解某三甲醫院腹部急診外科主要醫院感染情況，通過實施醫院感染相關內容目標監測包括：醫院感染發生率、手術部位感染發生率等。以了解腹部急診外科醫院感染的發病率及危險因素，并探討其預防措施，以期降低醫院感染率，并將任務分解后預計2019年內完成。通過觀察2019年的感染率變化以期證實PDCA效果的有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料:通過收集干預前：腹部急診外科2016年的278例住院患者及干預后：2019年收治的525例住院患者為一般研究資料。納入標準：臨床資料完整，入住腹部急癥外科時間>48h；已簽署知情同意書。排除標準：重要臟器功能不全，入住腹部急診外科前發生感染。

1.2方法:通過對2016年收集的臨床資料進行PDCA循環:①計劃(Plan)成立管理小組，加強對本科室在監測過程中發現的主要感染類型及危險因素進行有效控制，組織學習相關的規范，制定計劃，并定期組織檢查分析及培訓，發現的主要問題進行下一個PDCA循環中;②執行(Do)做好術前準備適當預防應用抗生素，尤其是手術時間≥3h的手術術中合理追加抗生素嚴格遵守術中無菌操作原則;③尤其加強對NNIS評分≥3分的患者術前管理;④檢查(Check)察患者主要感染類型感染率的變化;⑤處理(Action):對存在的問題進行分析總結有效實施PDCA循環。

1.3觀察指標:通過目標監測發現2016年科室的主要感染類型，并對主要感染類型的臨床資料進行單因素與多因素分析探究其感染相關危險因素，從而有效實施PDCA方法，并通過觀察2019年的目標值，從而證明PDCA方法的有效性。

1.4統計學方法:所有數據錄入Excel表格，應用SPSS19.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數和百分率表示，采用χ2檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05時，差異有統計學意義。

2 結 果

2.1干預前2016年醫院感染發生率:干預前通過調查研究的278例住院患者中22例出現醫院內感染,感染率為7.91%,感染患者原發病多為闌尾炎、膽囊炎,其中手術部位感染發生率最高，高達3.6%，見表1。

表1 2016年醫院感染部位分布

2.2干預前腹部急診外科手術部位感染因素分析：單因素分析結果顯示：①年齡≥60歲SSI發生率高于年齡<60歲。但結果無統計學差異。χ2=3.735，P>0.05．②NNIS評分≥3的SSI發生率高于NNIS評分<3。差異有統計學差異。χ2=12.687，P<0.05。③術前不合理應用抗菌藥物，SSI發生率高于術前合理應用抗菌藥物的SSI發生率。差異有統計學差異。χ2=9.092，P<0.05。④手術時間≥3h的SSI發生率高于手術時間<3h。差異有統計學差異。χ2=9.087，P<0.05。綜上數據顯示，手術部位感染的高危因素包括：NNIS評分≥3，.術前不合理應用抗菌藥物，手術時間≥3h。詳見表2。多因素分析結果顯示，術前合理應用抗生素，NNIS評分<3分的腹部急診外科手術患者SSI率較低。詳見表3。

表2 干預前2016年腹部急診外科手術部位感染(SSI)影響因素單因素分析

表3 干預前腹部急診外科手術部位感染(SSI)影響因素多因素logistic回歸分析結果

表4 干預后2019年醫院感染發生率

2.3干預后2019年醫院感染發生率:通過收集并目標監測實施PDCA管理措施后的2019年525例患者的醫院感染發生情況，發現血流感染為醫院感染的主要類型，感染率為3.24%(17/525)。詳見表4。

2.4干預前后手術部位感染發生率及醫院感染發生率比較:通過PDCA管理，SSI呈現明顯下降，結果有統計學差異(P<0.05)。詳見表5。

表5 干預措施實施前后主要感染率變化對比(%)

3 討 論

醫院感染已成為威脅患者健康安全和醫療措施安全的重要因素[2]。因此，對醫院感染發生率較高的科室進行醫院感染目標監測，重視醫院感染危險因素，提高防控意識尤為重要。實施PDCA管理前腹部急診外科醫院感染目標監測結果顯示：醫院感染率較高為7.91%,其中手術部位感染患者比例最高占比為45.45%，感染率為3.6%，因此通過針對感染發生率最高的SSI實施PDCA管理，使得總感染率及SSI均有所下降。因此在降低醫院內感染方面，PDCA值得全院乃至全國借鑒及推廣。

腹部急診外科急診手術較多，SSI比例較大，可能與患者年齡較大，ASA評分較高，術前未合理應用抗生素、手術時間較長、術前手術準備不充分等因素有關[3，4]。這些因素均會導致醫院感染幾率的增加。為了及時搶救患者，手術準備時間倉促，術前及術中對患者傷口的清理和消毒工作可能不到位，因此手術部位感染發生率通常比較高，SSI不僅增加了患者的痛苦和經濟負擔而且增加了患者的并發癥的發生率和病死率，因此需采取有效的措施降低SSI的發生率。根據相關文獻及以上研究結果，提出以下防控建議：①重視手術部位清潔消毒，必要時需適當擴大消毒范圍。②急診手術需充分做好術前準備。③采取適宜保溫等措施。④嚴格遵守無菌操作技術，保持引流管通暢[5]。⑤根據病情盡早拔除引流管。⑥規范、合理應用抗生素。⑦手術部位感染時，采取適宜的微生物標本及時送檢，根據檢出報告及患者情況綜合進行針對性治療。值得借鑒及學習的是本次研究通過單因素及多因素分析發現本院腹部急診外科SSI發生的主要危險因素是：NNIS評分≥3，術前合理未合理應用抗生素。因此需要在落實基本防控建議的基礎上，應更深刻地加強對本科室具體危險因素的重視。

美國國家院內感染監測系統(NNIS)的資料顯示[6]，醫院獲得性肺炎(HAP)為最常見的院內感染，占院內感染總數的21%。呼吸道感染的患者可能與術后抵抗力下降，術中體溫較低，環境清潔消毒不到位等醫院易感因素有關。不恰當的經驗性應用抗菌藥物治療方案，可能是術后肺炎發生、發展的重要因素[7]。因此需提高患者自身免疫力，重視基礎疾病的治療，應用敏感抗菌藥物，針對性治療呼吸系統感染。本次研究雖未對HAP進行系統管理，但是隨著SSI感染率的降低，HAP也有所下降。

在泌尿道發生院內感染方面：均為導尿管相關尿路感染，患者導尿管留置時間>10d,血流感染患者均存在中心靜脈置管。說明置管及留置導管時間較長是導致院內感染的一個重要危險因素。因此需根據英國預防醫院感染循證指南-預防留置導尿管相關感染的指南(Ⅲ)對醫務人員進行培訓，并且使其能勝任正確使用、選擇、插入、維護和拔出短期留置導尿管這項工作[8]。總結如下：①嚴格把握留置導尿管的指征，及置管的必要性。②合理選擇管道類型及置管方法。③置管時嚴格遵守無菌操作原則。④正確進行導管護理。⑤對患者及家屬進行培訓教育。6.應用合理的系統干預來降低感染的風險。監測過程中我們發現導管相關血流感染率有所升高，這將是我們PDCA下一步工作的重點。

腹部急診外科醫院感染的危險因素較多。因此腹部急診外科醫護人員在進行臨床工作時,需重視治療及加強基礎護理工作，認真分析醫院感染出現的因素,合理制定防控措施以降低醫院感染發生率。診療過程中盡量減少侵入性操作,避免對患者插管部位造成直接損傷。若出現導致患者發生醫院感染的高危因素時，需及時干預可控的醫院獲得性感染因素，并且密切注意患者病情變化,并且給予患者及時的治療和處理。